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水和电解质平衡失调

1 拼音

shuǐ hé diàn jiě zhì píng héng shī tiáo

2 英文参考

fluid and electrolyte disequilibrium

水和电解质平衡失调

3 水过多

烧伤脱水休克所致口渴造成饮水过多,不适当大量输用等渗葡萄糖水,由于精氨酸血管加压素增多和肾功衰竭可使过多水在体内潴留或不得排出,形成水过多。临床表现为脑水肿肺水肿。这种情况在小儿烧伤更为多见。

烧伤后,特别是延迟复苏和复苏不力,大量电解质溶液输入,在休克和肾功能衰竭下不得排出,且在应激中易于发生潴留,蓄积于第三间隙,形成广泛而严重的水肿。等到进入回收阶段,第三间隙内的体液返回血管内,因得不到排出,造成循环血容量超负荷,以致发生心力衰竭,进而出现脑水肿和肺水肿。以上两种情况,均为烧伤早期补液不当引起的并发症。

严重烧伤病程中,遇进水多、尿多、血清钠低,而无明显症状,且所施针对低钠血症的治疗不能奏效者,应考虑为抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH),但需经AVP检测证实。临床无特殊治疗,待烧伤治疗趋向稳定时,此症会自行解除。

4 脱水

烧伤失液为血浆组织液丢失的总和,即由失血和脱水所致血容量不足构成早期休克的病理生理基础。由此产生体液公式指导复苏补液。公式只对伤后早期及时补液有指导意义。

平衡盐溶液为首选补充的电解质溶液,适应等渗性脱水需要。对因补水过多而形成的体液低渗状态,在纠正容量不足时,宜用高渗平衡盐溶液。也有用高渗平衡盐溶液行早期补液防治休克者,但应注意防止体液过度高渗的危险。

电解质溶液可以达到复苏的要求,然而,等渗平衡盐溶液在体内按细胞外液分布规律,留在血管床内的仅占四分之一。其余留在组织间,可加重水肿。高渗平衡盐溶液具有用液量少,尿量多,水肿轻的特点。

严重特大面积烧伤,单纯用电解质溶液多不能达到复苏休克的目的,需同时补给血浆或血浆代用品胶体液还是重要的。早期单用电解质溶液并非排除胶体液,而是避免胶体液输入后渗出至组织间。目前已改为在毛细血管透性恢复后再输用,以便它能留在血管内,维持胶体渗透压

掌握补液需靠临床指标,用以调整补液质量与速度。烦躁和躁动若非疼痛表现,而是休克、吸入性损伤和脑水肿的缺氧表现,不得用镇痛镇静剂。明确为休克者,应加强补液力度。尿量是常用指导补液的指标,应放留置导尿管,以利观察每小时尿量变化。导尿管深度应适宜,以利尿流通畅。成人尿量以50ml/h左右为度。有因深度烧伤造成游离血红蛋白肌红蛋白尿者,若无禁忌,应放宽补液量,允许单位时间尿流量适当增多。有脑水肿和肺水肿者,应从严掌握补液量,单位时间尿量应适当限制,但不得少于20ml/h。生命体征应作为重要临床指标,然而肢体远侧有深度烧伤者,不得在近侧测血压。宜用无创监护,便于观察。有创监护,限用于复苏难度较大的病人,如心肺功能较差者。

5 代谢紊乱

烧伤后,组织破坏、蛋白分解糖原消耗、应激、尿量自回收期后增多,均可造成钾丢失增多,补钾的重要性尽人皆知。但常补给不足,很容易长期处于低钾血症。若针对高糖血症应用胰岛素治疗,务必充分补钾。凡肾功能保持排尿>30ml/h,静脉液体每500ml中含氯化钾1.5g,常速滴注,通常不致有危险。补钾同时常仍在失钾,说明补钾应作为长期治疗。积极大量补钾时应注意肾功,并应有心电监护。低钾血症常伴有碱中毒,应予相应治疗。

严重烧伤后,脱水、休克和肾功衰竭可致少尿或无尿,影响钾的排出。若继续补钾,给含钾药物,易致高钾血症。且常同时伴酸中毒。因此,应密切观察病情,及早采取防治措施。应视肾功变化,尽早停止补钾,并禁用含钾药物。治疗应注意用胰岛素,给钙剂和碱性药物。透析在烧伤会带来一定问题和不良后果,应慎重处置。

6 钠代谢紊乱

烧伤后,在体液丢失中失钠,用等渗电解质溶液复苏常难以维持血清钠在正常范围,此乃因烧伤后钠泵失灵,使细胞外液钠的水平难以维持,血清钠降低,若同时补液不当,给予过多等渗葡萄糖水或给饮水过多,则更易导致低钠血症。临床应在尽可能排除SIADH情况下,予以详细观察,掌握血清钠、尿钠和血浆与尿液的渗透压。治疗中均应补钠,若平衡盐液不足以纠正血清钠过低,则给3%-5%盐水,此时,除把握成人每日不得超过20g之外,应注意防止血清氯过高趋向。

严重烧伤失水较多。不仅渗液多,且创面和呼吸道的不显性失水量相当可观。当采用暴露疗法,特别在应用热吹风疗法、红外线灯、气流悬浮床或除湿机时,不显性失水量更加增多,持续发热气管切开也使水分更多丢失。加上应激性假性糖尿病的高糖血症产生的溶质性利尿、高热营养等,更易使体内水分不足。临床造成因水的不足而致的浓缩性高钠血症。补钠过多不是主要和常见的原因。治疗上应着重补给水,并相应限制给钠。并就各种致病原因采取相应有利治疗措施。

值得注意的是有时高钠血症并非孤立,而是作为非酮性高糖性高渗昏迷的一部分存在。临床有严重的高糖血症,糖尿失水,血清钠增高,血清钾降低。治疗中应逐一给予处理。解决高糖血症,才能控制糖利尿,进而解决高钠血症。常因胰岛素耐受,胰岛素用量要增大,同时必须补钾,否则可造成致死性低钾血症。治疗中不得忽视潜在病因,如革兰阴性杆菌败血症。应主动寻找感染灶,送检有关标本,并调整抗生素的使用,针对革兰阴性细菌感染进行防治。必要时,应重视感染病灶的外科手术治疗。

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