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四肢及脊柱手术的麻醉

1 拼音

sì zhī jí jǐ zhù shǒu shù de má zuì

四肢及脊柱手术的麻醉

2 病理生理特点

2.1 病人的特点

1、可见于任何年龄。先天性疾患多见于小儿;骨关节病骨折多见于老年人

2、患运动器官疾病者,术前常有卧床病史,因卧床引起的合并症较多,如肺部感染、深血栓形成血液流变学改变等。

3、疾病对器官功能的影响:如脊柱侧凸畸形可致胸廓发育障碍,导致限制性肺功能障碍。

4、术前药物治疗的影响:

(1)长期应用肾上腺皮质激素可导致肾上腺皮质功能减退。

(2)抗凝治疗可引起凝血机制障碍。

(3)有些抗生素可与肌松药发生协同作用

2.2 手术的特点

1、手术体位较复杂:颈椎和肩部手术多取头高位;髋关节手术多取侧卧位脊柱手术多取俯卧位。应特别注意

(1)确保呼吸道通畅,防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查导管位置。

(2)当手术部位高于右心房时,都有发生空气栓塞的危险。远端缺血或血栓形成;外周神经过伸或受压而引起术后神经麻痹;眼部软组织受压引起的视网膜损伤

2、手术失血较多,尤其是骨面渗血或椎管内出血很难控制,应有充分估计和准备。

3、止血带的应用:

(1)止血带对生理的影响;

细胞缺氧和细胞内酸中毒

血管内皮细胞损伤而导致漏出性水肿

③松开时可出现一过性代谢性酸中毒,外周血管阻力降低及血容量相对不足,有可能发生循环功能失代偿。

(2)上肢止血带应放在中、上1/3处,下肢应昼靠近腹股沟部。

(3)充气压力:上肢以高于动脉收缩压6.67kpa(50mmhg)为宜,下肢高13.3kpa(100mmhg)为宜。

(4)充气持续时间:上肢一次不超过1小时,下肢不超过1.5小时。必要时可松开10-15分钟后再充气,以免发生神经并发症或肌球蛋白血症。

4、术中脊髓功能的监测

(1)诱发电位:将一电极放置在腓总或胫后神经干的周围,另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果波形幅度降低七周期延长,表示脊髓有损害。

(2)唤醒试验:在手术期间通过减浅麻醉,让病人在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手握拳,再动双足。如活动良好,表示无脊髓损伤

3 麻醉处理原则

3.1 麻醉方法的选择

1、上肢手术:

(1)多数能在臂丛神经阻滞下完成。肘部以下手术选用腋入法,上臂或肩部手术选用锁骨上法或肌间沟法。

(2)对于手术时间较长、或双上肢同时手术、或上肢显微外科手术,可选用连续硬外阻滞。在c7-t1或t1-2间隙穿刺置管,操作要稳,用药浓度宜低、量宜小,避免发生严重的呼吸或循环的抑制

2、下肢及腰椎手术:

(1)腰麻:具有起效快、镇痛完善、肌松良好的优点但麻醉维持时间有限。

(2)连续硬膜外阻滞:与全麻相比,具有减少失血量、降低深血栓和肺栓塞的发生率的优点。

3、对于手术时间长,手术复杂及创伤大,或破坏性手术,宜在全麻下施行。颈胸椎手术,术中呼吸管理困难或呼吸道异常者,应选用全麻。气管插管困难者,可采取清醒插管法,或借助纤维光导喉镜引导插管。

3.2 麻醉管理

除一般管理原则外,应特别注意严重并发症的发生。

1、脂肪栓塞

(1)在长骨骨折和严重创伤者中发病率为1%-5%。

(2)脂肪骨髓释放,使血液中游离脂肪酸增加,并累及肺和脑血管。

(3)临床表现为急性呼吸和中枢神经功能的障碍;突然呼吸困难,肺间质水肿及低氧血症;意识障碍昏迷

(4)治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳定

2、肺栓塞:

(1)主要原因为下肢深血栓脱落。

(2)临床表现:剧烈胸痛咳嗽,有的咯血;;血压突然降低、心率减慢,甚至心跳骤停;呼吸窘迫、低氧血症,早期paco2可升高和etco2短暂降低。

(3)治疗:呼吸综合治疗以纠正低氧血症;改善心功能,增加心输出量

3、骨粘合剂反应

(1)当骨粘合剂充填并将假体置入后1-10分钟,约有5%的病人发生血压明显降低,甚至心跳骤停。

(2)病因

①与液态或气态单体吸收有关。单体有扩张血管和直接心肌抑帛作用

②假体置入时,可因压力使气体、脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。

(3)治疗:吸氧,补充血容量,必要时用血管活性药物。

4 常见手术的麻醉处理

4.1 股骨颈骨折内固定术的麻醉

1、特点:

(1)多发生于老年人,60岁以上者约占80%;

(2)因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足,是导致术前低血容量的主要原因;

(3)对创伤的应激反应可引起血液流变学的改变,血液多呈高凝状态。

2、注意事项:

(1)多主张在连续硬膜外阻滞下手术,镇痛好,失血量少,并减少术后深血栓的发生率。全麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多。

(2)对术前的体液不足及术中失血量的估计较困难,麻醉期间易发生低血压,应及时补充容量。必要时监测cvp、hct及尿量

(3)术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓塞的重要原因,术中应行适当血液稀释,避免过多输入全血

4.2 全髋关节置换术的麻醉

1、特点:

(1)手术创伤大,失血量多。

(2)多为老年人,且常合并周身疾病。

(3)长期服用呈其它药物者,有可能发生肾上腺皮质功能低下或其它药物相互作用

(4)合并类风湿性关节炎强直性脊柱炎者,可增加麻醉穿刺或气管内插管的困难。

(5)术中骨粘合剂的应用,可能引起低血压。

2、注意事项:

(1)多主张在椎管内麻醉下手术。可减少术中失血量、术后深炎及低氧血症的发生率。

(2)对失血和麻醉的能力差,容易发生低血压,因此应注意补充血容量。

(3)对椎管内麻醉禁忌或肺功能障碍者,应选用全麻。全麻有利于呼吸功能的维持,必要时术后可行机械通气

(4)加强循环功能监测:应常规监测ecg、spo2、血压和尿量;必要时应监测直接动脉压、cvp和动脉血气分析

4.3 脊柱侧凸畸形矫正术的麻醉

1、特点:

(1)可发生于任何年龄,但小儿多见。

(2)引起胸廓变形,可损害心肺功能。

(3)可能合并有其它先天性疾患。

(4)术中要求监测脊髓功能。

2、注意事项:

(1)术前正确评价心肺功能,应检查胸部x片、肺功能及动脉血气分析。病程长、有慢性缺氧者,可继发肺心病肺动脉高压症

(2)术前有呼吸道炎症者应积极治疗,并加强呼吸功能训练。

(3)在俯卧位手术时,应特别注意体位对心肺功能的影响,确保呼吸道通畅。

(4)术中进行唤醒试验者,麻醉不宜太深,多用n2o-o2复合麻醉性镇痛药和短效肌松药维持麻醉。以四联刺激监测肌松时,以出现2-3个波形为宜。不宜用任何拮抗或催醒药。

(5)术中失血量较大,术中应监测直接动脉压、cvp和尿量。

4.4 椎管狭窄椎板切除减压术的麻醉

1、特点:

(1)手术时常取俯卧位,而手术部位高于其它部位,因而对呼吸和循环的影响较大,且有发生空气栓塞的危险。

(2)颈椎病变使头部活动受限,气管内插管较困难;腰椎病变也可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。

(3)手术创伤大,失血较多。

(4)合并不同程度截瘫者,有长期卧床史,可影响心肺功能。

2、注意事项:

(1)腰椎手术常可在轻比重腰麻下施行,具有作用快、效果好、对生理影响小的优点。作用时间不够时可由术者在直视下注药,追加药量为首次量的1/3-1/2。但对于年老体衰或体胖者,难以耐受俯卧位对生理的影响,宜选用全麻。

(2)颈椎手术一般在全麻下施行。头部活动受限者可行清醒插管,以免加重脊髓或脊神经的损伤。术中要求麻醉平稳,维持头部稳定,避免病人移动。

(3)俯卧位时应确保呼吸道通畅,防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。

(4)在头高位时,血压不宜维持过低,以免发生脑供血不足。防治空气栓塞(见神经外科手术的麻醉)。

4.5 四肢显微外科手术的麻醉

1、特点:

(1)手术时间长,操作精细,要求麻醉平稳、镇痛完善。

(2)断肢再植者多为创伤病人,有的合并多处创伤,因而应注意对全身的检查和处理。

(3)术中常用抗凝药。

2、注意事项:

(1)大多数可在阻滞麻醉下手术,尤其是连续硬膜外阻滞,还可用于术后镇痛和防止吻合血管痉挛。对于手术范围广泛、复合伤及不能合作者,宜选用全麻。

(2)避免发生低血压,可行适当血液稀释以降低血液粘稠度,有利于修复组织的血运

(3)为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药和防止发生低温。

(4)注意创伤病人的监测和处理。

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