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疼痛丘脑板内核群毁损术

1 拼音

téng tòng qiū nǎo bǎn nèi hé qún huǐ sǔn shù

2 英文参考

stereotactic intralaminar thalamotomy for pain

3 手术名称

疼痛丘脑板内核群毁损术

4 分类

神经外科/立体定向手术/疼痛的定向手术

5 ICD编码

92.3910

6 概述

由Spiegel和Wycis(1948、1953)所创用,近20多年有较大发展。一般认为,疼痛的传导系统有二:一是在种系发生比较新的外侧部分,组成脊髓丘脑侧束上行,经丘脑感觉核(腹后外侧核)抵达顶叶皮质,称为特异性脊髓丘脑投射系统;二是在该束内侧有一束不甚密集的上行纤维,其特点是纤维较短,突触较多,经脑干网状结构抵达于丘脑板内核群中的中央中-束旁(CM-PF)簇、旁中央核和中央外侧核等(图4.10.4.1-0-1)。此一多突触传导通路在生物进化中形成较早,称为非特异性投射系统。通过这一系统,使痛觉与其他神经功能发生联系。而破坏这一系统则不引起附加神经症状,且止痛效果较恒定。立体定向术治疗疼痛就是在这一基础上发展起来的。目前,常选用的手术靶点为板内核群(中央中核CM、束旁核PF、中央旁核PC、中央外侧核CL)和界核,尚可选择内髓板、下丘脑后下部、丘脑枕核及丘脑到顶叶皮质投射纤维(放射冠)作手术靶点。疼痛与情绪不可分割,故用精神外科手术,特别是在边缘系统内选择适当结构作破坏灶,以取得止痛作用。顽固性疼痛的病人,经立体定向术破坏有关靶点后,多能取得一定止痛效果。由于痛觉的传导途径及其生理作用颇为复杂,也可能产生许多不理想的结果。近年来用经皮电刺激和埋藏电极刺激止痛取得较好的效果,这种方法的优越性较大,良性疼痛均可用,对恶性肿瘤疼痛也有一部分可用此法治疗。立体定向丘脑核毁损术治疗疼痛的适应证范围已缩小。

7 适应症

疼痛丘脑板内核群毁损术适用于:

1.恶性肿瘤晚期所致的顽痛,生命预测尚好者。

2.其他非恶性的顽固性疼痛,经药物、电刺激或周围神经手术等治疗疼痛仍不能耐受者。

3.面部顽固性疼痛。

8 禁忌症

周身情况很差或有其他严重疾病,不能耐受手术者。

9 术前准备

1.术前应做全身体检、各种化验和必要的辅助检查,根据病情选择最佳治疗方法。

2.术前进行全面的心理学检查和评估

3.术前应积极进行综合治疗,以改善病人周身情况并观察病人对治疗的反应

4.术前应逐步减少止痛药量,以消除病人对药物的依赖。

5.术前可用适量巴比妥类药莨菪碱阿托品

10 麻醉和体位

一般用局部麻醉仰卧位,亦可采取坐位

11 手术步骤

1.安装定向仪  定向仪有多种,安装时要严格按各种类型定向仪要求,力求标准。例如彬田定向仪,必须调整病人头位,使框架两侧之耳塞对准外耳道,头颅中线对准框架前后之中心孔(即仪器中线)。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合,框架的Y轴与G-I线平行,前后方向上头颅位于框架中心,避免框架后仰,前倾或旋转,尽可能消除定位误差

在冠状缝之前,手术侧中线旁2.5cm做3~4cm长的纵切口。在切口中央做颅骨钻孔,“十”字形切开硬脑膜然后在皮质表面电凝一点,以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。

2.靶点选在AC-PC线中点后方7.5~10mm,下方0~3mm,离中线7mm。电刺激(双极、方脉冲,1、3、6Hz或60~100Hz,脉宽1ms,5~20V)Pf-CM能引起对侧半身灼痛感,也可引起双侧灼痛,可作为术中核对靶点位置的依据(图4.10.4.1-1)。

3.毁损灶制作可用射频电热或冷冻法。从趋势来看,制作大的毁损灶,特别是扩大到背侧的背内侧核及后方的枕核,止痛效果较好。

12 术中注意要点

1.病人的头部固定在仪器框架内,这是本手术的第一个关键步骤,应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC-PC线平行;头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。

2.靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片,使造影反应小,第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰,是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀,如显影不佳,应重复注药及摄片。

3.在确定靶点位置时,应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。在定位时最好配合电生理学方法(如电刺激试验)或其他核对电极位置的方法进行监护,以弥补解剖定位的不足。

4.在制作毁损灶过程中,密切注意和观察病人的反应和临床效果,对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物,以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症,说明定位有偏差,应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人,也应终止手术。

13 术后处理

1.测量脉搏、呼吸、血压体温每2小时1次,并注意神志、瞳孔及一般情况,直至情况稳定为止。

2.侧卧位或平卧位,病人无呕吐反应者可取头高位。

3.当日即可进食,有呕吐反应者应暂禁食。

4.术后可发生高热,及时采取降温措施和应用激素治疗。

5.运动障碍较重的病人每2小时协助翻身1次。

6.老年病人有前列腺肥大者,术后常有小便困难,需要时给留置导尿或做膀胱造口术。

7.注意口腔卫生,鼓励咳嗽,预防肺部并发症。

8.应用抗生素防止感染

9.术后可用甘露醇和(或)速尿脱脱水,以减轻脑水肿

14 并发症

可发生偏瘫、脑内出血精神改变等并发症。

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