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痛经

目录

1 拼音

tòng jīng

2 英文参考

dysmenorrhoea[中医药学名词审定委员会.中医药基本名词(2004)]

dysmenorrhea[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

dysmenorrhea[21世纪双语科技词典]

dysmenorrhoea[21世纪双语科技词典]

menorrhalgia[21世纪双语科技词典]

3 中医·痛经

痛经(dysmenorrhoea[1]、dysmenorrhea[2])为病名[3][4]。是以经期、经行前后,出现周期腹痛,痛引腰骶,甚至剧痛晕厥为常见症的月经病[3][2][1]。由情志所伤,六淫为害,导致冲任受阻;或因素体不足,胞宫失于濡养所致[5]。以青年未婚妇女较为多见[5]。痛经又称经行腹痛[4]经前腹痛[3]月水来腹痛[3]经后腹痛[3]

现代医学将痛经分为原发性继发性两种[5]。前者见于生殖器官无明显异常者;后者见于子宫过度前倾或后倾、子宫颈管狭窄、子宫内膜增厚、慢性盆腔炎子宫内膜异位症,也见于肿瘤卵巢囊肿等压迫生殖器官病变中[5]。两类痛经,均可参照辨证论治[5]

3.1 痛经的病因病机

痛经多由受寒饮冷、情志郁结、或禀赋不足等,导致气血运行不畅所致[4]

经水为血所化,而血又随气运行,若气血充沛,气顺血和,则经行通畅无阻,自无疼痛之患[5]。若情志不舒,或寒客胞宫,致气滞血瘀经气涩滞不畅,不通则痛;或气血不足,胞宫失养,不荣则痛,均可发生痛经[5]

3.1.1 气血瘀滞

多因情志不舒,肝气郁结气机不畅,血不能随气流通,以致经血滞于胞宫而作痛[5]

3.1.2 寒湿凝滞

久居潮湿之地,或经期冒雨涉水,或过食生冷,寒湿之邪客于胞宫,血得寒则凝,以致经行不畅而作痛[5]

3.1.3 肝郁湿热

素多抑郁或恚怒伤肝,肝气郁结;更合经行、产后,摄生不慎,或洗涤不洁,不禁房事,湿热之邪内犯胞中,稽留于冲任,肝气与湿热搏结于胞脉,发为痛经[5]

3.1.4 气血亏虚

素体虚弱,或脾胃素弱,生化乏源;或大病、久病伤耗气血,以致精血不足,胞脉失养而作痛;或体虚阳气不振,血失温运,胞宫阳虚寒凝,经水滞行而作痛[5]

3.1.5 实证

实证多因经期受寒饮冷,坐卧湿地,冒雨涉水,寒邪客于冲任;或肝郁气滞,经血滞于胞宫;

3.1.6 虚证

虚证多因脾胃素弱,化源不足;或大病久病,气血亏虚,以致冲任气虚血少,胞脉失养;或禀赋素弱,肝肾不足,精血亏损,行经后精血更虚,以致冲任不足,胞脉失养而发痛经。

现代医学认为生殖器局部病变、内分泌神经精神等因素有关[4]。子宫过度前倾或后倾、子宫颈管狭窄、子宫内膜增厚及异位、盆腔炎等都可出现痛经[4]

3.2 痛经的中医辨证治疗

发病以经期或行经前后少腹疼痛为主症,可根据发病原因、痛势、腹诊等以辨别虚实

临床常见有气滞、血瘀、寒湿凝滞、气血虚弱、肝肾亏损痛经[3]

3.2.1 气血瘀滞

痛经·气滞血瘀证(dysmenorrhea with syndrome of qi stagnation and blood stasis[2])是指气血郁滞,经血不利,不通则痛,以经前或经期小腹胀痛拒按,经血量少,行而不畅,血色紫暗有块,块下痛暂减,乳房胀痛,胸闷不舒,舌质紫暗或有瘀点,脉弦为常见症的痛经证候[6]

3.2.1.1 症状

经前或经期小腹胀痛拒按,或伴乳房胀痛、经行量少不畅,色紫黑有块、块下痛减,舌紫黯或有瘀点,苔薄白,脉沉弦或涩[5]

经前或行经第1、第2天,小腹胀痛、怕按,甚则小腹剧痛而发生恶心呕吐,伴胸胁作胀,或经量少,或经行不畅,经色紫黯有块,血块排出后痛减,经净疼痛消失,舌黯,可见瘀点,苔薄白,脉弦涩[7]

3.2.1.2 证候分析

气滞血瘀,经行不畅,故经前或经期小腹胀痛拒按、乳房胀痛。血瘀则量少不畅、色紫黑有块,血块下后气血暂通,故块下痛减。舌紫黯或有瘀点、脉沉弦或涩,均为气血瘀滞之象。[5]

3.2.1.3 针灸治疗

[5]

治法行气活血祛瘀止痛。以足厥阴肝经穴为主。

处方太冲曲泉三阴交气海

随证配穴:胸胁、乳房痛甚者,加外关肝俞。恶心呕吐者,加内关足三里。小腹剧痛者,加次髎

刺灸方法:针用泻法或平补平泻,或灸。

方义:太冲、曲泉能疏肝解郁,调理气机。三阴交调气行血。气海通胞宫,能调理冲任,理气活血。

3.2.1.4 艾灸疗法

[8]

选穴:行间、气海、三阴交、血海

灸法艾条雀啄灸,每穴10分钟,以局部红晕灼热为度,每日1次,最好在每次月经来之前的一个星期开始施灸,两次月经之间亦可施灸,月经来时停灸。

3.2.1.5 推拿疗法

[7]

选穴:气海、关元肾俞八髎期门章门、肝俞、膈俞

操作方法:患者仰卧位,医者站于其右侧,用左右结构㨰法在腰部脊柱两旁及骶部治疗,时间约4~5分钟。然后一指禅推法按法治疗肾俞、八髎,以酸胀为度,再在骶部八髎穴用横擦法治疗,以透热为度。按揉章门、期门、肝俞、膈俞,每穴约半分钟。拿血海、三阴交,以酸胀为度。

3.2.2 寒湿凝滞

痛经·寒湿凝滞证(dysmenorrhea with syndrome of stagnation and congelation of cold-damp[2])是指寒湿客于冲任、胞宫,与经血相搏结,使经血运行不畅,以经行小腹冷痛,得热则舒,经量少,色紫暗有块,伴形寒肢冷,小便清长,苔白脉细或沉紧为常见症的痛经证候[6]

寒湿凝滞者,经前或经期少腹冷痛、经量少、色暗而有血块、得热痛[4]

3.2.2.1 症状

经行小腹冷痛,得热则痛减,经量少、色紫黯有块,形寒肢冷,小便清长,苔白,脉沉紧[5]

月经前数日或经期小腹自觉冷痛,得温热则疼痛减轻,按小腹觉疼痛加重,经量少,经色黯黑或有血块,或怕冷、身疼,舌淡紫,苔白腻[7]

3.2.2.2 证候分析

寒湿之邪客于胞宫,血与寒结,冲任阻滞,经血流行不畅,故小腹冷痛。热能胜寒,得热寒凝之气则散,瘀滞稍通故痛减。血得寒则凝,故经量少、色紫黯有块。寒湿之邪伤人阳气,脾阳不振,则形寒肢冷、小便清长。苔白、脉沉紧,均为寒湿内阻、气血瘀滞之象。[5]

3.2.2.3 针灸治疗
3.2.2.3.1 方一

[5]

治法:散寒除湿温经止痛。以任脉足太阴脾经穴为主。

处方:中极水道、三阴交、地机

随证配穴:形寒肢冷、小便清长甚者,加肾俞、关元。腰痛身痛者,加肾俞、大杼神疲气短者,加灸百会、气海。

刺灸方法: 针用泻法,针灸并用,多灸。

方义:中极起于胞中,灸之能温经散寒,调理冲任。水道、中极可温运水湿,调经止痛。地机、三阴交能健脾除湿,调经止痛。

3.2.2.3.2 方二

联元、三阴交为主[4]虚寒用灸,实证针泻[4]。寒湿凝滞者加灸地机、中极[4]

3.2.2.4 艾灸疗法

[8]

选穴:关元、天枢、百会、地机

灸法:艾炷隔姜灸,用黄豆大艾炷,每穴30壮以上,每日或隔日1次,每次月经来之前的一个星期开始施灸,或两次月经之间亦可施灸,月经来时停灸。

3.2.2.5 推拿疗法

[7]

选穴:气海、关元、肾俞、八髎、命门、血海、三阴交 。

操作方法:患者仰卧位,医者站于其右侧,用左右结构:㨰法在腰部脊柱两旁及骶部治疗,时间约4~5分钟。然后用一指禅推法或按法治疗肾俞、八髎,以酸胀为度,再在骶部八髎穴用横擦法治疗,以透热为度。直擦背部督脉,横擦腰部肾俞、命门,以透热为度,按揉血海、三阴交,每穴约15分钟。

3.2.3 肝郁湿热

肝郁气滞者,多经前或经期少腹胀痛、经行不畅、经量少而有血块、胸胁乳房胀痛[4]

痛经·湿热瘀阻证(dysmenorrhea with syndrome of blockade of damp-heat and static blood[2])是指湿热蕴结冲任胞宫,气血失畅,经前血海气血充盈,湿热与血互结,壅滞不通,以经前或经期小腹灼热胀痛,拒按,经色暗红,质稠有块,平素带下量多色黄,或平时小腹痛,经来疼痛加剧,或伴身热口渴小便黄赤,舌紫红,苔黄而腻,脉滑数或涩等为常见症的痛经证候[6]

3.2.3.1 症状

经前或经期小腹疼痛,甚则痛及腰骶,或感腹内灼热,经行量多质稠,色鲜或紫,有小血块,时乳胁疼痛,小便短赤,带下黄稠,舌红,苔黄腻,脉弦数[5]

3.2.3.2 证候分析

肝郁气滞,经行不畅,故经前或经期小腹疼痛,甚则痛及腰骶。湿热下注,蕴结于胞宫,故小腹灼热、经行量多质稠、色鲜或紫、有小血块、带下黄稠。肝经郁滞,则兼乳胁疼痛。湿热下注膀胱,则小便短赤。舌红、苔黄腻、脉弦数,为肝郁湿热之象。[5]

3.2.3.3 针灸治疗
3.2.3.3.1 方一

[5]

治法:清热除湿,行滞止痛。以足厥阴肝经、足太阴脾经穴为主。

处方:太冲、次髎、中极、三阴交

随证配穴:小腹灼热者,加曲泉。经夹血块者,加行间。

刺灸方法:针用泻法。

方义:太冲为足厥阴原穴,配三阴交以疏肝解郁,调理气血。取任脉中极配次髎、三阴交能清利湿热,调理冲任。

3.2.3.3.2 方二

联元、三阴交为主[4]。虚寒用灸,实证针泻[4]。肝郁气滞者加太冲、期门[4]

3.2.4 气血亏虚

痛经·气血两虚证(dysmenorrhea with syndrome of deficiency of both qi and blood[2])是指气血不足,冲任亦虚,经行之后,胞宫冲任失于濡养,以经期或经后小腹隐隐作痛,喜按或小腹及阴部空坠不适,月经量少,色淡,质清稀,面色无华,头晕心悸,神疲乏力,舌淡,脉细无力为常见症的痛经证候[6]

3.2.4.1 症状

经期或经后小腹隐痛喜按,经行量少质稀,神疲肢倦,头晕眼花,心悸气短,舌淡,苔薄少,脉细数[5]

经后一二日或经期小腹隐隐作痛,喜欢揉按腹部,月经量少,色淡质薄,或神疲无力,或面色差,或食少,大便清稀,舌淡,苔薄白,脉细弱[7]

3.2.4.2 证候分析

气血虚弱,血海不足,胞脉失养,故经期或经后小腹隐痛喜按、经量少质稀。气血不足,则神疲肢倦[5]

气血不能上奉于脑,则头晕眼花。气血不能营心,则心悸气短[5]

舌淡、苔薄少、脉细弦,均为气血亏虚之象[5]

3.2.4.3 针灸治疗

[5]

治法:补益气血,调经止痛。以任脉、足太阴脾经穴为主。

处方:气海、足三里、脾俞、三阴交、子宫

随证配穴:小腹冷痛者,加气冲、关元。

刺灸方法:针用补法并灸

方义:气海能益气壮阳,调和冲任。脾俞、足三里、三阴交益气血生化之源。子宫局部取穴,调气血止疼痛。

3.2.4.4 艾灸疗法

[8]

选穴:脾俞、肾俞、足三里、关元

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕灼热为度,每日1次,可长期施灸,月经来时停灸。

3.2.4.5 推拿疗法

[7]

选穴:气海、关元、肾俞、八髎、中脘、脾俞、胃俞、足三里

操作方法:患者仰卧位,医者站于其右侧,用左右结构:㨰法在腰部脊柱两旁及骶部治疗,时间约4~5分钟。然后用一指禅推法或按法治疗肾俞、八髎,以酸胀为度,再在骶部八髎穴用横擦法治疗,以透热为度。直擦背部督脉,横擦右侧背部,以透热为度。摩腹时加揉中脘2~3分钟,按揉脾俞、胃俞、足三里,每穴约1分钟。

3.2.5 痛经·肝肾两虚证

痛经·肝肾两虚证(dysmenorrhea with syndrome of deficiency of both liver and kidney[2])是指肝肾亏损,冲任俱虚,经行之后,血海空虚,子宫冲任更失濡养,以经期或经后小腹绵绵作痛,经行量少,色红无块,腰膝酸软,头晕耳鸣,舌淡红,苔薄,脉细弦为常见症的痛经证候[6]

3.2.5.1 症状

肝肾亏损者,经后或经期小腹绵绵作痛、按之痛减、经来量少、色淡而质清稀,伴腰酸头晕等症[4]

3.2.5.2 针灸治疗

联元、三阴交为主[4]。虚寒用灸[4]。肝肾亏损者加命门、肝俞、肾俞、足三里[4]

3.2.6 痛经·阳虚内寒证

痛经·阳虚内寒证(dysmenorrhea with syndrome of yang deficiency and internal cold[2])是指肾阳虚弱,虚寒内生,冲任、胞宫失于温煦,气血运行不畅,以经期或经后小腹冷痛,喜按,得热则舒,经量少,经色暗淡,或经下膜块,腰腿酸软,小便清长,舌淡胖、苔白润为常见症的痛经证候[6]

3.2.7 实证

3.2.7.1 症状

血瘀:经行不畅,少腹胀痛较剧,腹痛拒按,经色紫红而夹有血块,下血块后疼痛缓解,脉沉涩;

气滞:胀甚于痛或连两胁,胸闷泛恶,脉弦。

3.2.7.2 针灸治疗

治则:散寒逐瘀通经止痛

处方:中极 次髎 地机

方义:本方通调冲任,行瘀止痛,中极为任脉经穴,可通调冲任脉之气,散寒行气;次髎为治疗痛经之经验效穴;地机乃脾经郄穴,可疏调脾经经气而止痛。三穴合用,以达通经散瘀、温经止痛之功效。

随证配穴:寒痛归来艾灸,气滞—太冲,腹胀—天枢。

操作:毫针刺,泻法,寒邪甚者可艾灸。每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

3.2.8 虚证

3.2.8.1 症状

腹痛多在经后,痛势绵绵不休,少腹柔软喜按,经量少,伴有腰酸肢倦,纳食减少,头晕心悸,舌淡,脉弦细等。

3.2.8.2 针灸治疗

治则:调补气血,温养冲任

处方:关元 气海 足三里 三阴交

方义:关元、气海为任脉经穴,可暖下焦,温养冲任;三阴交为肝、脾、肾三经之交会,调理气血;足三里为胃经合穴,补益胃气以资气血生化之源,气血充足,胞脉得养,冲任自调。

随证配穴:肾气虚—肾俞、太溪

操作:毫针刺,补法,可温灸。每日1次,每次留针20~30min,10次为l疗程。

3.3 痛经的针灸治疗

针刺治疗有很好作用,但痛经原因较多,必要时作妇科检查,以明确诊断。

体针、艾灸详见辨证治疗部分。

注意经期卫生,避免精神刺激,防止受凉或过食生冷。

3.3.1 耳针疗法

3.3.1.1 方一

取子宫、屏间、肾、卵巢、下脚端等穴,中强刺激,可埋针[4]

3.3.1.2 方二

选穴 内生殖器 内分泌 交感 神门

方法 毫针刺,中等度捻转,每次取2~3穴,每次留针15~20min。亦可用揿针埋藏或王不留行籽贴压,每3~5日更换1次。

3.3.1.3 方三

内生殖器、内分泌、交感、肾。毫针刺,每次选2~3穴,中等刺激,留针15~20min。也可用耳穴压丸[5]

3.3.2 皮肤针

3.3.2.1 方一

选穴 下腹部任脉 足太阴脾经 足少阴肾经 足厥阴肝经 腹股沟部 腰骶部督脉

方法 中或重等刺激强度,每日叩打1次,于月经前1~2日开始治疗。

3.3.2.2 方二

少腹部任脉、肾经、脾经和腹股沟部、腰骶部督脉、膀胱经。用皮肤针循经叩刺,中等刺激,腹部与背部交替进行,隔日1次[5]

3.3.3 穴位注射法

3.3.3.1 方一

选穴 关元 地机 三阴交 血海

方法 用5%当归注射液或10%红花注射液,每次取2穴,每穴注射0.5~1ml,每日1次,连续注射2~5次。

3.3.3.2 方二

中极、关元、三阴交、次髎,用0.25%普鲁卡因注射液,每穴0.5ml,每次取1~3穴,每日1次[5]

3.3.3.3 方三

关元、子宫、肾俞、中极、足三里。每次取2~3穴,用5%当好注射液,每穴注入0.5ml;或用2%红花注射液,每穴0.1ml,均每日1次[5]

3.3.4 艾灸对症治疗

痛经常伴有乳房胀痛、黄带等症状,临床可以根据伴随症状加用以下方法。

3.3.4.1 乳房胀痛

[8]

选穴:期门、内关

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕灼热为度,每日1次,月经来时停灸。

3.3.4.2 黄带

[8]

选穴:阴陵泉、中极

灸法:艾条雀啄灸,每穴10~15分钟,以局部红晕灼热为度,灸至带下正常为止,月经来时停灸。

3.4 治疗痛经的中成药

中成药有桂枝茯苓丸桃仁承气汤,每日量5g,分次于早、晚餐前30min服用,连续30天。有人报道缓解率可达80%,未发现有消化道症状及皮疹等副反应

3.5 推拿疗法治痛经

以下方法适用于腰部疼痛、痛及腰骶、手足厥冷[9]

①中间三指并拢,用手掌顺时针方向在气海按摩30圈。

②双手叉腰,用拇指点压两侧肾俞1分钟。

③用拇指指腹按压血海2分钟,力度适中。

④以拇指指端用力点按蠡沟20次。

3.6 痛经患者日常保健

(1)在经期注意保暖,避免寒冷,注意经期卫生[7]

(2)适当休息,不要过度疲劳[7]

(3)情绪安定,避免暴怒、忧郁[7]保持乐观心态,适时调整自己的情绪[8]

(4)经期注意调理饮食[7]。忌食生冷及刺激性食物[8]

(5)经期禁止房事[7]

(6)施灸期间避免受寒,可在腹部温敷以缓解疼痛[8]。可配合中药内服及局部揉按治疗[8]

3.7 医案

史××,女23岁,未婚,干部。主诉:经期腹痛8个月。病史:患者13岁初潮,色、量、周期均正常。8个月前因工作与同事争吵,情志不舒,后经行则腹痛,月经量少,色黯,服中药治疗略见好转,但经期仍有腹痛,特来针灸治疗。检查形体如常,两乳胀而触痛,面色少华,腹软无压痛,舌红,苔薄,脉弦。诊断:①中医:痛经(气滞);②西医:继发性痛经。辨证:患者因情志不舒,肝气郁结,致肝脾失和,气滞不宣,血行不畅而痛。治法:疏肝解郁,行气活血。处方:关元、太冲、三阴交。操作:关元直刺1~1.5寸,施提插补法1min;太冲直刺0.5~0.8寸,施捻转泻法1min;三阴交直刺1~1.5寸,施捻转平补平泻法1min。治疗经过:上穴日针1次,2次后痛减,经量增多;4次后疼痛消失,乳房不胀,情志转舒,继治2次而愈,追访3个月未复发。(石学敏针灸临证集验

吴女士,33岁。由于行经期间在下班途中被大雨所淋,故每次行经时小腹剧烈疼痛。诊断为寒湿凝滞型。应用推摩腰骶部,然后按背俞穴,重点对肾俞、大肠俞及八髎穴,继以双手着于患者腹部做揉法,再以拇指点按患者关元、气海等穴各3分钟。治疗1个疗程后好转,3个疗程痊愈[7]

金某,女,25岁。自13岁初潮,月经周期不规律,近3年来,每次月经将至时,小腹剧痛,伴有手足冰冷,出冷汗。来治疗时正好其月经将至,取关元、中极、百会、次髎艾条温和灸,半小时后冷汗止,手足转温。嘱其回家后每晚灸此4穴,并内服中药温经汤每日1服,连灸5日。2月后,未见痛经再发作,现食量增加,体重渐增,面色较前明显红润。嘱其经期忌食生冷。[8]

4 西医·痛经

痛经(dysmenorrhea)不是一种疾病,而是一组综合征,凡在经前、经中、经后发生腹痛及其他不适,以致影响工作和生活,需经医治者称为痛经[10]。痛经的确切病医至今尚不明确,没有具体理论能全面解释此综合征[10]。不同的患者病因可能多不同[10]。目前考虑多与精神因素及体内大量前列腺素分泌有关[10]

痛经分为原发和继发两类[10]

经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者,称原发性痛经,也称功能性痛经。原发痛经多数为功能性,少数为器质性原因[10]

继发性痛经则指生殖器官有明显病变者,如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。继发性痛经多数为器质性,少数为功能性原因[10]。器质性原因多见于子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎、子宫肌瘤[10]

4.1 痛经的病因

原发性痛经一般均认为应归咎于以下几种原因:内膜管型脱落(膜性痛经)、子宫发育不全、子宫屈曲、颈管狭窄、不良体姿及体质因素、变态反应状态及精神因素等。

继发性痛经 痛经病人经双合诊发现盆腔器官有病变者为继发性痛经。常由于局部异常体征尚不明显时误诊为原发性痛经,因而对痛经开始于初潮后3年以上者,应考虑继发性痛经之可能,应进一步检查。

青年女性继发性痛经之常见原因为子宫内膜异位症,它与原发性痛经症状极相似。如果病人有进行性痛经或内膜异位症家族史(母或姐妹中有患此病者),应早作腹腔镜检查以明确诊断,及早进行保守性手术治疗,以保存生育能力

此外,继发性痛经病因有:先天性子宫畸形(包括双角子宫、中隔子宫残角子宫阴道横隔等)、盆腔炎症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫息肉、子宫粘连、宫颈管狭窄、卵巢囊肿及盆腔瘀血综合征等。

除痛经外,月经期伴有体温升高者应考虑盆腔炎。带宫腔节育器痛经者占带器妇女的5%左右。如无感染情况,痛经发生原因可能是节育器刺激内膜,PGs释出过多导致子宫肌肉收缩过强所致。

子宫畸形、生殖道下段完全阻塞之病人,可出现周期性下腹部疼痛,初潮年龄已过仍无月经来潮,而其他第二性征发育情况正常。周期性下腹疼痛乃继发于生殖道积血,一般在乳房发育开始后2~3年内出现。生殖道畸形阻塞、处女膜闭锁及阴道横隔,通过妇科检查很易得到诊断。而如融合缺陷形成一侧生殖道阻塞、对侧通畅者则较难诊断,如未分离双子宫、一侧阴道盲端或有一与阴道不相通的残角子宫,这类病人有渐渐加重的痛经史,扪诊可触得肿块,易误诊为阴道囊肿卵巢肿瘤

腺肌病、内膜息肉及子宫肌瘤均较罕见于青春期少女。由这类病变诱发之痛经常在25岁后出现,疼痛类型不定,疼痛持续时间较长。

4.2 痛经的发病机理

4.2.1 子宫肌肉收缩的分子生物学

肌肉的基本功能单位是肌原纤维,由肌凝蛋白(或称肌球蛋白,Mosin)和肌动蛋白(或称肌纤蛋白,Actin)所组成,两者相对活动即形成肌肉的收缩,是谓肌肉收缩的滑行学说。此外还有一种重要的调节蛋白称调钙素(Calmodulin),肌肉在静止状态时,调钙素阻碍肌凝蛋白与肌动蛋白之间的联结。当神经冲动传导到肌肉时,细胞内肌质网的膜蛋白发生构型改变,对钙离子Ca2+)通透性大大增加,贮存在肌质网内的Ca2+大量释出;当胞浆内Ca2+浓度升高至一定程度即与调钙素结合,使调钙素自身发生构型变化,与无活性的肌凝蛋白轻链激酶结合形成有活性的复合物。通过ATP水解,促使肌凝蛋白轻链磷酸化,引起肌凝蛋白与肌动蛋白的结合,两者之间发生相对活动即表现出肌肉收缩现象。

神经冲动停止,肌质网膜蛋白对Ca2+通透性降低,胞浆中的Ca2+通过肌质网的Ca泵(具ATP酶ATPase,adenosine triphosphatase活性的蛋白质)输回肌质网贮存;当Ca2+浓度恢复到收缩前时,调钙素与肌凝蛋白轻链激酶分离。另有一种磷酸酶将肌凝蛋白轻链上的磷酸根分开,使肌凝蛋白轻链去磷酸化;而肌凝蛋白轻链激酶本身在依赖cAMP的蛋白激酶作用下磷酸化,明显降低了对调钙素的亲和力,从而平滑肌又恢复到松弛状态。

除Ca2+与调钙素外,在细胞水平上调节肌凝蛋白轻链激酶功能的还有cAMP。cAMP一面促使前者激酶本身磷酸化抑制其活性,一方面又促进肌质网膜蛋白磷酸化,加强与Ca2+的结合和贮存,以降低胞浆Ca2+浓度。通过兴奋β-肾上腺素受体,活化腺苷酸环化酶,使细胞内cAMP含量提高,故肾上腺素能神经参与平滑肌松弛的机制。

平滑肌的收缩与松弛之间的平衡,主要取决于有活性的肌凝蛋白轻链激酶的水平,此酶的活性是由细胞内Ca2+浓度所决定的。

ATP经ATP酶水解释出磷酸及能量,是肌凝蛋白磷酸化及所需能量的直接来源。ATP酶需要镁离子(Mg2+)的活化,因而Mg2+可通过活化ATP酶而消耗ATP,使子宫肌松弛。当Mg2+达到1.6~3mmol/L(3.2~6mEq/L),子宫肌层基础张力显著下降,收缩振幅及频率明显减少。

前列腺素(PGs)在平滑肌收缩中也占重要位置,它作为Ca2+载体,以增加Ca2+通过肌细胞膜的返流量及促使肌质网库存Ca2+的释出,提高细胞内Ca2+浓度。PGs还可抑制腺苷酸环化酶,阻断cAMP形成,从而肌质网膜蛋白磷酸化下降,减少与Ca2+结合,最后导致胞浆Ca2+增加,触发肌原纤维的收缩。

4.2.2 前列腺素(PGs)的周期性改变

PGs与一般内分泌腺激素不同,它不是由某个专一的内分泌腺所合成,并贮藏在库存中需要时释放,通过血循环作用于靶器官;它在机体需要时通过神经或激素影响,在局部释出前体花生四烯酸,即时合成、释放并发挥作用。因此是一种局部激素。只有PGI2,不像其他PGs在肺中很快代谢。它可作为一种循环激素起作用。

子宫的PGs主要来源于内膜,子宫内膜细胞中的溶酶体受各种刺激而释出磷脂酶A2(PLA2),通过PLA2的催化作用,与细胞膜上磷脂相结合的花生四烯酸被游离出来。作为合成PGs的前体,启动了PGs的生物合成,主要是PGF的形成。近年有人报道,在月经周期中内膜内的PGF浓度与子宫静脉血中17β-雌二醇(E2) 浓度的对数值线性相关,而PGE在月经周期中的浓度基本恒定。从实验得知E2能促进细胞内溶酶体的形成,尤其在孕酮(P)作用的协同下,内膜间质细胞内有大量溶酶体发育。由于PLA2在溶酶体内的积聚,一旦溶酶体退化,PLA2释放,就有更多花生四烯酸游离而促使PGs的合成。

人类子宫内膜中PGs含量,在增生早期PGF及PGE2值接近,随着月经周期进展,两者含量渐渐增多,及至排卵后PGF值持续升高,月经期达峰值,为增生早期的6倍,明显大于PGE2值,因此PGF黄体期及月经期内膜最主要的PGs。

PGs合成虽然在内膜,可是PGs受体主要在肌细胞。体外实验提示:PGs对人体子宫肌的作用与PGs剂量有关,并随月经周期的时间而不同。PGE2使子宫肌松弛,而PGF促使肌肉收缩,振幅增大,频率增多,在月经前期这一作用更为显著。在体试验,给予正常非孕妇女静注或宫腔注入PGF,可引起下腹部轻度痉挛性疼痛。应用一根特氟隆制的、带有微型压力传感器的导管,经子宫颈放入宫腔,通过测宫腔内压力变化以记录子宫肌层的收缩,可见子宫肌基本张力(静态压力)增大,宫腔压力增高,收缩频率增多。

PGs对子宫内膜血管亦有重要影响,PGF可引起子宫内膜螺旋动脉收缩而导致内膜月经期改变,最后内膜剥脱和排出;而PGE2却起血管扩张作用。PGI2是一强有力的血小板聚集抑制剂和血管扩张剂,提示它可涉及子宫血液动力学的调控,并能控制妊娠子宫肌条的自律性收缩,降低PGF诱导的肌紧张度。血栓烷(TXA2)主要来自血小板,有较强的子宫收缩作用,月经期间TXA2含量极高,以加强子宫收缩,防止月经过多。因此,月经期PGF与PGE2、PGI2、TXA2的平衡决定了月经量的多少和痛经的严重程度。

4.2.3 痛经与前列腺素(PGs)的关系

应用微型压力传感器测量痛经病人的子宫腔内压,同时测定局部子宫血流量,发现有4项主要异常:①子宫肌层静止状态时,宫腔基础压力>1.33~6.67kPa(>15~50mmHg),而正常情况<1.33kPa;②子宫收缩时宫腔压力升高,>16~20kPa(>120~150mmHg);③收缩频率增多,10min内>5次;④收缩不协调,节律紊乱,并导致子宫血流量减少和缺O2而致病人剧痛。收缩间隙血流量增加,疼痛减轻。给病人静注250mgβ2受体兴奋剂—间羟舒喘宁间羟叔丁肾上腺素),子宫收缩消失,局部血流显著改善,疼痛完全缓解。由此可见,原发性痛经的共同特点是子宫肌层活性过强,由于过度收缩引起子宫局部缺血。

4.3 痛经的临床表现

原发性痛经常发生于有排卵月经,因此一般在初潮后头1~2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1~2年后的青年妇女。如一开始出现规律性痛经或迟至25岁后发生痉挛性痛经,均应考虑有其他异常情况存在。

痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时,常为痉挛性绞痛,历时1/2~2小时。在剧烈腹痛发作后,转为中等度阵发性疼痛,约持续12~24小时。经血外流畅通后逐渐消失,亦偶有需卧床2~3天者。疼痛部位多在下腹部,重者可放射至腰骶部或股内前侧。约有50%以上病人伴有胃肠道心血管症状。如恶心、呕吐(89%)、腹泻(60%)、头晕(60%)、头痛(45%)及疲乏感(85%)。偶有晕厥及虚脱

原发性痛经常在分娩后自行消失,或在婚后随年龄增长逐渐消逝。

4.4 痛经的诊断

4.4.1 原发性痛经的诊断

原发性痛经的诊断,主要在于排除继发性痛经的可能。应详细询问病史,注意疼痛开始的时间、类型及特征。根据:①初潮后1~2年内发病;②在出现月经血或在此之前几个小时开始痛,疼痛持续时间不超过48~72小时;③疼痛性质属痉挛性或类似分娩产痛;④妇科双合诊或肛诊阴性。可得出原发性痛经之诊断。

本病一定要通过病史、体检以及辅助检查除外器质性病[10]

4.4.1.1 病史

(1)青少年未婚女性易发,以往经期有类似发作[10]

(2)疼痛发生时间与月经的关系:原发性痛经常发生在月经初潮后不久的未婚未育的年轻女性,月经来潮前数小时即感疼痛,月经的第1~2天内加重,经量加多后症状逐渐消失[10]

(3)疼痛的性质:常为下腹绞痛、下坠感并向肛门及腰骶部放射,有时合并恶心、呕吐、腹泻等消化道症状,严重者脸色发白、出冷汗、全身无力、四肢厥冷甚至虚脱[10]

4.4.1.2 体检

妇科检查了解生殖道及官颈通畅情况,子宫大小形状质地是否正常,双侧附件有无包块、有无粘连或固定、有无增厚或压痛,子宫后穹隆有无触痛结节。总之要排除各种器质性病变[10]

4.4.1.3 辅助检查

B超阴道分泌物检查无异常[10]

4.4.2 继发性痛经的诊断

反复盆腔炎症发作史、月经周期不规则、月经过多、放置宫腔节育器、不育等病史有助于继发性痛经之诊断。

通过双合诊及三合诊,可发现一些导致痛经之病因,如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎块等。肛诊扪得子宫骶骨韧带结节状增厚,对早期诊断子宫内膜异位症尤为重要。

其他检查:如血沉白带细菌培养、B超盆腔扫描、子宫输卵管造影、诊断刮宫,最后应用宫腔镜、腹腔镜检查可及早明确痛经之发病原因。宫腔镜检查可发现刮宫时遗漏的细小病灶,如小肌瘤、息肉、溃疡等,而提供有价值的诊断依据,可在诊刮之后进行。

4.5 需要与痛经鉴别的疾病

病史不典型、盆腔检查不满意者,宜作B超扫描。盆腔检查无阳性体征,应用避孕药物或PGs合成抑制剂,有疗效者可诊断原发性痛经。如用药5~6个周期无效,则宜进一步作腹腔镜或宫腔镜检查,以排除子宫内膜异位症、粘膜下肌瘤等器质性病变。

4.6 痛经的治疗方案

4.6.1 原发性痛经

4.6.1.1 一般治疗

加强锻炼增强体质[10]

平日注意生活规律,劳逸结合,适当营养及充足睡眠

正确宣教生理卫生知识以消除对月经的紧张与恐惧心理[10]

加强经期卫生,避免剧烈运动、过度劳累和防止受寒。

经期不要过食生冷,注意保暖,避免过重体力劳动及剧烈运动[10]

4.6.1.2 抑制排卵

对于年轻有避孕需求者可选用短效避孕药,可抑制排卵,抑制前列腺素合成从而止痛[10]

如病人愿意控制生育,则口服避孕片(复方炔诺酮片复方甲地孕酮片)为治疗原发性痛经的首选药物。应用口服避孕药物,90%以上症状可获得缓解,可能由于内膜生长受到抑制,月经量减少,PG量降到正常水平以下导致子宫活性减弱。治疗可试服3~4个周期,如疗效满意,可继续服用;如症状改善不明显,可适当加用PGs合成抑制剂。由于要在整个月经周期用药,而发生效应仅在周期末1~2天,除非需要同时避孕,一般不受病人欢迎。

4.6.1.3 解痉止痛药
4.6.1.3.1 阿托品

阿托品0.3mg或颠茄片10mg于疼痛时口服。必要时4小时后可重复1次;双氯芬酸25mg,一日3次;阿托品0.5mg,皮下注射[10]

4.6.1.3.2 前列腺素合成抑制剂(PGSI)

对不愿避孕的病人,则宜选择PGSI,它抑制内膜的PGs合成,显著降低子宫收缩的振幅和频度,但不影响垂体—卵巢轴功能,也不会发生像口服避孕药那样的代谢性副反应,只要在疼痛发作前开始服用,持续2~3天即可,为其最大优点。但须试用一个阶段,来确定每个人疗效最满意的药物种类及最适宜的剂量。试用调整阶段有时可长达半年。

常用的PGSI按其化学结构可分:

①吲哚吲唑类:

吲哚美辛栓剂,25mg,疼痛时,肛门置入[10]

消炎痛炎痛静(benzyrin):25mg,日服3~6次或50mg,日3次;

②灭酸类:甲灭酸,商品名朴湿痛(ponstan),初次剂量500mg,以后250mg,6~8小时1次,氯灭酸,商品名抗炎灵氟灭酸,初次剂量400mg,以后200mg,6~8小时1次;

③苯丙酸衍生物对异丁苯丙酸,商品名布洛芬(ibuprofen),400mg,日4次,甲氧萘丙酸钠盐,商品名萘普生(naproxan),首次剂量500mg,以后250mg,6~8小时1次;

保泰松类:保泰松或羟基保泰松,首次剂量200mg,以后100mg,6~8小时1次。

上述4类药物都能很快吸收,在行经的头48小时内服用即可,但因月经来潮时间常有差异,一般宜在应届月经的前3天给药,以保证疗效,缓解率在70%左右。如将上述药物更换使用,有效率可达9%。有消化道溃疡及对上述药物过敏禁忌。副反应较轻微,多数均能耐受。其中只有消炎痛肠道反应发生率较高,还可发生头晕、疲乏虚弱感、头痛等症状,以致治疗中途停药者甚多。灭酸类或苯丙酸衍生物一类药物,尤其甲氧萘丙酸作用持续时间长,其钠盐在血中迅速达到高值,因而发生作用快,副反应也小,为目前临床最多选用之药物。

PGSI用量较大时,偶尔出现较严重副反应,故应注意,必要时停止用药。已知副反应有:①胃肠道症状:消化不良、烧心、恶心、腹痛、便秘、呕吐、腹泻及由于消化道出血所致的黑粪症;②中枢神经症状:头痛、头昏、晕眩、视力模糊、听力障碍烦躁、抑郁、倦怠及嗜眠;③其他症状:皮疹、水肿支气管痉挛、液体潴留、肝肾功能损害(转氨酶升高、黄疸、蛋白尿、血尿)。

4.6.1.3.3 β-受体兴奋剂

通过兴奋肌细胞膜上β受体,活化腺苷酸环化酶,转而提高细胞内cAMP含量。一方面促进肌质网膜蛋白磷酸化,加强Ca2+的结合;另一方面抑制肌凝蛋白轻链激酶活性,导致子宫肌松弛,痛经得到迅速缓解,但同时有增快心率、升高血压之副反应。

近年临床应用单独兴奋子宫β2受体之药物,副反应显著减少。常用的β2受体兴奋剂有:羟甲异丁肾上腺素,商品名舒喘灵(sulbutamol)及间羟异丁肾上腺素,商品名间羟舒喘宁(terbutalin)。给药方法有口服、气雾吸入、皮下、肌肉注射及静脉给药等。

在剧烈疼痛时宜用注射法:舒喘灵0.1~0.3mg,静注或间羟舒喘宁0.25~0.5mg,皮下注射,4~8小时1次。中、轻度疼痛可口服,舒喘灵2~4mg/6小时或间羟舒喘宁2.5~5mg/8小时,亦可气雾吸入0.2~0.25mg,2~4小时1次。以气雾吸入较好,因用药量少而起效迅速。气雾吸入时应注意:①首先大口把气呼完;②开始深吸气时把药液吸入;③吸气完摒气3~4秒钟;④然后卷唇将气慢慢呼出。常用量每次吸入2口,可维持4~6小时。但一般反映β受体兴奋剂疗效不太满意,且仍有心悸、颤抖等副反应,因而未能被普遍采用。可是气雾法应用方便、作用迅速,仍可一试。

4.6.1.3.4 钙通道阻滞剂

该类药物干扰Ca2+透过细胞膜,并阻止Ca2+由细胞内库存中释出而松解平滑肌收缩,为心血管疾病治疗上的一项重要进展。应用硝苯啶(Nifedipine,尼福地平),商品名:心痛定利心平20~40mg治疗原发性痛经。给药后10~30分钟子宫收缩减弱或消失,肌肉收缩振幅、频率、持续时间均下降,基础张力减少,同时疼痛减轻,持续5小时,无特殊副反应。

4.6.1.3.5 镇静剂

精神过度紧张者应用镇静剂地西泮2.5mg,一日3次[10]

4.6.1.4 维生素B6及镁—氨基酸螯合物

利用维生素B6促进镁离子(Mg2+)透过细胞膜,增加胞浆内Mg2+浓度之作用,来治疗原发性痛经。每日量200mg,4周后可见红细胞镁含量显著增加。亦可与镁—氨基酸螯合物合用,每种各100mg,日服2次,治疗4~6个月,痛经的严重程度及持续时间均呈进行性下降。

4.6.1.5 棉酚及中成药

醋酸棉酚20mg,日服1次,连用3~6个月,治疗原发性痛经疗效可达95%以上。但可能产生明显副反应,如乏力、心悸、恶心、水肿、头晕、潮热厌食、渗透性腹泻等,严重的还可发生血小板减少,低钾血症等。

4.6.1.6 手术治疗

对已婚者宫颈管狭窄致经血流通不畅,可行宫颈扩张术[10]

4.6.2 继发性痛经

继发性痛经之治疗原则是针对引起痛经的病变进行特异性治疗。

因宫腔节育器所致之痛经,可应用PGs合成抑制剂治疗,在缓解痛经的同时又可减少月经量。近年有带孕酮的节育器,可使月经血中PGs含量下降,以缓解痛经严重程度;对疗效仍不显著的病人宜取出节育器、改用其它避孕措施。

5 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1766.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:684.
  5. ^ [5] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:133.
  6. ^ [6] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  7. ^ [7] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  8. ^ [8] 柴铁劬主编.灸法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  9. ^ [9] 查炜.经络穴位按摩大全[M].南京:江苏科学技术出版社,2014.
  10. ^ [10] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:279-280.

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