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外固定技术加压固定、胫骨近端截骨延长术

1 拼音

wài gù dìng jì shù jiā yā gù dìng 、jìng gǔ jìn duān jié gǔ yán zhǎng shù

2 英文参考

external compressive fixation combined with lenthening by proximal tibia osteotomy

3 手术名称

外固定技术加压固定、胫骨近端截骨延长术

4 外固定技术加压固定、胫骨近端截骨延长术的别名

外固定技术加压固定、胫骨上端截骨延长术

5 分类

骨科/先天畸形手术/先天性胫骨假关节的手术治疗

6 ICD编码

78.3702

7 概述

外固定技术加压固定、胫骨近端截骨延长术用于先天性胫骨假关节的手术治疗。先天性胫骨假关节治愈率较低的主要原因,是不能很好解决彻底清除病灶与残留较大骨缺损及肢体短缩的矛盾。1988年,Ilizarov报道应用骨外固定技术治疗先天性胫骨假关节,同时行骨延长纠正患肢短缩畸形。Paley报道用Ilizarov技术治疗14例,13例假关节骨愈合。1996年,李起鸿报道采用外固定器行假关节间加压固定,同时行胫骨近侧干骺端-骨干部截骨延长术治疗11例,结果9例骨性愈合,1例未愈合,1例3年8个月外伤后再骨折。本法比较简便,创伤较小,易于实施。在彻底切除病变的同时,经胫骨上端截骨延长可充分矫正肢体短缩畸形。采用半环槽式外固定器用克氏针做三维式外固定,固定稳固与负重活动产生的动力性轴向应力刺激,利于促进先天性胫骨假关节愈合。手术相关解剖见下图(图3.19.2.3-1,3.19.2.3-2)。

8 适应

外固定技术加压固定、胫骨近端截骨延长术适用于:

1.先天性胫骨假关节已有形成假关节者。

2.年龄在3岁以上。

9 禁忌症

1.囊肿型和前弓型尚未形成假关节者。

2.全身情况不良或有重要脏器疾病。

3.手术区域附近皮肤感染病灶。

10 术前准备

1.发现有胫骨假关节形成,即应以支架保护,以防畸形加重,增加手术难度。

2.术前应向病儿的家长讲清楚,此类畸形治疗的难度很大,手术很可能失败,有可能要行多次手术,甚至有截肢的可能。

3.全身做系统、全面检查

4.术前3d开始准备皮肤。

11 麻醉体位

全麻或基础加硬膜外麻醉。

病人取仰卧位

12 手术步骤

12.1 1.切口和切除病变组织

与“双侧贴附植骨术”相同。

12.2 2.骨端处理及加压外固定

彻底切除骨断端间、骨膜及其周围的病变组织后,切除胫骨假关节骨断端病变及硬化骨质,钻通其远近端髓腔。如腓骨亦有假关节形成,同法切除腓骨病变组织及处理腓骨骨断端(图3.19.2.3-3)。若腓骨完整使胫骨两断端分离,应另做切口,切除一段腓骨,才能使胫骨两断端对合。为使远近侧骨端对合牢固和增加骨端接触面,可将骨端修成杵臼状。然后在骨断端上下各3~5cm处分别交叉穿放2根直径为1.5~2.5mm克氏针,每组克氏针在同一平面相互交叉成25°~45°。骨折端下方一组的2根克氏针中,应有一根穿越下胫腓关节,以防外踝上移。骨折端对合复位或将其一端嵌插入另一骨端髓腔内,纠正畸形。为加速骨折端愈合,亦可在其周围植入自体髂骨或异体骨。采用半环槽式外固定器固定交叉克氏针,轴向加压使骨端紧密接触固定。

12.3 3.胫骨上端截骨延长

腓骨中上1/3处做4cm皮肤切口,显露腓骨,骨膜下斜形切断腓骨,分层缝合伤口。取胫骨上端前方轻度向外弧形切口,长4~6cm,或将切除病变组织的切口适当向上延长。在胫骨近侧干骺端或干骺端-骨干部交叉穿放第3组钢针,2根克氏针交叉角仍为25°~45°,其中一根应同时贯穿腓骨头或腓骨上端,以防腓骨小头下移。截骨平面位于钢针下方1cm处。环行剥离骨膜并在骨膜下横行截断胫骨,操作时务必保持骨膜成套状,切勿撕裂骨膜。截骨后再将骨膜严密缝合。将第3组克氏针安装固定于半环槽式外固定器上(图3.19.2.3-4)。

12.4 4.缝合

彻底冲洗止血,安装调整外固定器妥当后,检查假关节处和胫骨上端截骨处骨端接触及对合良好,畸形纠正满意,无侧方及成角畸形。胫骨上端截骨处在术中不做延长。待术后按程序逐渐延长矫正肢体短缩畸形(图3.19.2.3-5)。严密缝合皮下、皮肤。无菌包扎切口和针孔。胫骨上端截骨处在术中不做延长。

13 中注意要点

1.病变切断要彻底。

2.腓骨截骨时注意损伤腓深神经或腓浅神经。胫骨上端截骨时注意保护胫前动脉和胫后动脉。

3.胫骨骨膜剥离范围不要过大,以能完成横行截骨即可。剥离骨膜要求完整,切勿撕裂损伤,完成截骨后仔细缝合骨膜。骨膜外如无病变组织,其周围的软组织不做分离,以免损伤骨膜的血供。若胫骨病变范围过大,病变切除后胫骨近端残留过短,勉强行胫骨上端截骨延长,骨膜剥离及截骨后势必影响截骨远侧骨断端血循环,甚至可使其远断端成为无骨膜附丽的游离骨段,在这种情况下,不宜同期做胫骨上端截骨延长术,仅做病变切除假关节处加压外固定术。待假关节骨愈合后再二期做胫骨上端延长术矫正肢体短缩。

4.防止外踝上移和腓骨头下移。要求穿针时上、下各有1根克氏针同时将胫、腓骨贯穿固定。

5.交叉穿针时骨内的交叉点应位于骨纵轴中心,各组钢针宜保持相互平行。

6.胫骨上端截骨处术中不做延长。术中上外固定器之后假关节处及胫骨上端截骨处均应保持对位良好,假关节处远近骨端应有轴向加压使骨端紧密接触固定。

14 术后处理

1.术后抬高患肢,无需石膏固定。应用抗生素预防伤口感染。常规伤口换药,术后2周拆线。针孔应保持清洁干燥

2.术后7d开始延长,每日延长0.5~1.0mm,分2~3次完成。注意若出现神经、血管牵拉症状或骨再生迟缓时,应减慢延长速度或暂停延长。

3.早期进行膝、踝关节功能锻炼,防止膝、踝关节僵硬、挛缩及足下垂。待手术创伤反应消退后可下地扶拐负重行走,并定时扶床练习下蹲活动。

4.定期摄X线片检查延长度,观察延长区和加压固定的骨端愈合情况。

15 并发症

15.1 1.针道感染

穿针时遵循无菌操作及相关技术要求,并加强术后针孔护理,一般可避免发生。对轻度针道感染,采用乙醇擦拭,多能自愈;对严重针道感染,应及时拔除钢针,行常规外科清创处理,并保持引流通畅及全身抗生素治疗。钢针拔除后,视对骨折稳定性的影响程度,决定是否另行穿针,需穿针时,应在离感染灶3cm之外。

15.2 2.神经、血管损伤

胫、腓骨上端截骨及穿针时,可能会损伤腓总神经和胫后血管,另外骨延长速度过快也可出现神经、血管牵拉损伤症状。对此,只要术者熟悉解剖位置,细心规范操作,一般可以有效预防。治疗上可根据不同情况,采取有效的针对性的措施,多能使其得以较好恢复。

15.3 3.延长骨迟缓愈合与骨不连

停止延长半年后,延长区域骨有不规则缺损间隙,皮质骨阴影不明显,为延长骨迟缓愈合。如不及时处理,延长区域将发生吸收萎缩、硬化、假关节,形成骨不连。只要根据具体情况制定合理的延长速度,并通过肢体延长器和有效的功能锻炼,为骨再生提供优良的力学环境,即可预防此类并发症发生。一旦发生应采取自体松质骨移植术,逐步加压缩短的方法治疗。早期也可配合微量直流电刺激或脉冲电磁场治疗等措施以促进骨愈合。

15.4 4.膝、踝关节功能障碍

胫骨近端截骨延长,常出现不同程度的膝关节运动受限;>15%的胫骨延长,易发生踝关节功能障碍。预防方法有:截骨位置尽可能靠近骨干,确定合理的延长比例,有效的功能锻炼。一旦发生要及时进行手术矫治。

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