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外伤性视网膜色素上皮脱离

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2 外伤性视网膜色素上皮脱离的别名

外伤性视网膜脱离手术;traumatic retinal pigment epithelial detachment

3 分类

眼科/眼外伤手术/后节眼外伤手术

4 ICD编码

14.5901

5 概述

外伤视网膜脱离是一个笼统的病名,泛指发生于眼外伤后的视网膜脱离。实际上,包括了许多不同的原因和发病机制。例如,可发生在开放性或闭合性外伤后;发生的机制可为孔源性、出血及渗出性、牵拉性或混合性。因此,有多种临床类型及表现,在治疗上也应针对发病机制采取不同的方法

开放性眼外伤后:巩膜的穿通伤可造成视网膜破裂;较大的巩膜裂伤往往造成视网膜在伤口的嵌顿,由此形成的视网膜脱离较难以复位。出血性视网膜脱离是另一种严重并发症,眼球破裂或穿通时的突然减压,可造成暴发性脉络膜出血,血液进入视网膜下,引起出血性脱离,出血可为凝血块,需要较长时间的液化,或以浆液性渗出为主。另一种常见于眼球穿通伤后的视网膜脱离,为眼内瘢痕形成引起的牵拉性脱离,因为存在眼内的细胞增生,也称为外伤性增生性玻璃体视网膜病变(tPVR)。在有些伤眼,出现tPVR的时间可能在伤后半年以上。此外,外伤性眼内炎常引起渗出性视网膜脱离。

眼球挫伤可发生孔源性视网膜脱离,尤其在近视眼,并伴有玻璃体积血

6 适应

根据上述的外伤性视网膜脱离类型,手术处理包括巩膜外手术及玻璃体手术。前者多用于较单纯的病例,后者用于复杂病例。现将手术的适应证和要点讨论如下。

1.适合于巩膜外垫压或环扎术的外伤性视网膜脱离

(1)在角膜缘后至赤道前的巩膜穿通伤,伤口不甚大,少量玻璃体积血或自伤口的瘢痕增生,可在伤口部位做外垫压或环扎术,以缓解巩膜瘢痕愈合对周边视网膜的牵拉力,有可能预防牵拉性视网膜脱离的发生(图8.10.2.3-1,8.10.2.3-2)。在这类外伤中,自伤口向眼内的增生可沿着玻璃体基部造成对侧的视网膜牵拉,形成视网膜裂孔及慢性的视网膜脱离。

(2)已经形成瘢痕及局部的牵拉性视网膜脱离,对瘢痕区做巩膜外垫压,形成一个较宽的巩膜嵴,可松解牵拉力,使一些病例的视网膜复位。

(3)伴有视网膜嵌顿,且嵌顿部位偏于赤道前部时,可做巩膜外垫压术。

(4)眼球顿挫伤引起的孔源性视网膜脱离,按原发性视网膜脱离手术处理。

(5)在需要玻璃体手术的外伤眼,作为辅助的手术措施。

对巩膜穿通伤,多数手术医生即使没有发现视网膜脱离,也做巩膜环扎术,以预防视网膜脱离。据报道,在不做巩膜外垫压术的伤眼,视网膜脱离的发生率是27%;而做巩膜外垫压术后,只有8%。在视网膜裂孔后部存在牵拉时,应安放辐射形的垫压带。对周边部裂孔应做巩膜环扎。如果牵拉力量不能完全松解,需要做较高的巩膜外垫压以支持这些裂孔,缓解牵拉力量。

2.需要做玻璃体手术的外伤性视网膜脱离

(1)有明显的视网膜牵拉,巩膜外手术不能解决。需要在手术中切除增生组织,以解除牵拉力,促使视网膜复位。

(2)伴有多量的玻璃体积血。玻璃体手术的作用在于:①切除玻璃体积血及炎性产物,以减少刺激细胞增生的因子;同时使眼内介质保持透明,便于处理视网膜的或其他的并发症;也能促进视力的恢复;②切除损伤的玻璃体和玻璃体后皮层,减少细胞增生的支架结构;③切除已增生形成的细胞性膜,解除对视网膜的牵拉,促使视网膜复位。

(3)存在后部的视网膜嵌顿。当视网膜嵌顿发生在后部,巩膜外垫压就难以应用,也不能够松解对视网膜的牵拉,此时有必要做嵌顿区的环形视网膜切开术。在视网膜切开前,用眼内电凝激光凝固以防出血。

(4)眼球破裂,存在出血性视网膜脱离。

(5)外伤性眼内炎,渗出性视网膜脱离。外伤性眼内炎的视网膜脱离发生率可高达60%以上。需做巩膜外环扎术及玻璃体手术。

关于玻璃体手术的时机,应根据不同的外伤及其并发症类型的特点决定。眼内炎、眼内异物伤,应在伤后早期手术,预防或处理视网膜脱离。对多数巩膜穿通伤,多在伤后7~14d施行。在此时间内手术能有效的控制眼内细胞增生,防止牵拉性视网膜脱离。而且,可以有足够的时间作进一步的检查,如超声波、视觉电生理、CT扫描等,并有充裕的时间作术前准备。此期内可有自发性的玻璃体后脱离形成,便于进行玻璃体切割。而在伤后1周内手术,葡萄膜充血明显,也可能伴有出血性脉络膜脱离,给玻璃体手术带来较大的操作困难。如眼内出血不易控制、容易损伤视网膜等。

对有脉络膜出血的伤眼,应做巩膜切开,引流脉络膜上腔的血液。可通过睫状体平部切口,向眼内灌注平衡盐液,以保持眼内压,迫使脉络膜上腔血液流出。

在复杂的外伤眼,即使晶状体透明,为了手术的需要,通常需要切除晶状体。手术中切除后部玻璃体也是重要的,这样能防止视网膜前膜的形成。在玻璃体后脱离的情况下,切割后皮质一般无困难。通常在外伤及玻璃体出血10d左右,多数伤眼存在着玻璃体后脱离。如果后部玻璃体仍然与视网膜粘连,就需要采用吸引或用挑取器造成玻璃体后脱离。这在已有视网膜脱离的部位可能是有害的,应小心进行。其他的手术要点,参照有关手术章节。

7 手术步骤

参见“视网膜脱离手术”。

8 中注意要点

参见“视网膜脱离手术”。

9 术后处理

参见“视网膜脱离手术”。

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