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胃食管反流病

目录

1 拼音

wèi shí guǎn fǎn liú bìng

2 英文参考

gastroesophageal reflux disease,GERD[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 概述

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]

胃食管反流及其并发症的发生是多因素的。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷,如食管下括约肌(Lower esophageal sphincter,LES)功能障碍和食管体部运动异常等;也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。已知食管下括约肌的功能障碍最为重要。

与反流相关的症状称为反流症状群[1]。典型和常见的反流症状为胸骨灼热或反流(胃灼热系指胸骨后烧灼感[1],反流系指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉[1]),其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种,如上腹痛胸痛、暖气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,此外还有食管外症状,如慢性咳嗽咽喉炎、哮喘[1]

胃食管反流病可分为非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis,EE)和Barrett食管(Barrett's esophagus,BE)三种类型,也可称为胃食管反流病相关疾病[1]。非糜烂性反流病系指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见Barrett食管和食管黏膜破损[1]。糜烂性食管炎系指内镜下可见食管远段黏膜破损[1]。Barrett食管系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代[1]。在胃食管反流病的三种疾病形式中, 非糜烂性反流病最为常见,糜烂性食管炎可合并食管狭窄、溃疡消化道出血,Barrett食管有可能发展为食管腺癌[1]。这三种疾病形式之间相互关联和进展的关系需作进一步研究[1]

4 疾病代码

ICD:K21

5 疾病分类

消化内科

6 胃食管反流病的流行病学

胃食管反流病的发病率为0.36%,或360人/10万。在西方,它占食管病的75%。一份美国材料统计了400名医院工作人员,其中29%有烧心症状,7%每天均有症状。欧洲也有相似材料报道。一组英国6个月消化不良流行病学调查为38%,其中67%为其全部或部分症状。一组北美的调查显示,消化不良者之中95%有反流症状,其中80%以上经诊断证实有胃食管反流病。在内镜检查的病例中,食管炎为最常见病变,占20%。有典型反流症状的病人,仅60%内镜下可见食管炎,可能低估了发病的人数。胃食管反流病的发病以中老年为多,特别是严重食管炎,平均年龄超过60岁。在一组Barrett食管病人中,半数以上年过70岁,这表明病变严重程度随年龄的增高而加剧。在国外,内镜下诊断胃食管反流病者年龄在60~70岁,在性别上无大差别。有报告认为,严重食管炎以男性病人多见,此情况同样见于有食管狭窄和Barrett食管等并发症的病人,此类病人占内镜诊断为食管炎病人的20%。美国盖洛普民意测验的1份结果表明,44%的美国人每月至少有1次烧心症状,这些人18%每周为此至少服用2次非处方药,其中61%的人从不将其症状诉诸医生。Thompson 与Heaton的一项研究估计1/3的健康成年人有时有烧心感觉, 1/10的人每周有烧心症状,其中每25人中有1人每天有烧心症状。Norrelund报告33%的人在3天内会有1次烧心发作。胃食管反流病的发病情况,很难精确统计。如根据有无反流症状来确定和统计,也不可靠,因为1/3~1/2有食管炎的病人反流症状不典型,如没有烧心、反胃等症状。Heading报告,确诊为反流性食管炎的病人仅60%有烧心、反酸和胸骨后疼痛作为其突出症状。也有人虽诉有烧心症状,事实上并无反流,而可能仅是胃部的烧灼感。如果靠内镜来诊断本病,则内镜阳性的病人仅有38%~75%有反流症状。胃食管反流病在西方国家是一很常见病症。许多病人发病后不去就诊,去医院者仅为少数。Castell提出“胃食管反流病冰山”(GORD iceberg)概念,说明了这个问题。

7 胃食管反流病的病因

胃食管反流及其并发症的发生是多因素的。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷,如食管下括约肌(Lower esophageal sphincter,LES)功能障碍和食管体部运动异常等;也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。已知食管下括约肌的功能障碍最为重要。

7.1 与胃食管反流有关的生理结构和功能

7.1.1 食管下括约肌

食管下括约肌是食管末端与胃之间的重要结构,是防止胃内容物逆流入食管的一个“活瓣”。动物学家发现,蝙蝠昼伏夜出,白天倒挂在一个地方,其贲门部肌层较其胃部的肌层厚5~6倍,可有效地防止其胃食管反流。人类是直立行走,其食管下括约肌已是一个很不发达的部位。尽管研究食管下括约肌的经历足有一个世纪,至今对其解剖部位仍欠明确。

在食管下括约肌的生理功能方面,1883年Kronecher与Meltzer就用气囊法测量过食管压力。Fyke于1956年对健康人食管胃连接部进行测压研究,发现在膈食管裂孔水平有宽约3cm的高压带,具有括约肌的生理特性。1958 年Code用微型传感器导管和顶端开口注水导管准确地测量了正常食管和病理状态的食管压力。20世纪后半叶对食管下括约肌的研究普遍开展起来,食管下括约肌作为食管与胃之间的一个抗反流屏障,其生理功能已得到确认。但在食管下括约肌的解剖研究方面,却遇到不少困惑。Lerche在1950年发表了《食管与咽部的运动》(The esophagus and pharynx in action)一书,根据100例尸解结果得出的结论。他认为“食管下括约肌”(Loweresophageal sphincter)位于膈上1~2cm处,此部位有增厚肌层。另有贲门缩肌位于贲门口处,此处也有环行肌纤维。“食管下括约肌”与贲门缩肌之间的管腔膨大部分叫胃食管前庭(gastroesophageal vestibule),在非进食情况下,它处于关闭状态。胃食管前庭为测压检查所见的高压带,在吞咽或给予刺激时,它便松弛开放。测压所见的压力转换点位于此高压带的中点,所以这个部位也被称为食管下括约肌,当然与Lerche所说的“食管下括约肌”并非一处。Lerche 称之为“食管下括约肌”的部位,放射学家Wolf则称之为A环。在行胃镜检查时,可以见到此处确有一能收缩和舒张的环状狭窄。直到1979年Uebermann-Meffeit根据其32例标本的测量,发现食管下端和胃上端有肌层增厚之处。他以胃食管环(gastroesophageal ring,GER)为参考点进行测量,该处位于His角以上9mm±6mm(SD),鳞柱状上皮交界线下9~21mm,相当于横行黏膜皱折处。在胃食管环处有明显的肌层增厚,主要为内肌层,由此环向上、下均逐渐变薄。并提出:贲门部小弯侧的环行肌纤维-钩状纤维(clasp fibers)与胃壁的斜纤维共同作用,起一括约肌的作用,认为这就是测压所见的 “高压带”,即食管下括约肌。目前这一学说已被广泛接受和沿袭引用。从解剖部位来说,此部位较Lerche所说的“食管下括约肌”为低,比胃食管前庭也低一些。食管下括约肌应具有以下功能:

①在静息状态,即非进食时,维持一较高压力,此压力高于近端的食管腔内压力,也高于远端的胃内压力,成为一压力屏障;

②对其近端食管的膨胀(如吞咽食丸或气囊扩张)能起松弛反应,使其压力接近胃底水平;

③对一些生理刺激(如腹部压力升高)起收缩反应,以维持一高于胃内压的压力,阻止胃内容物的反流。

7.1.2 食管胃角

食管胃角也称His角,是指食管左侧与胃底所形成的夹角,正常情况下应为一锐角。从胃腔内观察,此角为一活瓣样结构,称为“瓣片”或“片瓣”(flap valve)。早在1886年Von Gubaroff用注水的方法证明,此活瓣在胃内压力增大时能贴附于食管右侧壁上,防止水逆流入食管,故此活瓣也称Gubaroff瓣。但近年用三维测压技术研究明确显示,食管胃连接部并不存在一个锐角,胃内压经常保持恒定,不因进食量多而压力增大,所谓Gubaroff瓣也不能贴附到食管右侧壁上(Delattre,2000)。

7.1.3 膈裂孔的弹簧夹作用

虽然早在1922 年Jackson 就把膈脚(主要是右膈脚)所形成的膈食管裂孔称为“弹簧夹”,其作用机制是膈食管裂孔把食管末端“拴”在脊柱上,起一“套索效应”。食管下括约肌部位的高压带形成与其收缩有关,食管下括约肌的方向性不对称亦与此有关。近年关于膈裂孔的抗反流作用有更深入的研究。如用肌电图证实,在呼吸周期中,膈的“肋部”和膈脚肌肉同步运动(收缩和松弛), 食管下括约肌峰值出现于吸气末,与膈脚肌电图峰值一致。若在食管腔内以气囊扩张管腔,不但食管下括约肌峰值反射性下降,同时也可见到膈脚肌电活动抑制,证明了膈脚参与食管下括约肌高压带的形成(A1tschuler,1985)。吸气时,膈脚收缩,成比例地升高食管下括约肌压力;在快速升高胃内压力,如咳嗽、用力或做Valsalva试验时,膈脚的收缩也增强了食管下括约肌压力。膈脚如不能对食管下括约肌施以压力,在腹内压升高时,就可能出现反流。所以膈食管裂孔也被称为“外在的食管下括约肌”。Peck等(1995)的另一研究测量了57名经食管pH监测证明有反流的病人食管裂孔压力,41名有食管裂孔疝的病人膈脚的压力为5mmHg,16名无食管裂孔疝的病人为15.0mmHg,此结果表明膈脚维持食管下括约肌静息压达到抗反流水平的重要性。

7.1.4 食管腹段

食管腹段长3~4cm,处于腹腔压力环境中。腹内压升高时,既传导到胃腔内,也传导到食管腹段外周,使其保持关闭,以防止反流。但腹腔压力增大时,食管下括约肌压力升高超过了腹腔与胃腔的压力改变,这不能单纯以食管腹段被动受挤压来解释,可能有内在的神经反射机制。若无此种反射反应,食管下括约肌压力即可能被腹腔和胃腔压力所超越,造成反流。在静息状态,腹内压平均为5~10cmH2O,胸内压为-5~-10cmH2O,膈上、下建立了-10~20cmH2O的压力梯度。此压力差在深吸气、直腿抬高使腹肌收缩、Milller试验等升高腹内压和降低胸内压的情况下最明显。此种压力状态,理应产生明显的胃食管反流,但事实却不然。根据Laplace定律,要扩张管状结构的管腔,所需力量与管腔的直径成反比,即管腔越小,扩张其管腔所需的力量越大。

Laplace定律: P1/P2=R2/R1

R=管径 P=压力通过对大量病人的研究,包括高压带的测压、pH 监测,表明食管腹段的长度和压力大小均与反流有关,位于腹腔的食管越长,抗反流能力越强。

7.1.5 贲门口的黏膜

从胃镜观察,贲门口黏膜较为松弛,状如花瓣聚拢,故称为黏膜“玫瑰花结”。经研究此黏膜皱折系由黏膜肌层所支持。当胃内压增高时,该黏膜有阻止反流的作用。但动物实验切除此黏膜,并未引起胃食管反流。

7.1.6 膈食管膜

膈食管膜除了有固定食管下端的作用,还有保持胃食管连接部关闭的作用(Grozek,1985)。发生食管裂孔疝时,此膜受到过分牵拉,可致其萎缩和丧失作用,故在滑动型食管裂孔疝手术时应对此膜进行重建(Lin,1995)。

7.1.7 食管蠕动

食管蠕动是最重要的抗反流机制之一,能有效地排空食管内的反流物,使其pH回升至正常或接近正常,此种靠食管蠕动来清除内容物的作用也称“食管泵”。正常人清醒状态每分钟吞咽1次,每天约吞咽600次,其中清醒时350次,进食时200次,睡眠时50次。每次(并非全部)吞咽都引出1次食管蠕动,是为原发性蠕动,蠕动波通过食管全长。另外还有继发性蠕动,此种蠕动起自食管平滑肌部分,由酸性反流物的刺激引出,与吞咽运动无关,有补充原发性蠕动清除反流物的作用。在食管内无食物或反流物时,很少自发地出现。睡眠时它仍有清除食管内反流物的作用。正常情况下,食管清除反流物有两种方式:一是“容积清除”,是由食管的蠕动来排空大部分反流物。但食管腔内残留的极少反流物仍使食管的pH为酸性,此时须靠另一种机制即“酸清除”来处理食管腔内仅有的一点酸性物,即由唾液来中和食管内的酸,此时食管的pH才能恢复正常水平(Helm,1984)。食管蠕动功能障碍表现为蠕动无力,或低振幅收缩。一般把低于30mmHg 视为低振幅收缩,称作“无效食管蠕动”(ineffective esophageal motility,IEM),此种情况即不能有效地排空食管。IEM约见于35%的胃食管反流病病人(Barrett,1977)。IEM在一定程度上损害了抗反流机制,在胃食管反流病治愈之后如IEM有所好转,说明胃食管反流的发生是继发性的;如运动障碍继续存在,则提示此种障碍可能存在于反流性食管炎之前,或食管炎症较严重,造成食管壁神经肌肉的永久性损害。食管炎伴有IEM者甚多,Russell报告为41%的食管炎病人有食管下部运动障碍。

7.1.8 食管黏膜

食管黏膜对反流物有一定的抵抗力,Orlando(1992)将其分为上皮前防御、上皮防御和上皮后防御3种机制。反流物进入食管后,食管腔内的黏液层、静水层和黏膜表面的HCO3-能发挥中和作用,但此种上皮前防御的保护作用较为薄弱,因为人类食管不如胃和十二指肠黏膜面有一较好的黏液表层。黏液由高分子糖蛋白构成,具有粘弹性和凝胶特性,能防止高分子蛋白质分子(如蛋白酶)接近其下面的上皮层。黏液对H+来说不是有效屏障,但有的研究认为它可减慢H+组织扩散的速度,或扩充静水层以对抗H+,起保护上皮的作用。食管上皮本身的防御能力称上皮防御。当H+成功地穿越有限的食管上皮前防御机制以后,最靠近管腔的数层老化细胞对H+的穿入甚少或没有屏蔽作用。更深的棘细胞层和基底细胞层共同组成最大的防御分子和离子穿入上皮的屏障。除了经细胞膜以外,H+还可经细胞间连接进入上皮。细胞内的HCO3-中和进入的H+是细胞的重要保护机制。细胞碱化过程之一是细胞内的Na+/H+转输蛋白把H+排出细胞外,与细胞外的Na+交换。上皮后防御是指增加血供来修复已损害的上皮细胞。反流性食管炎上皮抵抗力方面的一项研究是关于上皮生长因子(epithelialgrowth factor,EGF)的作用。上皮生长因子是一种肽,由唾液腺产生和十二指肠的Brunner 腺产生,它从3方面增强黏膜的抵抗力。第1它能增多食管黏膜的黏液含量,对维持食管黏膜的完整性很重要。鼠的涎腺切除使其食管黏膜的黏液含量减少,明显增加了黏膜的穿透性(Sarosiek,1991);其次EGF 刺激Na+/H+的反向转运,故能调节细胞内的pH(Rothenberg,1983;Van Dyke,1988);第3是刺激DNA合成,增快细胞更新。消化性胃溃疡的病人涎腺EGF 水平较正常对照组明显为低。对于食管,特别是Barrett食管,不同的作者研究显示其EGF正常或含量低。

7.1.9 唾液

食管清除反流物的功能除食管本身的运动以外,还靠唾液的作用。唾液在清醒时分泌,睡眠时停止。人类唾液分泌量为每分钟0.5ml,靠食管的自发吞咽运动进入食管。唾液为弱碱性,能中和胃酸。非经刺激产生的唾液约需7ml 能中和0.1mol/L HCl 1ml,其中50%的中和作用来自唾液中的HCO3-,所以,中和作用的大小与HCO3-在唾液中的浓度有关。有反流发生时,唾液可经“食管唾液反射”(esophagosalivary reflex)而分泌量增多。唾液还能引出吞咽运动,以清除食管内的反流物。唾液中含有前列腺素E2(PGE2),转化生长因子α(TGF-α)和EGF,能提高食管黏膜的修复能力。实验中切除鼠的腮腺,则使H+对食管黏膜的通透性增加2倍。食管酸化可使唾液中的HCO3-粘蛋白、PGE2和EGF分泌增多。PGE2能促进食管的血运,以利黏膜的修复。EGF主要产生于十二指肠Brunner。腺和颌下腺导管细胞。在动物模型,在有刺激物时具有细胞保护作用,提高胃十二指肠溃疡愈合能力,减少食管黏膜对H+的渗透作用。但有些研究尚不能证实食管炎或Barrett食管病人唾液中EGF含量减少。所以,目前还不能肯定EGF或其他生长因子对胃食管反流病 及其并发症的发生起多大作用。

7.2 造成食管损害的因素

造成食管损害有很多因素,可概括为:

7.2.1 食管裂孔疝

在过去40余年,关于食管裂孔疝在胃食管反流的病理发生和病理生理学方面所起的作用是一个研究的热门话题。

7.2.2 肥胖

肥胖和胃食管反流病的关系还不清楚,肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦无定论。有关肥胖与食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH 监测等因素之间的关系有很多研究。例如,Wright(1983)指出体表面积与胃排空无关系。Mercer(1985)认为肥胖反流者食管胃之间的平均压力梯度,较之无反流的瘦人明显为大;胖人的食管通过时间延长,增加了食管黏膜的酸接触时间。Mercer(1987)又指出瘦人与胖人食管下括约肌 压力无明显差别。过于肥胖(超过体重指数5%以上)多见于有食管裂孔疝和食管炎的人(Stene Larsen,1988)。Maddox(1989)的研究证明与对照组相比,胖人的固体食物和液体食物胃排空延迟,食管排空也延迟。Hutson(1993)的研究结果是两组胃排空率相似,平均体重下降8.3%也无改变。Rigaud(1995)的研究是总反流次数与体重指数、脂肪摄入和胃排空延迟明显相关。肥胖者的胃食管反流并不增多。体重下降10kg,反流的主观表现和客观表现均无改善 (Kjellin,1996)。胖人体重减低之后,平均pH 无改变(Mathus-Vliegen,1996)。可见以上的研究结果莫衷一是。但无论如何,普遍认为在胖人胃食管反流较为常见,不管诸多研究的结论如何,肥胖是造成胃食管反流的一个病理生理因素这一观念,还是被广泛接受的。显然,有必要进一步对肥胖和反流之间的关系进行细致的研究。

7.2.3 饮酒

饮酒可抑制食管的酸清除能力,损害食管运动功能,降低食管下括约肌压力。Keshavarzian(1987)的实验证明,静脉应用乙醇0.8g/kg能中等度地降低食管收缩振幅。Hogan等(1972)研究,给予350ml威士忌(含104g酒精)即能损害食管的推动性运动和降低食管下括约肌压力。酒精降低清除食管内酸的功能,减少腮腺的唾液分泌量,均有加重胃食管反流病的作用。酒精能引起正常健康青年志愿者的胃食管反流。其他的证据也证明饮酒有增加胃食管反流的危险,均由于酒精降低食管下括约肌压力和降低食管的酸清除能力。根据对正常志愿者的观察,文献主张避免急速饮酒超过40~45g酒精,可防止胃食管反流。此外,乙醇还不同程度地影响胃酸分泌和血清胃泌素的含量。

7.2.4 吸烟

吸烟可致食管酸清除时间延长,此为唾液分泌量减少之故。即使无反流症状,吸烟者的酸清除时间比非吸烟者也延长50%;吸烟者唾液中的HCO-3含量仅为同等年龄的非吸烟者的60%。吸烟者唾液分泌减少是抗胆碱能作用所致,如同病人应用了抗胆碱能药物而唾液减少一样。食管压力测定显示,连续吸烟2支引起食管下括约肌压力下降,停止吸烟后2~3min内压力恢复正常。Stanciu等(1972)用测压加pH监测的方法观察25名有烧心症状的长期吸烟者,吸烟1~4min内食管下括约肌压力明显下降,吸烟结束后3~8min内压力恢复到原来水平,pH监测所测得的反流次数明显增多。Pehl等(1997)研究了280名有反流症状的人,观察吸烟和戒烟是否影响其pH监测,结果证明均无影响。

目前尚不能十分肯定吸烟能加大胃食管反流的危险,但文献从胃食管反流病的病理生理机制方面例证了吸烟能降低食管下括约肌压力,咳嗽引起反流的发生,增多tLESRs,减少唾液分泌,从而延长了食管酸清除时间,烟草对食管上皮具有刺激作用等等。许多研究表明,吸烟增加了反流的并发症,如糜烂性食管炎,也产生了严重反流的后果,如Barrett食管和腺癌。

7.2.5 药物

许多药物影响食管胃的功能,促使反流的发生,这些药物的作用不外乎改变食管下括约肌 压力,影响食管运动和胃排空。

7.2.5.1 抗胆碱能药物

最重要的胆碱能神经递质是乙酰胆碱,直接作用于食管下括约肌平滑肌,增大其压力。另外,甲氧氯普胺多潘立酮西沙必利借释放乙酰胆碱间接增加食管下括约肌压力。乙酰胆碱的拮抗药阿托品,能降低食管下括约肌压力,易致胃食管反流。有实验证明,在应用阿托品降食管下括约肌压力时,引起反流的机制是tLESRs次数增多,并抑制了膈脚的张力。但阿托品降食管下括约肌压力并不使正常人发生胃食管反流,是借抑制tLESRs来减少反流频率

7.2.5.2 茶碱

最常见的影响胃食管反流的黄嘌呤类为咖啡因和茶碱,均可降低食管下括约肌压力。实验证明,正常人口服茶碱可降食管下括约肌压力14%,并引起反流。茶碱还刺激胃酸分泌,在食管下括约肌低张力情况下发生反流。

7.2.5.3 钙通道阻断

有结构不同的3类药,地尔硫维拉帕米异搏定)和硝苯地平心痛定)。这些药物一方面能缓解食管运动障碍引起的疼痛不适,另一方面则导致反流和食管炎的发生。地尔硫能降低贲门失弛症病人的食管下括约肌压力,对健康成年人和胡桃钳食管病人则无影响。而硝苯地平除对贲门失弛症有作用外,还对正常人和胡桃钳食管病人降低食管下括约肌压力。

7.2.5.4 其他药物

其他作用于食管下括约肌和易致胃食管反流的药物有许多研究。Singh(1992)报告了苯二氮类药物的药理作用,认为阿普唑仑(alprazolam)能抑制中枢神经系统,引起深睡眠,使酸清除功能丧失。其他如安定、咪唑二氮(静脉麻醉药)、羟基安定(替马西泮)等药均抑制中枢神经系统,应慎用于胃食管反流病病人。非类固醇抗炎药对肠道有许多影响,包括胃食管反流。曾有研究证明PGE2抑制食管下括约肌压力和降低食管收缩力,而PGF2α则有相反的作用。因此,给予非类固醇抗炎药物,能干扰前列腺素的合成,导致食管下括约肌压力升高或降低。全身麻醉前给药引起反流或肺误吸的问题值得重视。Hall(1975)用猴和人研究证明吗啡、杜冷丁、安定均降低食管下括约肌压力,增加了反流的可能性。Penagini等(1997)得到的结论则相反,认为吗啡并不影响食管下括约肌 压力,在反流病人,还能减少tLESRs的次数,纳洛酮的作用则与吗啡完全相反。Gielkens(1998)观察到静脉注射氨基酸使食管下括约肌 压力快速下降;胃内注入氨基酸作用相似,但反应缓慢而短暂。对tLESRs 的频率、反流次数、反流持续时间则无影响。氨基酸影响反流和使食管下括约肌压力下降,其机制可能是L-精氨酸提供的一氧化氮使然。对此,Horwhat(2000)认为胃食管反流病 的发生原因很复杂,恐非一个简单的机制或一种普通的化学物质就能引起其发生。

7.2.6 妊娠

伴随妊娠发生的一系列生理变化中有胃肠道的反应,其中最常见者是胃食管反流。48%~79%的孕妇在孕期存在胃食管反流(Nagler,1962;Bassey, 1977)。因缺乏大规模人群调查,准确数字尚不明。在一组607例产前调查中,可见反流症状在孕期逐渐增多:前3个月为22%,中3 个月为39%,后3个月为72%。研究者认为,孕期与激素有关的食管远端清除功能受损,是发生反流的主要原因。Nagler 等(1961)曾对孕期的食管下括约肌 压力进行过研究,发现半数有反流症状的孕妇食管下括约肌 压力低下,在孕期呈进行性下降,并在产后恢复正常。后来,VanTheil(1977)亦有同样的发现。学者们对妊娠期雌激素孕酮在胃食管反流过程中起的作用进行了研究。在动物实验和人体均观察到单用雌激素不引起食管下括约肌 压力下降,而雌激素与孕酮合并应用则使食管下括约肌 压力明显下降。Filippone(1983)在男性身上也取得同样结果,即结合应用两种激素能降低食管下括约肌 压力,而单用一种则否。

孕期子宫的机械压迫对反流的发生似乎不太重要,因为胎头下降(入盆)后症状并无改善。但过去曾认为,子宫增大升高了腹内压力,也使胃内压升高和延迟了胃排空。Spence(1967)的研究证实孕妇的胃内压2 倍于男性、儿童和非妊娠妇女,且在分娩后立即下降,认为是孕期子宫压迫所致。但Lind(1968)的研究证明,非妊娠且无反流症状的对照组和无反流症状的孕妇食管下括约肌 压力因腹内压升高而升高,只是有反流症状的孕妇才出现食管下括约肌 压力下降。对此种差别,作者未能进行解释。Varl Thiel(1981)观察肝硬化腹水压力极大的男性病人,利尿前后均无反流和烧心症状,消腹水前食管下括约肌 压力升高,消腹水后转为正常。这些观察提示,腹内压极高的情况下,如同孕妇的腹部,只能升高食管下括约肌压力,却并不促进胃食管反流的发生。对孕妇的胃排空和肠通过功能也有研究,尽管孕酮松弛平滑肌,但不能证实孕妇存在胃排空障碍,也不能肯定妊娠期胃肠运动障碍与胃食管反流的关系。目前看来,孕期的反流还是与孕酮对食管下括约肌 的作用有关,而非机械性压迫所致。孕酮水平在孕期不断升高,产后即恢复正常,反流症状便自行缓解。

7.2.7 进行性全身硬皮病

硬皮病是一原因不明的全身性结缔组织病,特点是皮肤内脏器官有过多的胶原沉积。据报告,90%硬皮病病人的食管下2/3(平滑肌部分)出现蠕动减弱或消失,导致胃食管反流,以及酸清除功能降低,使酸在食管内的接触时间延长。通过治疗,观察到用酸抑制剂能缓解硬皮病病人烧心症状和治愈其食管黏膜炎症,但不改善食管运动和缓解吞咽困难。Hendel(1986)通过对55名硬皮病病人进行各种方法评估,认为食管测压的方法对决定有无病理性反流最不敏感;而pH监测应在每一病人使用,因其在发现病理性反流最为敏感。Stentort(1987)亦有同样观察结果。但Zamost(1987)的研究则认为食管测压最敏感,能显示病人食管无蠕动并有发生更严重食管炎的危险。

Murphy(1992)的研究证明,食管远端平滑肌蠕动功能低下对估量硬皮病病人酸暴露食管损伤程度最为重要。他们发现,硬皮病病人反流次数很少,但一旦发生反流,酸暴露时间却很长。作者认为酸清除时间延长对硬皮病的食管炎病理发生至关重要,而硬皮病所引起食管下括约肌压力低下在反流的发生上并不重要。唾液分泌减少和酸中和能力下降也是一重要因素。这与非硬皮病病人以食管下括约肌张力低下和tLESRs为主要发病机制不同。

7.2.8 Zollinger-Ellison综合征

(Zollinge-Ellison syndrome,ZES) 本病是一严重溃疡性疾病,有胃酸过多、高胃泌素血症。早在60年代后期和70年代早期,对胃泌素调节食管下括约肌压力的研究很多,曾认为胃泌素具有升高食管下括约肌压力的作用,但后来的研究不能证实这一点。Mc Callum(1979)的研究表明正常人和ZES 病人的食管下括约肌 压力相似;Snyder 等(1977)也证实与ZES 有关和无关的十二指肠溃疡病人的食管下括约肌 压力相似。因此,食管下括约肌 压力和胃泌素之间可能存在的关系难以确立;在胃食管反流病 病人此两者之间的明确关系也不能证实。

1981 年Richter 首先研究了ZES病人存在胃食管反流病问题,认为ZES 病人的食管下括约肌压力与血清胃泌素水平无关。Miller(1990)研究了122例ZES 病人,其中45%有食管症状(烧心、吞咽困难),另有报告ZES病人中61%食管受累,尚难解释此中病理生理变化。研究表明食管下括约肌压力、食管测压、空腹血清胃泌素水平、基础和最大泌酸水平之间均无联系,但反流所致食管受累主要是由于胃泌素过多似无疑问。胃泌素对tLESRs的影响也有人研究过,虽然tLESRs的频率和时程不受注射胃泌素影响,但伴以反流的tLESRs却明显增多(Straathof,1997)。

7.2.9 幽门杆菌

有许多研究观察了幽门螺杆菌和胃食管反流之间的关系。多数研究显示此种病原菌与胃食管反流无关。Vicari(1997)的研究认为此菌能引起和加重原先存在的胃食管反流病。幽门螺杆菌还能引起贲门部炎症,可触发迷走神经传导的tLESRs和发生胃食管反流;该菌释放的细胞毒素损伤食管黏膜;幽门螺杆菌所致的胃炎可延迟胃排空,而引起反流。虽然可能有些反流病人源自胃排空延迟,但许多研究未能证明幽门螺杆菌对胃固体和液体食物排空有影响。胃食管反流的并发症如Barrett食管和食管腺癌白种人较黑人和亚洲人为多,但在亚洲感染幽门螺杆菌者十分普遍。如Chang报告中国的感染率>80%,而相应的食管炎发生率很低(<5%)。另有Labenz(1997)的研究认为幽门螺杆菌可能保护胃食管反流病病人,减少胃食管反流。首先,该菌感染产生大量氨降低了胃的酸度,氨成为中和酸的物质;第2,该菌特别是CagA+菌株,可导致更严重的胃体炎症,或萎缩性胃炎,破坏了胃的腺体,最终形成胃的低酸。降低了胃的泌酸(或增加了氨的产生),可能保护了反流食管炎,因为反流性食管炎见于幽门螺杆菌感染者的12.9%,在感染治愈的3年内,反流性食管炎发病反而上升至25.8%。

8 胃食管反流病的病理生理

为了进行消化,消化道各个部位都有一种或多种酶存在,一定的pH环境是保证酶活性的基本条件。然而各个器官的pH 环境并不一致,正常情况下,各器官之间存在活瓣样机制,对这些pH 环境进行隔绝。食管与胃的隔绝机制在食管胃连接部,该部位的食管下括约肌 以及其他机制把酸度很高的胃(pH 1~3)与酸度不高的食管(pH 5~6)进行了隔绝。同样的例子见于幽门隔绝了酸度大的胃和偏碱性十二指肠(pH 6)。隔绝不仅是将器官的酸度环境分割开来,还保证了食物在消化道内的“单方向”运动,因为食物逆流(即单方向运动的破坏,或称反流)也造成了pH环境的紊乱。生物学的活瓣机制不是简单的机械结构,它有十分复杂的因素(如神经、激素以及器官本身组织结构等)在调节这些器官的隔绝功能。任何调节功能紊乱与障碍,均可导致器官内容物逆流。发生于食管与胃之间的逆流,即胃食管反流。胃食管反流病具有以下几项病理生理变化。

8.1 抗反流屏障的功能障碍

胃食管反流病的主要异常改变是抗胃食管反流屏障不能防止胃内容和(或)十二指肠液反流入食管。抗反流屏障功能低下可能是以下几个因素综合作用所形成。

8.1.1 食管下括约肌平滑肌功能减弱

食管下括约肌平滑肌功能减弱是胃食管反流病的主要病理生理改变,其发生原因还不明了。用胃泌素或拟胆碱药刺激胃食管反流病病人的括约肌,对其压力影响不明显,说明该括约肌的平滑肌收缩功能降低,而并非是平滑肌出现明显萎缩,如硬皮病病人的食管下括约肌 平滑肌。食管炎症是否与此有关尚难定论,因为食管炎症愈合后,食管下括约肌压力仍低下,以及内科治疗后复发率很高等事实,均不支持炎症致病的学说。在压力转换点所测得的食管下括约肌压力范围很大,从8~26mmHg(Zaninotto,1988)。食管下括约肌静息压低于6mmHg便被视为病理性低下,但此情况仅见于60%的胃食管反流病 病人。另有资料统计,胃食管反流病 病人发生反流,仅18%~23%是由食管下括约肌 压力低下所形成(Dent,1988;Dodds,1982),说明反流的发生还有食管下括约肌 以外的因素存在。

8.1.2 食管下括约肌变短

除了压力值这一因素外,食管下括约肌变短也能引起贲门部关闭不全。根据对324 例pH监测证实有异常反流病人的测量,食管下括约肌长度短于2cm 即可被视为病理性改变(Zaninotto,1988),食管下括约肌在腹部的长度短于1cm,也被视为括约肌的机械型缺陷。括约肌长度和静息压均影响压力向量容积,该项数值是括约肌关闭能力的关键因素,已证明胃食管反流病病人食管下括约肌压力向量容积明显低下(Stein,1991)。

8.1.3 控制机制的改变

食管下括约肌压力受神经和激素等因素的调节。例如,过度用力时,食管下括约肌压力升高并非是括约肌腹段直接感受到传导来的压力所致,而是一反射作用,它使食管下括约肌甚至包括膈脚产生收缩。故此种神经调节机制也调节食管下括约肌的静息压。人类食管下括约肌主要靠张力性胆碱能神经支配,支配神经为迷走神经,阿托品能降低括约肌压力约50%(Dodds,1981;Mittal,1990)。有几种激素影响食管下括约肌静息压。胃泌素、胃动素能升高食管下括约肌压力,而缩胆囊素胰泌素、舒血管肠肽作用则相反。胃食管反流病病人胃动素水平明显为低,并出现胃排空延迟。但胃动素水平低引起胃食管反流病,或反流病引起胃动素水平低,原因尚不清楚。降低食管下括约肌压力和减慢胃排空的食物、药物和激素等:

①食物:脂肪、巧克力、高纤维素食品。

②药物:抗胆碱能药物、硝酸酯、茶碱、尼古丁(吸烟)、α受体阻断药、钙通道阻断药、左多巴麻醉药

③激素/其他:黄体酮、雌激素、缩胆囊素、生长抑素、β受体激动药、前列腺素E1、E2。

8.1.4 暂时性食管下括约肌松弛

暂时性食管下括约肌松弛(transient lower esophagealsphincter relaxations,tLESRs)是一自发的活动,每次松弛持续5~30s。此种松弛并非吞咽运动引起,亦观察不到任何食管运动。其发生机制尚不完全明了,可能是胃膨胀引起的神经介递的生理反应,因餐后其发生最为频繁。胃内气囊扩张亦可引起其发生。动物实验证明,胃贲门部的机械受体对此种反射反应起重要作用。凡胃底、贲门部的牵张或膨胀均可引起其发生。迷走神经传入纤维经脑干的迷走神经孤核、运动背核,再经迷走神经传出纤维到食管壁。电刺激运动背核即可引起食管下括约肌松弛。有研究证明,相当多的胃食管反流病病人(25%~50%)有迷走神经病损。神志、意识体位对其发生有影响,睡眠和仰卧位使之完全抑制。对病人和健康人,此种松弛均是反流最重要的发生机制。胃食管反流病病人70%的反流产生于tLESRs时,而健康人对照组90%以上的反流系因此引起(Dent,1980;Mittal,1988)。在病人,约65%的tLESRs继之以反流,而健康人仅36%(Dodds,1982)。无论健康人或胃食管反流病病人,tLESRs均能引起反流,因此可以推断反流病人此种松弛的次数一定很多,但未得到充分证实。食管下括约肌功能低下是造成胃食管反流病的首要原因,表示引起食管下括约肌功能不足的诸多因素。

8.2 食管清除功能障碍

食管运动障碍即引起酸清除功能障碍,此种功能改变和胃食管反流病之间的因果关系还不是很清楚。食管运动障碍很可能是胃食管反流病病人致病的一个原发因素,即胃食管反流病经常是食管运动障碍而非胃酸分泌过多的后果。食管运动功能异常所引起的食管排空障碍(清除功能低下),是否是胃食管反流病的致病原因虽难断言,但有一点较为肯定的是食管运动障碍继续发展,必将加重反流的后果。胃食管反流常与食管运动障碍并存。其中食管体部的运动障碍与反流性食管炎的发生关系最密切,包括食管通过缓慢(收缩波传播缓慢)、食管蠕动消失、收缩时程短,以及蠕动振幅降低等异常。食管体部运动障碍导致食管清除反流物延迟,使食管黏膜接触酸、胆汁胰液时间延长,加重了食管黏膜的损害。Maddern(1985)用计算吞咽次数来评定食管清除功能,有症状的反流病人须吞咽5 次才能清除咽下的核素标定的试验餐,正常人仅2次即可。Staneiu(1974)观察到有反流症状的病人,食管酸清除时间延长,延长的程度与内镜所见的食管炎程度相关,也与食管体部压力测定所见的运动障碍程度相关。他们还发现,经治疗后食管清除功能改善,这提示酸清除异常是反流的一个后果,而非原因。Gill(1986)亦报告病人行胃低折叠术后,受损的蠕动功能能逆转为正常。但Behar(1975)与Eckardt(1988)的研究则未能证实反流性食管炎治愈后食管蠕动功能有何改变。食管对反流物的清除功能有2 种:

(1)容积清除:反流物进入食管后,由吞咽运动引起的食管原发蠕动将其清除,即推动其进入胃内。这种食管蠕动形成的推动作用能将绝大部分的反流物清除掉,故称为容积清除(volume clearance)。而重力作用对反流物的清除无大影响。研究证明,胃食管反流病病人的食管清除功能较正常人明显降低,所用时间较正常人延长2~3倍(DeMeester,1976),但病人之间亦有明显差别。有的研究指出约半数病人食管清除功能尚正常,半数病人清除功能受到损害。巨大裂孔疝病人食管清除时间延长最为明显。裂孔疝病人反流物易从疝囊中再次反流入食管,使食管清除延迟。食管原发蠕动是酸清除最主要机制,Riehter(1987)指出,食管下部有效的酸清除要求蠕动波峰值达到30mmHg 以上,而在食管近端,稍弱一些的蠕动亦足以起到清除作用。反流性食管炎的食管蠕动经常存在障碍,且与食管炎症的严重程度相关。约25%的轻度食管炎症病人食管蠕动能力减弱,而重症食管炎病人50%有蠕动障碍(Kahrilas,1986)。

(2)酸清除:反流物经食管原发蠕动清除后,剩余约1ml 左右仍使食管腔呈酸性反应,这些微量反流物则由吞咽的唾液予以中和,故称为酸清除(acidclearance)。大约7m1 唾液可中和0.1N HCl 1ml (Helm,1982)。正常情况下存在一“食管唾液反射(esophago-salivary reflex)”(Sonnenberg,1982),发生反流时,反射性地唾液分泌量增多。在进行食管酸灌注时发现,年轻健康人通过此反射使唾液分泌量呈2~3 倍地增多(Sonnenberg,1982),而胃食管反流病 病人和老年人此反射功能迟钝,唾液分泌量增多不明显。睡眠时唾液分泌量减少。健康人睡眠时发生反流,如使之觉醒,唾液分泌量立即增多,吞咽次数亦增多,但此机制在严重反流性食管炎病人似受到损害。

8.3 胃功能障碍

胃功能障碍是指其排空延迟,常与胃食管反流病同时存在。文献中关于胃食管反流病与胃排空延迟两者之间的关系有不同意见。经用食管24hpH 监测对比观察,Little等(1980)认为,有食管炎者较无食管炎或正常对照组胃排空明显延迟。胃排空延迟之所以加重胃食管反流,可能与3 个机制有关:

①胃排空延迟使胃内容增多,进而逆流入食管;

②胃内容增多,胃内压力升高,并超过了食管下括约肌的静息压力,出现反流;

③胃扩张使食管下括约肌缩短,并使其关闭无力,形成反流。不同机制引起胃内容增多,如胃分泌过多,十二指肠胃反流和胃排空延迟等。胃分泌过多不一定十分重要,因为有的研究认为胃食管反流病病人胃酸分泌水平正常。另有研究表明,餐后胃扩张改变了胃底胃壁的张力,导致tLESRs和更频繁的反流。Cucchiara(1997)与Soykan(1997)分别在儿童和成年人用胃电图和放射性核素证明胃食管反流病病人有胃节律障碍者多见,并有胃排空延迟。有的研究认为胃排空率在正常对照组、有反流和无反流的病人中无差别,如Shay等(1987)、Schwizer等(1989)和Keshavarzian等(1991)的研究,均有如此结论。Schwizer更有这样的观点:胃排空延迟同时有食管炎者,比正常胃排空同时有食管炎的人还少,这是因为胃内的食物能起一缓冲胃酸的作用。过量的胃食管反流可使食管壁全层遭到破坏,此种广泛炎症如累及支配胃的迷走神经,可致胃排空异常,胃排空异常加重胃食管反流,形成了恶性循环。但对迷走神经受损是继发于严重食管炎的论点有不同意见,如有人认为自主神经损害与食管炎程度无关,而是一“原发现象”,它使食管通过延缓,食管蠕动异常和发生胃食管反流。所以,自主神经功能障碍和胃排空延迟之间无何关系,内镜的食管炎分级和胃排空之间也无关系。胃食管反流病病人的胃功能障碍还表现为胃分泌过多,更由于同时有胃排空延迟和十二指肠胃反流等情况,即可引起胃膨胀。饱餐之后的胃膨胀可引起tLESRs次数增多,成为胃食管反流的最重要原因。十二指肠胃反流能促使胃膨胀,已得到证实。严重反流性食管炎和Barrett食管病人十二指肠胃反流次数增多。此种反流引起胆汁性胃炎和胃窦部运动功能障碍,并导致胃轻瘫(gastroparesis),使胃排空延迟,不能有效地清除来自十二指肠的反流物。胃泌酸过多对胃食管反流病来说,可能是一次要原因,因为95%的胃食管反流病病人胃泌酸在正常水平,但Zollinger-Ellison综合征伴发反流性食管炎者却很多,此种情况下的反流性食管炎可能仅是泌酸量增多而非胃膨胀所致。

8.4 反流物的成分组成

反流物的组成成分对食管黏膜的损害有十分重要的影响。胃食管反流病病人的反流物含有不同成分,其中酸和胃蛋白酶是损伤食管黏膜的主要成分。酸具有细胞毒素作用。作为一种蛋白分解酶,胃蛋白酶的活性与氢离子浓度至为相关,其最为适宜的pH为1.5~2.5。临床研究证实,胃蛋白酶活性最佳的pH时,卧位酸暴露时间与食管炎严重程度相关。Barrett食管和食管狭窄的病人食管内胃蛋白酶浓度明显高于无这些并发症的病人。十二指肠内容物能加重反流性食管炎。已知胆盐对食管黏膜有毒性作用胆酸能增强黏膜对氢离子的吸收作用。有牛磺胆酸盐(taurocholate)存在时,pH4的情况下氢离子仍有穿透力(Eastwood,1975);pH 中性时,非结合胆盐和胰蛋白酶即能引起食管黏膜损害(Salo,1983)。酸与碱同时存在,对食管黏膜损害尤重。在严重食管炎病人中此种混合性反流为数更多。用鼠实验证明十二指肠反流引起食管黏膜重量和黏膜DNA 浓度均增加,此种效应可能与胃的碱化升高血清胃泌素水平有关。用胃泌素抑制剂可阻断十二指肠反流引起的食管黏膜增生。

9 胃食管反流病的症状体征

有严重症状的胃食管反流病病人多对自己的病情有所了解,并能自行服药来缓解症状;症状轻者,病人可能对自己的病症不甚了解,只是在进行客观检查时才发现本病。胃食管反流病的症状在多数人为时轻时重,当然也有人形成药物依赖,一旦停药即症状复发。尚无证据证明病人的病史越长,并发症就越严重。25%的继发于胃食管反流病的食管良性狭窄没有或甚少前驱症状。

上个世纪60年代对病史长达20年的食管裂孔疝病人进行随访,有不少病人随时间的推移,症状反而减轻。另有报告随访3年的病人(包括治疗或不治疗)有15%症状消失。这些情况与治疗开始时有或无食管炎无关。内镜下所见的食管炎在随访过程中有时出现,有时消失,其内镜表现可与症状无关。Postlethwait(1986)总结文献报告的5000例病人,胃食管反流病的症状发生率分别为:烧心58%,反胃44%,嗳气30%,吞咽困难28%,贫血19%,咽部症状18%,呼吸道症状16%,呕血14%,大出血12%。Clark(1986)综合文献2178例胃食管反流病病人症状为:烧心85%,其中81%随体位改变而加重,咳嗽47%,吞咽困难37%,支气管炎35%,反胃23%,恶心呕吐2l%,哮喘和肺炎各为16%,声音嘶哑3%。后一组统计烧心症状似更符合实际情况,也体现了胃食管反流病呼吸道并发症的普遍性。多数文献报告烧心症状在80%以上。如Henderson(1980)收集的2260例胃食管反流病 中,烧心症状为88%。

9.1 烧心

烧心是胃食管反流病的最常见症状,有不同的词汇表达,如胃灼热 (pyrosis),反酸(sour regurgitation),是食管黏膜接触刺激性物质主要是酸的结果。如用0.1mol/L HCl灌注入食管,多数人能体验到烧心的感觉。如停止注酸,或改注生理盐水、碱性液,烧心迅速消失。食管内的柱状上皮,如Barrett食管,对酸接触不敏感。典型情况下,烧心发生于饭后1~2小时,所进食物的成分对症状的产生有很大影响。烈性酒、甜食、酸性食物、粗糙食物、油腻食物、茶水和咖啡等均易招致烧心的发生。进食量大更易发生烧心症状。孕妇经常有烧心感觉,是由于受孕期激素改变的影响,此症状一直持续到分娩之后。发生烧心时,服用小苏打能最快地缓解症状;饮牛奶亦可迅速奏效,因牛奶一方面可中和胃酸,还能引起食管蠕动,以清除食管内的反流物。烧心时频繁吞咽唾液来减轻症状具有相同的机制。有“反流症状”却无食管炎的病人,常是由于其食管黏膜过度敏感,反流并不严重。在急性食管炎时,烧心症状往往为突然发作,且无前兆。如烧心症状反复发作,即是胃食管反流病的表现,但烧心症状的频率和严重程度无助于了解食管黏膜受损情况,不能像内镜所见那样准确。

9.2 反胃(反酸)

反胃(regurgitation)是指在不用力的情况下,胃或食管的内容物反回到咽或口腔,也是胃食管反流病 的一常见症状。如同烧心症状,正常人在吃刺激胃酸分泌较多的食物后偶尔亦可有反酸,属生理性现象,不会造成损害。与呕吐不同,反胃的出现不伴有恶心、干呕、嗳气,也无腹部和膈的强力收缩,但可伴有烧心感觉。胃食管反流病病人用力、弯腰、嗳气或腹部加压,也可形成此症状 (Parkman,1995)。反流物若纯为胃内容物,则为酸味液体;如混有胆汁,则为苦味液体。空腹时反流物多为酸性,故称为反酸。若枕上发现胆汁色的污染,提示夜间发生过反流。

9.3 吞咽痛

吞咽痛发生于吞咽后即刻,特别是进热食、酸性食物,喝饮料时。虽然文献报告50%的胃食管反流病病人有此症状,但糜烂性食管炎和食管溃疡并不太出现此症状。除反流性食管炎以外,其他原因食管炎亦有吞咽痛,如药丸引起的食管炎、感染性食管炎。

9.4 胸痛

胃食管反流病病人的胸痛需与心源性胸痛相鉴别。疼痛部位在胸骨后、剑突下或上腹部,常放射到胸、背、肩、颈、下颌、耳和臂部。怀疑有心源性胸痛的人约30%经心脏内科检查证明无心脏疾患。这种不能解释的胸痛可与微循环心绞痛、食管疾患、肺疾患、肌肉骨骼病变和精神方面的因素有关。目前,把各种原因引起的胸痛统称为“X综合征”(syndrome X),其中包括心脏的微血管心绞痛、食管疾患、女性的雌激素缺乏和精神障碍等。几项研究证明,胃食管反流是不明原因胸痛最常见的原因。过去曾考虑食管运动障碍(如食管弥漫性痉挛和胡桃钳食管)是食管源性胸痛的最常见原因,但临床实践表明这些胸痛病人中,50%~70%有异常酸暴露,20%~60%胸痛的人与反流有关。用质子泵抑制剂 (proton pump inhibitor,PPI)或大剂量H2受体拮抗药使许多病人胸痛得以改善,包括那些已知有“心脏病”的人、胃食管反流用标准治疗方法失败者、以及食管运动障碍的人。对这种胸痛病人,首先要除外疼痛来自心脏;其次,详细了解病史和行体格检查,以除外肺疾患、骨骼肌肉病变或精神因素;第三,借了解胃食管反流病史、食管pH监测、内镜和试验性抗反流治疗来确定胃食管反流。

9.5 吞咽困难

吞咽困难是食管传递功能受损的表现。长期胃食管反流病的病人40%有此症状。吞咽困难也是食管狭窄和Schatzki环的征兆。一般地说,固体食物引起吞咽困难是管腔梗阻所致,液体食物引起症状提示存在食管运动障碍。如吞咽困难呈进行性加重和体重减低,应考虑到癌的发生。

9.6 出血

因反流症状而行内镜检查的病人20%有糜烂性食管炎,反流性食管炎黏膜损害引起出血者十分少见。多数有关上消化道出血的报告中,糜烂性食管炎出血仅占10%或更少,但包括食管其他疾病在内所致之出血共占30%以上,其中食管静脉曲张和Mallory-Weiss综合征的病人为数最多。有些糜烂性食管炎病人易有出血,如老年人、慢性肾功能不全、应用抗凝剂艾滋病病人。食管裂孔疝并发溃疡(称Cameron溃疡)是未被重视的上消化道出血原因,其发生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致。虽然出血不是胃食管反流病本身造成,但常与食管裂孔疝和同时有胃食管反流症状有关。这种病人多有一巨大食管裂孔疝,病人常有缺铁性贫血

10 胃食管反流病的并发症

10.1 食管狭窄

Patterson(1983)统计约80%的食管狭窄是由消化性疾病而来。食管狭窄是胃食管反流病后期的严重并发症,约10%的接受药物治疗的病人发生食管狭窄(Marks,1996)。另有统计反流性食管炎病人7.0%~22.7%可发生食管狭窄。胃食管反流病的此种并发症在60~80岁最多。食管狭窄除多见于反复酸暴露所致之食管损伤外,更多见于有十二指肠胃反流者。多数病人有食管下括约肌功能缺陷,且同时有食管裂孔疝。胃食管反流病的严重程度与狭窄的形成略相关。文献报告,胃食管反流病病人中高加索人和男性更易发生食管狭窄。应用非类固醇性消炎药常易形成食管狭窄 (el-Serag,1997)。我国胃食管反流病所致之食管狭窄的发生情况不明,估计不如国外报告之多。食管狭窄是食管壁反复发作消化性溃疡所形成。炎症先从黏膜充血水肿糜烂开始,进一步形成食管壁的溃疡。溃疡的炎症一般深达黏膜下层,并可进而破坏浅肌层,特别严重者则累及食管壁全层和引起食管周围炎。黏膜下层纤维母细胞浸润最明显,所形成的结缔组织使食管壁增厚和纤维化,导致食管环形狭窄和纵行缩短,瘢痕组织取代了正常食管壁组织。由于壁内的血管栓塞,肌层亦可发生萎缩。狭窄部位有时存在深溃疡,溃疡底部有一层肉芽组织和脓性纤维蛋白渗出物。尽管局部血管因内膜下纤维化而狭窄,但可被侵袭引起严重出血。如溃疡愈合,由腺上皮修复替代。溃疡也可穿孔。狭窄常与Barrett食管同时存在。食管壁的炎症如累及部分肌层或全肌层,即可能形成食管狭窄。理论上讲,以纵行肌为主的破坏导致食管缩短,成为短食管;以环行肌为主的纤维化则形成食管狭窄,故短食管与狭窄常合并存在。两者均可伴有食管裂孔疝。狭窄多发生于食管下段靠近食管胃连接部;高位狭窄则见于Barrett食管,有两型:一型位于鳞状上皮与Barrett上皮交界处,是反流性食管炎的结果;一型位于柱状上皮内衬的范围内,系慢性Barrett溃疡愈后形成。短的狭窄较多,一般为1~2cm或>2cm,位置接近食管胃连接部。长者可达5cm或更长,但少见。管腔小于3mm,狭窄段长于3cm即为重度狭窄。据统计,约75%为短段狭窄,14%为环状狭窄,11%为长段狭窄。

10.2 短食管

短食管见于病期长的胃食管反流病病人,或以前曾做过多次抗反流手术的病人。壁性炎症和纤维化导致食管缩短,并可伴有食管管腔狭窄。

10.3 Barrett食管

由于胃食管反流与酸性胃液(胃酸)导致食管下段鳞状上皮溃疡形成及鳞状上皮的破坏,继而病变区被柱状上皮上移替代所致。内镜检查可见食管下段粉红色小舌形柱状上皮.

10.4 Schatzki环

Schatzki环发生于鳞状上皮与柱状上皮交界部。此环上面为鳞状上皮,下面为柱状上皮。环较薄,在食管放射线照片上测量,一般不到5mm。由于Schatzki环明显缩入管腔,故有吞咽困难症状。Schatzki 环的病因不明,可能是一先天变异,但也有证据表明有Schatzki环的人患胃食管反流病者甚多,故认为是胃食管反流病的一个并发症。由于有此环的人可以仅有吞咽困难而无胃食管反流病症状,多数胃食管反流病病人并未发现此环,故本病与胃食管反流病两者之间的关系仍待探索。

10.5 食管外并发症

10.5.1 喉部并发症

据统计,耳鼻喉科病人有喉部症状和发声障碍者,约半数胃食管反流为其发病原因,或为发病的有关因素。与反流有关的喉部症状有慢性发声困难、间歇性发声困难、声带疲劳、声音破碎、长期清喉习惯、喉黏液过多、鼻涕后流、慢性咳嗽、吞咽困难、癔球症等。反流作为发病原因或协同因素有反流性喉炎、声门下狭窄、喉癌、声带接触性溃疡或肉芽肿、声带后狭窄、单侧或双侧杓状软骨固定、阵发性喉痉挛、咽部癔球征、声带小结息肉变性喉软骨软化、喉厚皮病(pachydermia laryngis)和喉白斑等。胃食管反流在呼吸道的致病作用尚未被广泛接受,至今仍有争论。反流性喉炎,特称之为喉咽反流(1aryngopharyngeal reflux,LPR),迄今不少病人常得不到确诊,更未被治疗,对此有4点解释:

①有反流性喉炎的耳鼻喉科病人经常否认有烧心和(或)反酸症状,因为LPR常无明显不适,不到一半的LPR 病人因诉烧心或反酸而行pH 监测。传统的做法是需有反流症状才诊断为胃食管反流病。

②胃食管反流病在喉部检查所见各异,喉水肿而无红斑是LPR 最常见的表现,但可能被医生忽略。

③传统的诊断胃食管反流病方法对诊断LPR缺乏敏感性和特异性钡餐核素扫描、Bernstein酸灌注试验、内镜加活检等方法在有LPR的耳鼻喉病人中常可能为阴性,因这些方法本来是用来发现食管炎的,而食管炎在LPR病人中并非普遍存在。此外,LPR经常间歇发作。

④传统的抗反流治疗对LPR常不能起作用。用控制饮食、改变生活方式抗酸药的应用等方法对35%的耳鼻喉病人不能控制LPR。

临床上经常有用药时间不足的现象,例如,长时间反流性喉炎的病人,需几个月的理想治疗才能达到酸抑制,缓解症状。Wiener(1989)调查了有声嘶的耳鼻喉病人,78%有异常的pH检查,100%有异常的食管测压,72%食管镜检查正常,66%Bernstein酸灌注试验正常。Koufman(1996)发现反流性喉炎病人仅18%在钡餐造影时有食管炎表现。LPR病人和单纯食管炎病人在pH监测上有差别:典型情况下,前者易在立位、白天出现反流,而非夜间和卧位情况下;后者则相反,多数反流在夜间发生。研究还发现,后者食管酸接触时间长于前者。Koufman(1997)计算,反流性喉炎病人(88 例)食管酸清除时间平均为0.94±0.23分钟;反流性食管炎病人则明显为长,为2.98±1.23分钟。这一点说明了LPR病人为何经常否认有烧心症状,此种病人食管本身炎症发病率低,与白天反流和立位反流可能有关,因为白天食管运动功能较好,立位情况下食管酸清除亦较好。有LPR的耳鼻喉病人另有不同的机制引起反流性喉炎。Koufman从多处文献收集的资料表明,反流性喉炎和食管炎的临床症状有明显的差别。

有的实验研究向正常人和食管炎病人的食管内滴注酸,常引起食管下括约肌 张力升高,但有LPR 的耳鼻喉科病人则否,说明这些病人的食管下括约肌 不是一有效的防止LPR屏障。动物实验还证实,是胃蛋白酶而非酸对喉组织产生破坏作用,以酸加胃蛋白酶同时涂布喉部,其损害程度大于用盐水或不同pH 的酸。与食管相比,喉部的黏膜对胃蛋白酶的损伤更为敏感,因为它没有酸清除功能(蠕动、唾液的重碳酸盐),又因其黏膜菲薄,不能适应和抵抗酸。病人即使不经常出现LPR,也可引起喉损伤。反流性喉炎能进而累及食管以外的其他结构,如鼻腔、副鼻窦和耳。目前,关于IPR的反流物扩散方式、其清除情况、对喉上和喉下组织器官的损害作用, LPR与鼻窦炎中耳炎之间的关系,均待阐明。在大组统计的反流性喉炎和LPR 病人材料中,92%有发声困难(声音嘶哑),多数病人有其他一些症状,如慢性喉清除为50%,慢性咳嗽44%,癔球征33%,吞咽困难27%。功能性发声困难常与声带继发性病变同时存在。病人喉部所见包括喉黏液增多、声门下水肿、溃疡或形成肉芽组织。有的反流性喉炎病人常发生杓状软骨肉芽形成,如系LPR引起,应予抗反流治疗。喉痉挛是经喉上神经传递的反射反应,虽不常见,但在儿童是LPR引起猝死的主要原因。喉痉挛易与哮喘混淆,但前者是吸气性困难,后者是呼气性困难。Loughlin(1996)报告12例复发性阵发性喉痉挛,11例被pH监测证实有LPR,用奥美拉唑治疗使痉挛停止发作。喉息肉样变性(Reinke 水肿)是喉部多年经受慢性刺激的结果。多数病人pH监测有异常发现。在鉴别诊断时应考虑LPR。用抗反流药物治疗或戒烟后,此症可能改善,但多数病人需手术治疗,手术后仍需抗反流治疗。喉狭窄形成的原因主要是LPR,包括声门下狭窄和后喉狭窄。喉狭窄的病人pH监测有92%存在反流。用PPI或胃底折叠术治疗后可使大部分病人拔除气管套管,不需再做喉部手术。喉狭窄的病人均需常规pH监测和抗反流治疗。LPR是发生喉癌的重要危险因素。Koufman 等(1995)回顾了50例早期喉癌病人,其中有异常反流者72%,而仅44%是现行吸烟者,其余42%为已戒烟者(平均戒烟8年),14%为终生未吸烟者。LPR与喉黏膜恶性变的关系尚不明确,现有pH监测资料证明多数喉癌病人既吸烟,又有LPR。对非吸烟者来说,LPR是发生喉癌单一的最危险因素。吸烟和饮酒都是喉癌的危险因素,此两者同时也破坏体内的抗反流机制,如降低食管下括约肌压力,延迟胃排空,损害食管体部的运动功能,降低胃黏膜的抵抗力,和增多胃酸分泌。Koufman报告6例有明显声带癌前变(白斑)的病人,单用抗反流治疗致使其消失。吞咽困难、癔球征和慢性喉痛均可能为LPR所引起。对这些病人,钡餐造影是首选诊断方法,如发现有反流,食管测压和pH 监测即应进行。

10.5.2 慢性咳嗽

胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起该咳嗽原因的第3位,从儿童到成年人均如此。慢性咳嗽的发生既与呼吸道误吸有关,也与神经反射有关。神经反射的传入和传出通路均是经迷走神经。胃食管反流病 的咳嗽半数以上为干咳,用24小时pH监测发现咳嗽经常见于清醒状态和直立位时,而不是发生于夜间。病人常没有胃食管反流症状,如烧心、反酸等,故50%~75%的病人否认有反流病史。用长时间pH监测证实,咳嗽往往是惟一症状,但也可有典型反流症状,或非典型症状,如胸痛、恶心、哮喘和声音嘶哑。

10.5.3 哮喘

哮喘病人中,胃食管反流病的发病率有不同的调查报告。Perrin-Foyolle等(1989)从连续150例哮喘病人中发现65%的病人有反流症状。Connell(1990)报告连续189例哮喘病人中,72%有烧心症状,半数病人夜间仰卧位时出现烧心症状。18%夜间有咽喉部烧灼感。Field等(1996)报告109例哮喘病人中,77%有烧心症状,55%有反胃,24%有吞咽困难,37%的病人需用至少1种抗反流药物。另有4个国家6家医院报告的527 例成年哮喘病人,经食管pH 监测证实有胃食管反流者362例(69%)。内镜连续观察186例哮喘病人,39%有食管黏膜糜烂或溃疡形成,13%有Barrett 食管。食管裂孔疝作为胃食管反流的间接表现,50%的哮喘病人有食管裂孔疝。8 项研究共783 例哮喘儿童,通过短时间pH 试验、长时间pH 监测或放射线观察食管裂孔疝等方法,发现有胃食管反流者自47%~64%不等,平均56%,与报告的成年人发病率近似(Sontag,1999)。从以上材料可以看出,胃食管反流与哮喘经常同时存在,在儿童或成年哮喘病人中,胃食管反流的发病均甚高,这一点值得临床医师注意和重视。

10.5.4 口腔并发症

酸性胃内容物停留于口腔可引起口腔疾病,其中牙侵蚀最为突出。酸性物长期作用于牙齿,便形成牙侵蚀,这是一长期酸暴露的化学变化过程。起初为牙釉质表面受蚀,光泽消失;经年的腐蚀作用使牙釉质逐渐破坏,质地较软的和抗酸能力很差的牙本质即暴露于酸,在酸的作用下,牙本质破坏更快。对温度变化、甜食和酸性食物过敏。Jarvinen(1988)研究了109 例有上消化道症状的人,反流性食管炎病人中55%有口腔症状,如口腔烧灼感、舌敏感及痛性溃疡。另有117 例有反流的病人,经对其口、齿和唾液腺进行研究,大多数病人经常感受到口干、齿敏感、非特异性口腔内痒或烧灼感,或咽部症状(Meurman, 1994 年)。反流的病人除了有牙龈炎和牙周炎,还可因长期反酸而使唾液腺增大,特别是腮腺。腮腺增大的原因可能是反复酸性反流物刺激口腔,使腮腺过度分泌所致。研究胃食管反流病病人口腔并发症的工作较为困难,因为有许多病因可造成口腔病变,不易进行鉴别。

11 胃食管反流病的诊断检查

胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难等为主要临床表现。对胸痛病人,在除外疼痛来自心脏、肺疾患、骨骼肌肉病变或精神因素外,可通过解胃食管反流病史、食管pH监测、内镜和试验性抗反流治疗来确定胃食管反流病。反流性食管炎的诊断主要通过食管测压及食管PH监测确诊。

根据胃食管反流病症状群作出诊断[1]

①有典型的胸骨后灼热或反流症状,且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据,临床上可考虑为胃食管反流病[1]

②有食管外症状,又有反流症状,可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状,如反流相关的咳嗽、哮喘[1]

③如仅有食管外症状,但无典型的胃灼热和反流症状,尚不能诊断为胃食管反流病。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因[1]

11.1 诊断性治疗

建议服用标准剂量PPI(如奥美拉唑)一日2次,疗程1~2周。服药后如症状明显改善,则支持酸相关胃食管反流病的诊断;如症状改善不明显,则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断[1]

11.2 食管黏膜活检

食管黏膜活检和细胞学检查对评价胃食管反流病病人的价值有限,除非对Barrett食管和疑有癌变时。镜下表现疑为Barrett食管,则应系统地进行检查以除外分化不良和癌。病人还应采用内镜随诊,每1、2年1次,这是目前对Barrett食管的常规处理方法。

11.3 病理学检查

Ismail-Beigi等(1970)用吸取活检的方法研究了4 组人群,他们建立了胃食管反流病的组织病理学诊断标准:①鳞状上皮的基底细胞层厚度增加,正常占上皮厚度的10%(从5%~14%),如超过15%,表明存在反流性炎症;②固有膜乳头延伸,正常情况下乳头不到上皮厚度的66%,超过此限为异常。后来Kobayashi(1974)也订了一条相似的食管炎诊断标准,即基底细胞层厚度应超过上皮的50%,固有膜乳头延伸长度超过上皮厚度的50%。此种病理学改变的解释是:食管上皮的表面细胞受到反流物的损伤而脱落,为了修复这些上皮便需基底细胞增生;固有膜乳头延伸是为了增加局部的血液供给。胃食管反流病的食管固有膜内出现嗜中性和嗜酸性2种细胞,对诊断反流性食管炎具有重要意义。但嗜酸性细胞并非是反流性食管炎的固有特征,嗜酸性细胞增多症和嗜酸性细胞胃肠炎病人亦可发现明显的嗜酸性细胞浸润,只有除外此2种情况之后,才可视为反流性食管炎的一项组织学诊断标准。在食管上皮或固有膜内发现嗜中性细胞通常表明炎症比较严重。不少作者认为反流性食管炎轻微期嗜中性细胞并不经常出现,故以此作为诊断依据并不可靠。另外,固有膜乳头浅表毛细血管扩张,并向上皮内生长,以及红细胞渗入上皮内亦是早期食管炎的一个诊断标志。在炎症进展和糜烂形成期,内镜下可见沿食管长轴有条状糜烂,也可成片状融合。组织学检查可见病变区域上皮坏死脱落,形成浅表性上皮缺损,其上由炎性纤维素膜覆盖,其下可见中性粒细胞淋巴细胞浆细胞浸润。炎症改变主要限于黏膜肌层以上,还可见到浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生,形成慢性炎症或愈复性肉芽组织。食管出现溃疡时,或孤立,或融合,扩展至黏膜下层,较少侵及肌层。溃疡表面为渗出性纤维素生物,溃疡底部为坏死组织,其下面为新生毛细血管、增生之纤维母细胞、慢性炎细胞或混有数量不等的嗜中性细胞构成的肉芽组织,久之,溃疡底部则为肉芽组织形成的瘢痕组织所修复。

11.4 胆红素监测

近年研究发现胃食管反流病病人的症状和并发症与十二指肠内容物反流有关。十二指肠胃食管反流(duodenogastroesophageal reflux,DGR)的反流物含有胰蛋白酶、溶血卵磷脂和胆酸,这些物质若与胃内容(蛋白酶、盐酸)混合,被认为能加重对食管黏膜的损害。对动物和人类的研究均表明,存在于食管的结合胆酸在酸性环境能引起食管炎,而胆盐或胰蛋白酶在碱性环境能否损害黏膜尚无定论。研究DGR的最大困难是缺少能正确识别此种反流的工具。过去,应用内镜检查、核素扫描和食管pH 监测等方法进行过研究,结果都不准确。曾把pH>7作为“碱性反流”的标志,但有许多因素可致pH>7,其中唾液分泌过多是pH>7的一个主要原因,如pH 电极的刺激、酸反流、牙齿感染等均使唾液分泌增多和其pH 升高。最敏感的发现DGR方法是胆红素监测。近年有甲溴苯宁(Bilitec)2000(Medttonic-Synectics)问世,能有效地测量十二指肠反流,定量地发现十二指肠反流物中的胆红素。这是用纤维光导技术制造的监测设备,在生理条件下对十二指肠胃反流进行24小时便携式监测,还可与pH电极结合使用,同时测定来自十二指肠的胆红素和胃内的pH变化。

11.5 X线钡餐造影

吞钡后动态观察可以观察到钡剂自胃内反流入食管的现象[1]。同时可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等[1]

食管钡餐造影一般地说不易显示食管黏膜的异常,或仅能显示较重的炎性改变,如黏膜皱襞增厚、糜烂、食管溃疡等,轻度食管炎症则不敏感食管钡餐造影对合并的食管裂孔疝和食管狭窄有诊断意义。

食管狭窄的影像特征:A.狭窄的食管管腔;B.狭窄部缺乏扩张能力,用平滑肌松弛药物亦不能使之扩张;狭窄部呈对称的管腔变细,其上管腔中等度扩大。狭窄以下可见滑动型食管裂孔疝。狭窄如不对称和狭窄内黏膜明显不规则,表明有癌的可能。

11.6 内镜检查

内镜检查是观察食管内膜损伤、确立糜烂性食管炎和Barrett食管诊断最好的方法,对可疑胃食管反流病的病人内镜检查成为首选方法。

胃镜下发现糜烂性食管炎的表现可以明确诊断。有助于非糜烂性反流病和Barrett食管的诊断。同时可以明确胃食管反流病并发症的存在[1]。反酸、胃灼热不是胃食管反流病的特异症状。因此需要注意和上消化道肿瘤及消化性溃疡等疾病相鉴别[1]。有条件的医院需要做胃镜检查以明确诊断[1]

病人有烧心、反酸症状者,内镜可以在45%~60%的病人中显示出糜烂性食管炎;另一部分病人则可能有非糜烂性食管炎,如食管黏膜水肿、充血或正常表现)。

(1)内镜下Savary与Miller分期法。

Ⅰ期:单一或孤立的糜烂,有红斑和(或)渗出。

Ⅱ期:糜烂或溃疡融合,但未累及食管全周。

Ⅲ期:病变累及食管全周,无食管狭窄。

Ⅳ期:慢性病变或溃疡,有食管壁纤维化和狭窄,短食管,和(或)Barrett食管。

(2)洛杉矶分级法:

A 级:一处或更多处黏膜破坏,每处均不超过5mm。

B 级:在黏膜皱襞上至少有一处超过5mm 长的黏膜破坏,但在黏膜皱襞之间无融合。

C 级:两处或更多处的黏膜皱襞之间有融合性破坏,尚未形成全周破坏。

D 级:全周黏膜破坏。

症状不典型和有食管外症状的病人,糜烂性食管炎较少见。有不能解释的胸痛和冠状血管正常的病人,虽然50%有胃食管反流病,但糜烂性食管炎仅占10%或更少。在同时有哮喘的胃食管反流病病人中,内镜下食管炎报告为30%~40%。Larrain(1991)的一项研究报告指出,食管炎见于哮喘病人的33%,主要是非糜烂性食管炎。内镜检查能提示胃食管反流病病人的预后和内科药物治疗结果。对制定长期治疗计划有帮助。目前对可疑与胃食管反流病有关的胸痛、哮喘、咳嗽或声音嘶哑的病人,另有人主张并不一定常规进行内镜检查,而是用pH 监测作为最初的诊断方法。如证实有食管外反流症状,病人需要长期药物治疗或抗反流手术时,再进行内镜检查以除Barrett食管。

11.7 长时间食管pH监测

长时间食管pH监测是观察胃食管反流最敏感的方法。所谓长时间食管pH监测一般是指24小时食管pH监测,短于24小时的做法被认为不够理想和准确。

24小时食管pH监测可以证实酸反流的存在与否。糜烂性食管炎的阳性率>80%,非糜烂性反流病的阳性率为50%~75%。即并非所有胃食管反流病患者24小时食管 pH监测均为阳性结果[1]

首先用食管测压的方法来测定食管下括约肌的位置,将电极放置于食管下括约肌以上5cm处,电极与一体外记录仪相联接。监测完毕,经由电脑分析、显示、储存和打印。监测导管上一般有一个电极,但也可在导管上装有多个电极,胃、食管远端、食管近端可同时监测。除了可以发现食管下端的酸反流以外,还可测得食管上括约肌(upper esophageal sphincter,UES)下方的酸暴露,对有慢性咳嗽、哮喘或声音嘶哑的病人,能发现反流造成的误吸。胃内电极能观察抗反流治疗的胃酸分泌情况。为了发现酸反流到UES上方的下咽部和引起误吸,更可把电极放在UES上方。但目前所用的双电极导管电极的距离固定为15cm,如把上方的电极放在UES上方,则下方的电极不再在食管下括约肌以上5cm处,这可能影响对资料的分析。咽部的电极常使病人感到不适。目前尚缺乏此部位的正常值,现在只有食管下括约肌上方5cm和20cm的正常值。可以让病人按动佩带的微电脑记录仪键钮,记录自己的症状,这样可找出反流与症状的关系。如有症状出现,症状与反流相关达50%以上,即可认为是一阳性相关(Weinei,1988)。胃食管反流病病人有哮喘、慢性咳嗽或其他上呼吸道症状,24小时食管pH监测是理想的检查方法。如双电极导管的远端电极测到酸反流,可以确立胃食管反流病的诊断,更重要的是近端电极测到异常酸反流,这提示有发生误吸的可能,而食管外症状很可能是由于胃食管反流病 所致。如发现症状与反流相关,即可确立诊断。观察近端反流情况可以预告胃食管反流病引起肺疾患病人的内科治疗反应。很重要的一点是有一小部分病人远端电极测量结果正常,但近端电极却测得反流频率加大,或反流至下咽部。在一项研究中,10例反流性喉炎病人有3例显示有下咽部反流,而远端电极未测到反流(Katz,1987)。在一个大组回顾性调查中,12%的病人仅有异常的近端反流,而无远端反流,这种病人若用单电极测量食管远端,肯定结果不准确(Schnatz,1996)。有的经验认为,如果反流之后症状在5分钟之内出现,可以认为两者有很强的相关(Katz,1987)。

阻抗监测联合24小时食管pH监测是一项新的技术,可以提高胃食管反流病的诊断率[1]

11.8 食管测压

食管测压对胃食管反流病的诊断有一定的帮助[1]

食管压力测定可以在抗反流手术前获知有关食管体部和食管下括约肌运动异常的信息。食管下括约肌压力低下固然是胃食管反流病的一个重要决定因素,但不少胃食管反流病病人的食管下括约肌压力不一定很低。Barrett的实验室仅有4%的胃食管反流病病人食管下括约肌压力低下,而食管体部运动异常更常见一些,所谓食管体部运动异常是指食管在吞咽后收缩振幅小于30mmHg而言。此种异常也称无效的食管运动(ineffectiveesophageal motility,IEM),见于30%的胃食管反流病病人。在Katz的实验室中,IEM在胃食管反流病病人中最为常见,约占35%。在反流与哮喘、咳嗽有关的病人中频率相似。在有哮喘和其他呼吸道异常的病人中,如有IEM,其对抗反流手术的反应较无食管运动障碍的病人为差。此外,外科医生还可以根据测压结果来选择手术方法,在食管运动功能正常的病人中可做Nlissen手术,对IEM病人,宜采用Toupet手术或Belsey 4号手术。

11.9 核素扫描

令病人平卧位饮下用核素标定的实验餐,在闪烁照相机下进行扫描,以定量地发现胃食管反流,此项技术即为核素扫描。核素是用99mTc。扫描时采用一些促使反流的方法,如Valsalva试验和腹部缚腹带以加压。根据胃和食管内的核素含量来确定有无反流,由电脑进行分析。此项检查的优点是非侵害性,病人放射性接触很微量,不需长时间监测,很快便可得到检查结果。因为是观察食管、胃的机械功能和测量反流物的容积,又因为餐后胃酸被食物中和,而核素扫描能发现餐后的反流,所以此项技术是一项与酸无关的试验。Shay(1991)报告核素扫描能发现61%的餐后反流,而pH 监测只能发现15%的餐后反流。核素扫描的不足之处是其敏感性和特异性仍不够高,报告其在成年人的敏感性从14%~90%,平均65%。特异性稍高,从60%~90%。从另一方面说,监测时间短也是一个缺点,因为反流常是间歇性发作,且多在饭后,监测时间短不易捕捉到反流。用腹带加压不是生理状态,虽然提高了敏感性(其中也包括了一些假阳性),却降低了特异性。目前此检查多被pH 监测所取代,但在疑为非酸性反流的情况下,尚有一定用途。

11.10 食管胆汁反流测定

食管胆汁反流测定对胃食管反流病的诊断有一定的帮助[1]

12 需要与胃食管反流病鉴别的疾病

有时反流性食管炎的肌性疼痛与心绞痛难以鉴别,二者均可用硝酸甘油缓解,但改变体位有时加重或减轻,而心绞痛无此特征。

反酸、胃灼热不是胃食管反流病的特异症状。因此需要注意和上消化道肿瘤及消化性溃疡等疾病相鉴别[1]。有条件的医院需要做胃镜检查以明确诊断[1]

13 胃食管反流病的治疗方案

注意:患者有报警症状,如吞咽困难、消瘦、呕血、黑便等或PPI治疗效果不好时,及时转三级综合医院或专科医院以免延误诊[1]

13.1 胃食管反流病的非手术治疗

对有明显反流病史而不能测食管pH 的病人,可采用抗反流试验治疗,来了解病人情况。其方法是服用PPI,如泮托拉唑40mg,奥美拉唑20mg 或兰索拉唑30mg,1~2次/d,8~12周。如病情无进步,应在继续治疗中测定pH。采用双电极导管,一在胃内,一在食管下端,以观察胃酸抑制是否充分,评估食管酸暴露情况,并明确症状与反流的关系。对已确诊为胃食管反流病的病人,应首先采用内科疗法。内科治疗的目的就是消除症状,包括使食管炎愈合,防止食管狭窄或Barrett 食管等并发症的发生。在慢性病人,维持症状的控制。

13.1.1 非手术治疗的原则

①减少胃食管反流;②减低反流物的酸度;③增强食管的清除能力;④保护食管黏膜。

13.1.2 改变生活方式

胃食管反流病病人改变生活方式和用药同等重要,轻症和间歇发作症状的病人,仅注意改变生活方式便可奏效。

①改变饮食结构、进食习惯和控制体重:胃食管反流病病人应以高蛋白、低脂肪食物为主,并减少每餐的食量,避免摄入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驱风剂,如薄荷制剂。少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免饮茶和咖啡等饮料,而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的习惯,尤其是睡眠前2~3h尽量不进食。肥胖的病人应尽量减轻体重,达到合理的水平,有助于减轻反流。

②体位:在非睡眠时,宜多采取直立位,避免弯腰扫地和用力提重物等。睡眠时,应取半卧位。简单的半卧位是垫高床头约30°,但此种卧位易于下滑,最好是后背和床尾均垫高。避免穿紧身衣服。

③戒烟酒烟:酒影响食管清除酸,并降低食管下括约肌张力,反流症状严重者应力求戒除吸烟和饮酒,特别是烈性酒的习惯。

④避免服用促使反流的药物:如抗胆碱能药、茶碱、安定、多巴胺、黄体酮、鸦片类药物等,均在禁用之列。一些年老胃食管反流病病人,常同时服用治疗冠心病药物,如钙通道阻断药,产生治疗矛盾,应根据具体情况决定药物的取舍。

13.1.3 胃食管反流病的药物治疗

应用药物是治疗胃食管反流病最常用、最重要的方法。药物治疗的目的是:减低胃内容物的酸度和量;增强抗反流屏障能力;加强食管酸清除力;增强胃排空能力;增强幽门括约肌张力,防止十二指肠胃反流;在有炎症的食管黏膜上形成保护层,以促进炎症愈合。

13.1.3.1 药物治疗方案
13.1.3.1.1 诊断性治疗

建议服用标准剂量PPI(如奥美拉唑)一日2次,疗程1~2周。服药后如症状明显改善,则支持酸相关胃食管反流病的诊断;如症状改善不明显,则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断[1]

13.1.3.1.2 初始治疗

首选奥美拉唑20mg,一日2次[1]。治疗糜烂性食管炎的疗程为8~12周[1]

也可选择雷尼替丁法莫替丁等H2受体阻断药[1]。用量:雷尼替丁150mg,一日2次,法莫替丁20mg,一日2次[1]

13.1.3.1.3 维持治疗

目前主张按需治疗即只在症状出现时服用药物,持续使用至症状缓解[1]

首选奥美拉唑20mg,一日1次,口服[1]

也可选择雷尼替丁、法莫替丁等H2受体阻断药[1]。用量:雷尼替丁150mg,一日2次,法莫替丁20mg,一日2次。

13.1.3.1.4 其他药物

在胃食管反流病的治疗中,促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药[1]。如多潘立酮10mg,一日3次[1]

13.1.3.2 常用药物

常用药物有以下几类:

13.1.3.2.1 抗酸药

抗酸药是应用最早和最广泛的药物,其作用机制是中和胃内容的酸,提高食管内反流物的pH,从而减低胃蛋白酶的活性,还能轻度增高食管下括约肌张力,故这类药物用于症状治疗,缓解症状作用迅速,适用于解除轻症或间歇发作的烧心症状。单用此类药物难使食管炎症愈合,故仅用作其他药物的一个辅助药。早年应用的抗酸药有碳酸氢钠氢氧化铝氧化镁三矽酸镁碳酸钙等,均口感欠佳,且铝盐易引起便秘,镁盐易引起腹泻。目前,已把这些抗酸药制成复合剂,如胃得乐胃必治乐得胃等。这些抗酸药均不宜长期服用。长期服用铝制剂易影响磷在肠道吸收,而致骨的病损,对人类神经系统也有潜在危险。

13.1.3.2.2 抗分泌药

常用组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制剂。

A.组胺H2受体拮抗药:此类药物作用机制系与组胺竞争壁细胞上H2受体,占领该受体,从而抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,使胃酸分泌减少和反流物酸性减低,减少其对食管黏膜的损伤作用,促进食管黏膜炎症愈合。H2受体拮抗药并不增强食管下括约肌张力,对食管和胃排空亦无影响。常用的H2受体拮抗药有西咪替丁甲氰咪胍,商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼沙替丁。此类药病人均有很好耐受,不良反应少。短期应用标准剂量能成功地使60%~70%的病人缓解症状。最佳服药时间是早餐和晚餐之后。H2受体拮抗药常被内科医师视为治疗胃食管反流病的标准首选药物,但此类药物仅能使48%的病人食管炎得到愈合,长期用药治愈严重食管炎者甚少,仅25%~45%的食管炎病人在1年之后未再出现食管黏膜损害。总的来说,除了轻症胃食管反流病病人,标准剂量的H2受体拮抗药作用有限。加大剂量能提高76%~85%病人的愈合率。

B.质子泵抑制剂(PPI):此类药物的问世是治疗胃食管反流病的一个突破,目前有奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷贝拉唑(rabeprazole)(波利特)等几种PPI可供采用,此类药物特异性地作用于胃黏膜壁细胞,降低壁细胞中的H+/K+-ATP酶的活性,从而能强有力地抑制胃酸的分泌,缓解症状和使食管炎症愈合。对愈合糜烂性食管炎,胜于H2受体拮抗药。本品宜在早晨服用,效果大小与剂量有关。多数报告指出该药对85%~96%的病人有效,包括用其他疗法治疗失败的病例。但也并非所有的病人均对此药有充分反应,即使每天2次用药,仍有70%的病人夜间胃内酸度恢复到pH 4以下至少1小时以上,正当此时可能有50%的病人发生反流。虽然此类药物是通过抑制质子泵来减少胃酸分泌,这种作用方式尚有局限性。如药物的作用不够迅速,单次用药后,在l小时之内可测到其效能,最大效能见于用药后6h,1天1次用量的作用能持续3天。这对一次性症状发作和酸抑制药诊断试验者来说,要求作用迅速而短暂抑制酸分泌药物,显然有较大差距。PPI远期疗效优于其他药物。但约半数病人要增加剂量才能维持愈合的疗效。应用奥美拉唑期间,血清胃泌素水平升高2~4倍,个体之间有很大差异,临床上无重要性。长期应用奥美拉唑能引起食管黏膜上皮增生,值得注意。潘托拉唑与奥美拉唑和兰索拉唑相比,对细胞色素P450依赖性酶的抑制作用较弱。

13.1.3.2.3 促动力药

A.甲氧氯普胺:商品名胃复安灭吐灵,已使用多年,目前较少应用。它是一种多巴胺受体拮抗药,对食管和胃有促动力作用,如增进食管蠕动和胃排空,升高食管下括约肌基础压力,起到抗胃食管反流的作用。此药也能促进幽门和十二指肠扩张,增进十二指肠、空肠和回肠的蠕动,加速肠内容物的通过。用量为5mg,3 次/d,饭前15~30分钟服用。临床上认为此药减轻症状作用有限,难使食管糜烂或溃疡性病变愈合,故多用于轻症病人;或认为此药不能作为一种单药用于治疗胃食管反流病。由于它能通过血脑屏障,拮抗中枢神经系统的多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进,产生神经精神方面的不良反应,如倦怠、嗜睡焦虑锥体外系统反应,甚至昏迷。不良反应严重时应停止用药。

B.多潘立酮:商品名吗丁林。是另一类多巴胺受体拮抗药,影响胃肠道动力的作用与甲氧氯普胺相似。本品主要是促进和调整上消化道的动力,治疗反流性食管炎的疗效并不理想。一般剂量为10mg,3~4次/d,饭前15~30分钟服用,症状严重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反应轻微,它仅微量透过血脑屏障,不致产生神经精神症状,但仍可进入脑干的化学感受器,起止吐作用。

C.西沙必利:商品名普瑞博思,也是一种促动力药。其主要作用是5-羟色胺5-HT)第四受体的激动药,刺激肠肌丛神经元,促进平滑肌运动。在动物实验和在人体上均观察到本品对全消化道平滑肌都有促动力作用。对胃食管反流病,能提高食管下括约肌张力,促进食管排空和酸清除,增进胃排空。虽然西沙必利能增加食管下括约肌张力,但对控制胃食管反流病最主要的发病机制tLESRs的作用不明显。西沙必利治疗胃食管反流病可偶而产生QT间期过度延长、尖端扭转型室速及(或)室颤,表现为每一连续心搏的QRS电轴均较前一个轻度变化且围绕等电位线转动。因此,西沙必利具有在某种程度与新的选择性Ⅲ类抗心律失常药相似的电生理与促心律失常特性,这些特性可以解释尖端扭转型室速的发生。

D.莫沙必利(mosapride):商品名加斯清(gasmotin),是1998年上市的胃肠促动力药,具有缓解肠易激综合征的腹痛、腹胀和便秘等症状;对糖尿病型胃轻瘫有减轻饱胀、嗳气、早饱、上腹痛、恶心和呕吐等症状;对胃食管反流病病人能增高食管下括约肌 压力、提高食管蠕动振幅、促进胃排空,从而抑制了胃食管反流和十二指肠胃反流,缩短了食管酸暴露时间,减轻了反流症状。10mg,3次/d,8周后症状改善率达97.4%,与西沙必利相比,胃食管反流病病人总体改善率西沙必利为68.5%,加斯清为74.1%。最重要的是本品没有西沙必利延长QT间期、诱发尖端扭转型室速或室颤等严重心脏不良反应,因而是一安全和高效的胃肠动力药

E.氯波必利(clebopride):是一种高选择性的苯甲酰胺类多巴胺受体拮抗药,该药具有剂量小、起效快、疗效高、用途广、服用安全等优点,总有效率91.4%。通过220例病人的临床观察,该药治疗2~4周后控制烧心、反酸症状有效率达80.7%。口服O.68mg,3次/d,5天,无积蓄性。F.伊托必利(itopride):商品名瑞复啉,具有多巴胺D2受体拮抗剂药及乙酰胆碱酯酶抑制药的双重作用,通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制乙酰胆碱水解,可增强胃的内源性乙酰胆碱,增强胃和十二指肠运动,促进胃排空,并有中等强度镇吐作用。对胃食管反流病的作用研究尚少。用量成人50mg,3次/d,。

13.1.3.2.4 黏膜覆盖药

A.藻酸盐抗酸剂:是一种抗酸药和藻酸的复合物,其作用与一般抗酸剂不同,嚼碎后服下,在唾液和胃酸作用下产生一种浮游的粘性凝胶,形成一保护食管黏膜炎症的屏障,以促使其愈合。所以,其作用较之单纯抗酸剂为好。本品的抗酸作用迅速可靠,咀嚼吞咽动作还能促进唾液分泌和刺激食管蠕动,亦有利于食管炎症的愈合。对轻、中度反流性食管炎有较好的缓解症状效果;对较严重的食管炎,可作为一种附加的治疗。国内产品盖胃平,含海藻酸、三硅酸镁和氢氧化铝,剂量为3~6片,3~4次/d,饭后、睡前或发病时嚼后用水冲服。因本品含有铝、镁等成分,故不宜长期服用。

B.硫糖铝:本品为含有8个硫酸根的蔗糖铝盐,呈弱碱性反应,其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊状物,附着在黏膜表面,形成一层保护膜。它与溃疡面的亲和力比正常黏膜强6~7倍。对硫糖铝治疗胃食管反流病的效果有分歧意见。

C.胶体次枸橼酸铋:又称三钾二枸橼酸铋盐,商品名德诺,是三价铋的复合物,由许多氢氧化铋和枸橼酸结合而成的基本单元,它们互相连接,形成一个大分子,在水溶液中呈胶体状态。它与蛋白质有一种很强的亲和力,结合后能形成稳定化合物。本品既不中和胃酸,也不抑制胃酸分泌,而是在胃液pH条件下,与黏膜损伤处的蛋白质结合,形成一层薄膜覆盖在任何黏膜损伤处,从而隔绝了胃酸、酶及食物对损伤黏膜的侵蚀作用,有利于黏膜炎症的修复和愈合。它也与正常黏膜蛋白质结合,但结合量少。本品剂量为240mg,2/次,早饭和晚饭前半小时空腹嚼服。短期服用副作用很少,偶有头痛眩晕、腹泻和极少的过敏反应。有极少量可被血液吸收,由肾排泄,有严重肾功能障碍者禁用。本品还能与胃蛋白酶发生螯合作用而使其失活。铋离子能促进黏液分泌,对损伤黏膜的愈合有一定帮助。研究还证明本品刺激胃和十二指肠黏膜合成前列腺素,起保护细胞的作用;还有杀灭幽门螺杆菌的作用,因此也有治疗胃和十二指肠溃疡的功能。

13.2 胃食管反流病的手术治疗

胃食管反流病病人出现重度食管炎、出血、狭窄、存在食管旁疝及该种疝的并发症、Barrett食管等,均是手术治疗对象。胃食管反流病手术治疗的结果应是:

①持久而完全地缓解全部症状,消除反流引起的并发症。

②需要时能随意嗳气,以缓解胃胀气。

③必要时能呕吐。

④24小时食管pH监测证明反流已被控制。

⑤手术后病人恢复正常生活,不再需要药物治疗,能平卧睡眠而不需改变体位,不必再严格控制饮食。

13.2.1 胃食管反流病的适应证

①胃食管反流病的重大并发症,如重度食管炎(Savary-Miller Ⅲ或Ⅳ级以上)、食管狭窄扩张疗法失败者,短食管。

②充分而系统的药物治疗,历时半年或1年以上不能缓解反流症状和消除并发症者。

③食管运动障碍性疾病 (如贲门失弛症)行贲门肌层切开术,为了防止日后的胃食管反流。

④经下咽部或UES下方电极pH 监测证实,反复发作的喉部和肺部并发症确由反流引起,以及反流引起的哮喘发作。

⑤儿童的胃食管反流引起并发症,特别是频繁发作的肺部并发症。

⑥手术后复发,并有严重反流症状者。

⑦食管旁疝。

⑧Barrett食管,有反流症状,药物治疗不成功者;细胞有重度异型改变或癌变。

⑨上腹部疾患与有症状的胃食管反流同时存在。

13.2.2 禁忌

①内科治疗不充分。

②缺乏反流的客观事实,特别是内镜检查和食管24小时pH监测的证据。

③症状是否由胃食管反流引起尚难肯定,目前症状不排除是由心绞痛、胃本身疾患或胆系疾患引起。

④有精神症状的非胃食管反流病人,病人有疑似反流的症状,同时见到他人有抗反流手术治疗成功的经过,而要求手术治疗。

⑤仅有胃食管反流而无并发症。

⑥无症状的滑动性食管裂孔疝。

13.2.3 手术的选择

①经腹径路手术:A.大多数抗反流手术的设计是经腹切口。B.同时须处理腹部其他病变。C.手术切口疼痛较胸部切口为轻,易为病人所接受。D.腹部切口适合普通外科医师采用。E.心肺功能差的老年人。

②经胸径路手术:A.某些抗反流手术必须经胸操作,如Barrett 食管和纠治短食管的手术。B.食管狭窄手术。C.抗反流手术失败再次手术时。D.过于肥胖的病人。E.需切除食管并行重建手术。F.有的病人经胸也可处理上腹部其他病变,术野的暴露甚至于较腹部切口为佳。G.有腹部手术史的病人,经腹手术可能遇到严重腹腔粘连。H.食管旁疝一般采用经胸切口。I.需同时行食管长肌层切开时。

13.2.4 手术重建抗反流机制的原则

①手术应使食管下括约肌 静息压恢复到胃内压2倍的水平。如胃底折叠前胃内压为6mmHg,则术后食管下括约肌静息压至少应达到12mmHg。

②手术所建立的食管下括约肌高压带的长度不短于3cm。

③食管下括约肌应尽量放回腹腔,使之感受到腹腔的正压。对多数无其他并发症的能还纳的食管裂孔疝,应将胸部食管周围予以游离,直达主动脉弓水平,这样可延长食管,在腹内建立一够长的食管腹段。

④贲门部能在吞咽时松弛,胃底折叠不应增加食管下括约肌 松弛时的阻力,使超过食管蠕动产生的推动力。

13.2.5 抗反流手术方法

13.2.5.1 Nissen手术

Nissen 手术是360°全胃底折叠术,1956 年首先由德国医师Rudolph Nissen 设计和发表。屡经改进,于1977 年最终定型。此种全周胃底折叠术目前已被奉为抗反流外科的经典手术,为应用最多的一种术式。他认为此手术能消除食管裂孔疝,使贲门复位,“过度”纠正了食管胃角,在括约肌处建立了一个活瓣机制。更全面地说,Nissen 手术可以:A.升高食管下括约肌 压力。B.食管下括约肌 基础压力持续升高,即使松弛,也达不到胃内压水平。C.折叠的胃底起一活瓣作用,允许食物单方向运动。D.增加腹内食管的长度。E.胃底折叠防止了胃底部的膨胀,因胃底膨胀可引起tLESRs。Nissen 是采用左肋下切口进路,目前临床上是经上腹正中切口操作。进腹后,先切断左侧三角韧带,向右牵拉肝左叶。从食管腹段前面横行切开后腹膜食管膜,游离足够长的食管下段,绕以纱带或细橡胶管,作为牵引。充分游离胃底部,在胃小弯侧切开肝胃韧带及离断胃左动脉的几个分支。大弯侧切开胃脾韧带,离断胃短动脉。胃上部的后面予以游离,剔除贲门部的脂肪组织,注意勿损伤迷走神经。将游离的胃底由贲门后面拽向右侧,在食管胃连接部前面与左侧的胃底相遇,即形成360°的包绕。间断缝合胃底,为4~5 针浆肌层缝合,中间穿经食管肌层。全部缝合长6cm。为了避免滑脱,把折叠的胃壁下边用间断浆肌层缝合于胃壁上。缝合时,经口在食管内插一46~50F 的Maloney探条作支撑物,可防止缝合过紧。胃底缝合部分的松紧度以能通过一指为宜。在食管后面缝合左、右膈脚,以缩窄膈裂孔,打结后,膈裂孔应能通过一手指。前,全胃底折叠术经过改良,多趋向做更短的缝合,缝合长度仅1~2cm。DeMeester 提倡只缝合1 针,并加衬垫物,以防撕脱。减少缝合针数是为了避免术后的吞咽困难和气顶综合征(gas bloat syndrome,GBS)等机械性并发症。Nissen 手术还常与其他术式结合应用,如纠治短食管的Collis-Nissen手术,食管狭窄的Thal-Nissen 手术等。Nissen 手术亦可经胸操作,主要用于极度肥胖、短食管、手术后复发和胸部有其他情况需处理的病人。

13.2.5.2 Belsey4号手术

Belsey 4号手术(Belsey Mark Ⅳ)是240°的胃前壁部分折叠术。Belsey经过多年实践,试图设计一恢复贲门活瓣机制的手术,在先后放弃前3种不满意的手术方法之后,最终把第4种手术方法作为定型手术,称之为4号手术。

手术步骤:经左胸第6肋间进胸,游离食管,向上直达主动脉弓下方。从贲门前面切开腹膜,游离贲门部全周和胃近端。左膈下动脉和胃左动脉的分支均予切断,剔除食管胃连接部的脂肪组织,注意保护迷走神经。后面,用3~5针不吸收材料缝合左右膈脚,缝线暂不打结。前面,用两排缝线缝合折叠食管胃连接部。每排至少包括3针,均为垂直褥式缝合。第1排,在胃上缝浆肌层,在食管上缝肌层,缝合分别在食管胃交界部以上、以下1.5cm处。在第1排打结之后,第2排缝线首先从距膈裂孔边缘1cm处由膈上穿至膈下,再缝合胃与食管,如同第1 排的缝法。最后,缝针从开始缝合处膈下穿至膈上,打结。这样食管胃交界部自然降至膈下,并与膈裂孔边缘附着。此两排缝合包绕了食管胃连接部全周的240°。后面,膈脚的缝线松松打结,食管与其后面的膈裂孔应能很容易地插入一手指。Belsey认为其手术的优点是:A.充分游离食管,使食管下括约肌部位恢复成5cm长的高压带,无张力地还纳入腹腔,符合生理。B.左侧第6肋间切口,可切断肋软骨弓,充分暴露上腹部,便于处理同时存在的上腹部病变。C.严重食管炎或食管运动障碍者,此手术是指征。D.适合处理复发性胃食管反流。E.适用于肥胖者。Belsey 手术存在的问题是:A.食管壁肌纤维薄弱,缝合后有组织被切割的可能。B.部分折叠能否彻底起抗反流作用,亦成问题。

13.2.5.3 Toupet手术

Toupet手术是270°部分胃底折叠术,1963年由Toupet所倡用。此手术的目的是减少术后吞咽困难和GBS的发生,这些并发症多见于Nissen手术之后。起初是在开式经腹情况下施行,现多在腹腔镜下施行。手术步骤:先游离食管下端及胃底,一如Nissen手术的做法。松松地缝合左右膈脚,将胃底从贲门后面牵拉至右侧,先与膈裂孔的右侧边缘(即右膈脚的上方)缝合数针,再把食管的两侧与胃底缝合,胃底包绕食管约270°(食管周径的1/4 无胃底包绕。

13.2.5.4 Watson手术

Watson1991年报告他设计的一种抗反流手术,认为此手术更符合生理。

手术步骤:切开膈食管膜,用带子牵拉食管,游离食管周围粘连,使疝复位,食管可能在腹腔有4~6cm的长度。将食管牵向前,暴露膈脚,在食管后面予以间断缝合,所余膈裂孔缝隙以能通过一示指为度。再将食管右后壁缝合于右侧膈脚上。将胃底顶部浆肌层与膈的下面缝合,便建立了食管之间胃的锐角。再做一120°前外侧胃底折叠术,即把胃底内面与食管前面作间断缝合。

13.2.5.5 Dor手术

Dor手术是胃前壁180°包绕,1962年由Dor所发表。方法是将胃底松动后拉至食管前面,缝合于食管腹段的左侧壁和前壁上。游离胃底时可离断1支或数支胃短动脉,或不予离断。食管与胃两行纵行缝合长4cm。最后将左右膈脚缝合。贲门失弛症行贲门肌层切开术后,行Dor手术可将胃底掩盖在显露食管胃黏膜下层的创面上,起保护作用。此种术式还可恢复足够长度的腹段食管。

13.2.5.6 Lorta-Jacob手术

1957年公布,为食管胃底固定术。手术方法为全周游离食管末端及贲门部。用3、4 针间断缝合线缝合胃底与食管下端左侧壁,形成极小的角。再将胃底固定于膈下。在食管后面缝合左右膈脚。

13.2.5.7 Kümmerle手术

1972年应用。有报告手术复发率为20%,其中仅6%需再手术。此手术方法简单易行,不须游离贲门部。将膈脚在食管前间断缝合,与食管间可容一指通过。将胃底缝合于膈下面,缝合起始于食管左旁1cm处,沿向前向左方向进行。

13.2.5.8 贲门斜行套叠术

贲门套叠术是国内学者设计的一种抗反流手术。具体方法:先缝合左右膈脚,缝线暂不打结。充分游离食管下端和胃底,确认食管胃连接部,以此处为中心将食管与胃缝合,使食管末端套入胃底之内。套入深度为:胃大弯侧在食管胃连接部以上、以下各套入5cm,胃小弯套入3cm,胃前壁和胃后壁正中均套入4cm,除此4点缝合之外,其余再在胃壁和食管之间补充缝合数针即完成套叠。最后膈脚之缝线打结。此手术可在腹腔操作,对短食管,也可在胸腔操作。

13.2.5.9 防反流支架与人工贲门

防反流食管支架和人工贲门均是近年江苏西格玛公司所设计制造。带瓣膜防反流支架为CZESⅢ,支架的长短、内径、提取支架的尼龙环与普通型支架相同,其下1/3内壁上有与支架内壁覆膜连成一体的向下延伸2.5~2.8cm的硅酮瓣膜,反流发生时,瓣膜向支架内回缩,关闭瓣膜的中间通道,起到防反流的作用。人工贲门的结构与防反流支架大致相同。上述技术经过动物实验观察之后,国内少数医院已应用于临床。许国铭等(1999)报告17例食管癌贲门癌以及术后患者,安放支架后管腔开放良好,能通过胃镜,经钡餐造影、24小时食管pH监测证明无1例发生异常反流。张伯生(2002)应用防反流型支架24例,人工贲门46例,经钡餐造影显示通过良好,内镜检查见瓣膜活动功能正常,部分病人术后24 小时pH检测未发现异常。⑩内镜方法抗反流手术:近年,在国内一些学术会议上有人报告应用胃镜对胃食管反流病病人进行食管或食管胃吻合口缝合术,以缩窄食管管腔,达到抗反流的目的。该项技术由美国巴德(Bard)公司首创。具体方法是把内镜及缝合器(巴德内镜缝合器)插入食管,将欲缝合之组织吸入缝合器,组织便被折叠,将缝针穿透组织,然后再缝合第2针,用打结器打结,完成缝合。手术在局麻下施行,20~30分钟即可完成,如缝合过紧,尚可拆除缝线。据介绍,90%的病人术后6个月无反流或轻微反流,70%的病人症状得以缓解。此项技术在国内外一些医院已经应用,短期疗效较好。国内杨云生应用23例,近期效果肯定,有效率78%。因例数较少,开展时间短,远期疗效如何,尚难断言。与巴德内镜缝合技术几乎同时出现的还有Stretta手术,此手术是用射频技术在食管胃连接部造成瘢痕约束该部位的管腔,使之略狭窄,起到抗反流的作用。

13.2.6 手术并发症与手术失败

抗反流手术术后可发生并发症,也可能出现复发,或手术失败。一般认为,术后症状与术前相同,可作为手术失败对待;术后有数月或数年症状缓解期,之后又出现与术前相同的症状,可以认为是复发;如为新出现的症状,与术前症状不同,可认为是并发症。但并发症严重者可视为手术失败,此两者有时难以界定。手术失败是病人在手术后反流症状持续存在,4%~9%的病人胃底折叠术后不能控制反流,而仍有反流症状。此种反流症状有时较轻,或病人无自觉症状,只能由食管pH 监测来确定。

13.2.6.1 常见并发症
13.2.6.1.1 胃轻瘫

是因术中迷走神经损伤引起,单侧损伤多影响不大,双侧损伤则可引起胃停滞。如在术中能发现有此情况,除了胃底折叠术之外,可加做幽门成形术或幽门肌层切开术,后者较少产生术后十二指肠胃反流。迷走神经损伤可引起术后顽固性腹泻,称为 “迷走神经切断后腹泻” (postvagotomydiarrhea),颇难纠正。

13.2.6.1.2 吞咽困难

有许多因素可引起术后吞咽困难,异常的食管运动(IEM)即可有吞咽困难症状。De Meester等统计,连续100例有反流和行Nissen手术的病人,65%术前有一定程度的吞咽困难,44 例有异常食管运动。术后因控制了反流和修补了食管裂孔疝,往往可使吞咽困难减轻。轻度吞咽困难约3个月可以消失,此为组织水肿所致。如术前不存在吞咽障碍,术后出现严重而持续的吞咽困难,则系缝合过紧,文献上称之为“机械性并发症”。病人食管体部下3/5在术前测压即见有低振幅收缩(<20mmHg),在做Nissen手术之后,就有出现吞咽困难的可能。此种病人应行阻力较小的部分胃底折叠术。吞咽困难还可出现于折叠缝合不准确时,如把胃底缝合在胃体上,折叠缝合太紧、太长,或膈脚缝合裂开,折叠部分疝入胸内等。

13.2.6.1.3 反流

典型情况下,反流复发是未能确认短食管的存在,故缝合过紧,使折叠部分术后疝入胸内,或撕脱。缝合封闭膈脚是抗反流手术十分重要的一步,绝对不能省略,文献报道,不少手术者不缝合膈裂孔,常招致术后复发。

13.2.6.1.4 胃缺血和穿孔

文献指出,在短食管的情况下,行胃底折叠时,把胃底留置胸内,有20%的病人发生胃缺血和穿孔,胃缺血与膈裂孔紧缩并压迫通过膈裂孔之胃血管有关。任何胸内胃底折叠术均为一危险做法,应予避免。

13.2.6.1.5 气顶综合征(GBS)

在典型情况下多发生于全周胃底折叠术之后。病人感觉胀饱,不能嗳气以缓解胃胀。De Meestet等发现,轻度GBS 见于11%~23%的抗反流手术之后。胃食管反流病病人的胃胀亦可能与过多吞咽空气以清除酸性反流物有关,并成为习惯。

13.2.6.2 常见手术失败原因

以Nissen手术为例,其失败的原因有:①胃底折叠缝合全部或部分脱落,反流症状复现。②包绕之胃底滑脱至胃体上(“滑脱Nissen”),引起胃梗阻。③胃底折叠缝合过紧和过长,术后即有吞咽困难。④胃底折叠部分疝入胸内,引起溃疡、穿孔和出血。⑤膈裂孔未封闭,形成食管旁疝。⑥胃去神经综合征,有胃排空障碍和腹泻等表现。Lurldell(1996)复习文献报告的抗反流手术技术失败和再手术率。

根据Rice(2000)的分析,抗反流手术失败主要与以下3个因素有关:

13.2.6.2.1 病人的选择

经过仔细了解病史,可发现有许多病人具有很高的手术失败的潜在危险。理想的行抗反流手术病人应有典型的症状,有用PPI易于控制的烧心症状,一个小的可复位的食管裂孔疝,食管下括约肌压力低下,食管运动功能良好,24小时pH 监测显示病理性反流。病人的病史是手术成败的关键。对药物治疗无反应、不典型症状(疼痛、吞咽痛、嗳气、咳嗽、喉痛、哮喘等)、需扩张的食管狭窄、急需手术来缓解症状等情况,均是发生一些并发症和手术失败的根源。了解病人不仅是根据症状,还须作更仔细的检查。手术前应明确酸反流和症状之间的关系。虽然24小时pH监测并非是完善的“金标准”,但毕竟是较可信赖的检查方法。异常24小时pH监测(食管pH 计分和pH<4的%)是惟一能预示手术成功的手段。如pH监测结果正常,而症状顽固存在,则应寻求引起症状的其他原因。手术前应做一些准备工作,包括对病人做全面的检查,如钡剂造影、食管胃十二指肠镜及活检、食管压力测定。病人有明显的嗳气和胃胀,应查其胃排空。同时有重度慢性胃炎的病人,术后肯定还会有上腹部不适、疼痛和进食后停滞感,抗反流手术仅能缓解反流症状,对慢性胃炎的病情不会有何帮助。病人术前的情况应改善,如降低体重、停止吸烟,对呼吸道状况(支气管炎、哮喘)和便秘等情况应予治疗,术前减少活动对手术并不利。

13.2.6.2.2 医生经验

首先,外科医生对胃食管反流病须有较全面的了解。对抗反流机制的解剖和生理缺乏了解,是做一个不恰当和失败手术的原因。无论是开式或腹腔镜食管裂孔疝修复手术,都要求外科医生技术熟练和富有经验。据统计,在做前20个手术的医师中,腹腔镜手术失败率(半途改为开式,或术后需早期再手术)为26%;20个手术之后则为11%。术中没有富于经验的助手配合,失败率为55%;助手若有经验,失败率则为21%。

13.2.6.2.3 手术问题

手术应恢复腹段食管一足够长度,是防止术后复发的关键。食管游离不够,在有张力的情况下进行胃底折叠术,易引起术后缝合撕脱、折叠部分疝人胸内或滑至胃体部(“滑脱Nissen”),手术归于失败。腹腔镜下进行胃底折叠术,比开式手术更易造成胃或食管穿孔,且在术中不易被发现。在游离食管时,损伤迷走神经,易引起新的症状。手术还应重建膈裂孔,过去,有10%的腹腔镜手术并发了食管旁疝,这些病人均未重建膈裂孔。此外,还应根据食管测压结果来选择术式,食管运动功能欠佳者,宜选用部分胃底折叠术,避免行Nissen 手术。

14 胃食管反流病的预后

抗反流手术开展已近半个世纪,其间有多种手术方法被广泛应用,但难达到尽善尽美的境界。

Polk 和Negre 等对Nissen 手术进行了总结,他们认为Nissen 360°胃底折叠术还不能完全控制反流,即使控制了反流,也可在若干年后症状复发。Grande 等(1994)统计术后20 年症状消失率为92%,症状复发大多在术后3 年内发生。现在多主张对病人作长期随访,10 年或更长的时间。

Orringer 等(1972)总结892 例术后3~15 年的随访结果,84%的病例很好地控制了反流,复发率为11%。关于Toupet 手术,近年有3 篇文章共报告了133 例,随访约5 年,此种半胃底折叠术的长期反流控制率为94%,吞咽困难和嗳气困难均为3%,较之全胃底折叠术似更好一些。Watsort 等(1991)报告其自己设计的手术方法,前100 例术后病人平均随诊3.5 年,96%症状改善,85%症状完全缓解;后100 例术后内镜检查95%有进步,74%炎症完全愈合,84%pH监测正常,机械性并发症(指吞咽困难、胃胀气、难以嗳气和不能呕吐)2%。对Belsey 4 号手术,Orringer 总结10 年以上症状复发率为14.7%。通过10 年以上的随访,开式Toupet 手术可使90%的病人反流症状得到缓解。腹腔镜下行To1apet 手术,Mosiaier(1995)报告术后早期吞咽困难发生率高达45%,但2 个月以上的病人无1 例再有此症状。一般认为,Toupet 手术的最大优点是对有食管运动障碍但无短食管的病人可经腹腔镜手术,而不必开胸行Belsey 4号手术。

15 胃食管反流病患者日常生活注意事项

1.改变饮食结构、进食习惯和控制体重:胃食管反流病病人应以高蛋白、低脂肪食物为主,并减少每餐的食量,避免摄入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驱风剂,如薄荷制剂。少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免饮茶和咖啡等饮料,而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的习惯,尤其是睡眠前2~3h尽量不进食。肥胖的病人应尽量减轻体重,达到合理的水平,有助于减轻反流。

2.体位:在非睡眠时,宜多采取直立位,避免弯腰扫地和用力提重物等。睡眠时,应取半卧位。简单的半卧位是垫高床头约30°,但此种卧位易于下滑,最好是后背和床尾均垫高。避免穿紧身衣服。

3.戒烟酒烟:酒影响食管清除酸,并降低食管下括约肌张力,反流症状严重者应力求戒除吸烟和饮酒,特别是烈性酒的习惯。

16 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:90-91.

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