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下颌神经高位多支切断撕脱术

1 拼音

xià hé shén jīng gāo wèi duō zhī qiē duàn sī tuō shù

2 英文参考

neurectomy and avulsion of multi-branch of upper mandibular nerve

3 手术名称

下颌神经高位多支切断撕脱术

4 分类

口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/三叉神经末梢支撕脱术

5 ICD编码

04.0203

6 概述

三叉神经周围支的撕脱术,早在200多年前就被应用于临床,但术后的高复发率(半年至2年以上的复发率高达50%~80%),又大大地影响了医务人员和病人对该治疗方法的可信性。不少学者经过临床经验总结和理论推测,认为原发性三叉神经痛神经撕脱术后复发在一定程度上可能与神经其他分支的疼痛有关,故有人提出了神经多分支撕脱手术。也有人认为,神经撕脱术后疼痛再发生可能与神经的再通有关,故在神经出孔部位分别进行了各种材料填塞,然而有些学者在复发痛病人再次手术时发现,原手术填塞的神经孔部位并未发现神经组织再生及再通问题。因而对下颌神经痛的病人,同时进行了舌神经和下牙槽神经的撕脱手术,以图减少术后转支痛问题。事实证明,多分支撕脱术效果明显高于单一分支撕脱术,但仍有较高的复发率。关于多支撕脱术的文献中,复发率明显低于单一分支手术,但是远不及神经高位切断术,姜晓钟等采用神经高位切断术的19例,随访6年未发现复发者。

关于神经撕脱术,目的是在口腔解剖的特殊条件下,对所患神经尽可能多去除一部分,以达到提高治疗效果,但根据解剖研究,下牙槽神经与舌神经在出卵圆孔后延其共干一起伴行,长度达8~32.6mm,加之主干长度7~22mm,就下牙槽神经撕脱而言,近端能否扯出15~54.6mm,况且在撕脱术时,神经在多少长度范围内被扯断并不清楚,且其扯出长度可能与撕脱方法、神经周围组织都有一定关系。即使能撕脱到足以破坏下牙槽神经和舌神经,但颊神经不一定能被撕脱。此外,颊神经分支较多,在切口处位置表浅,如切口处处理不当,很可能切断颊神经的一个分支,且又可能误将此分支作为颊支看待。这也可能是下颌神经撕脱术后复发率高的原因之一。

三叉神经痛定位上的困难,影响了定位的正确判断,错误的判断导致手术方法选择的不当,有一组病例报道,有2例术后复发的病人,根据病史追诉原下牙槽神经痛可能是颊神经痛,因为下牙槽神经撕脱术后4个月即复发,第二次行颊神经撕脱术后随访6年,未见复发。从查阅文献的手术方式中可以看出,在下颌神经痛的治疗中,没有人提到切断撕脱颊神经,其术后复发率高,可能与其有密切关系。

下颌神经高位切断术的手术径路,文献报道有口外、口内两种术式,口外手术径路,不管是颧弓缘切口还是耳屏前颞部切口,均需离断颧弓,有时可能会伤及面神经颧颞支。该手术径路优点是手术野清楚,直接显露卵圆孔,可直视下于卵圆孔处切断下颌神经,这为已行下颌神经某分支切断或撕脱术后再发痛或顽固性神经痛病人的手术治疗增添了一个新的手术径路。口内手术径路,其优点是:手术径路近,创伤小、痛苦少、术后恢复快、面部不留瘢痕、不会损伤面神经分支、不会引起术后张口困难、保留了下颌神经所有运动神经,如嚼肌神经、颞深神经、翼内肌神经、翼外肌神经、下颌舌骨肌神经、腭帆张肌神经、鼓膜张肌神经。口内手术径路不足的是该切口不可能直接完全清楚显视下颌神经出卵圆孔时下颌神经诸分支与其主干的关系,很难在卵圆孔平面切断下颌神经的耳颞神经及颊神经的诸分支。

7 相关解剖

三叉神经系脑神经中之最大者,为颅前部、面部、眼眶鼻腔及口腔等处之感觉神经以及咀嚼肌的运动和感觉神经(图10.7.6.3-0-1~10.7.6.3-0-3)。在颅内三叉神经以感觉根(大部)和运动根(小部)与脑桥臂相连。感觉根在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处,扩展成扁平的半月神经节。半月神经节细胞的周围突聚成3条神经干,分别称为眼神经(分出眶上神经)、上颌神经(分出眶下神经)和下颌神经(分出下牙槽神经、舌神经)(图10.7.6.3-0-4)。运动根较细,由脑桥三叉神经运动核发出,出脑桥后紧贴于半月神经节的下面,进入下颌神经,支配咀嚼肌。因此,眼神经和上颌神经为感觉神经,而下颌神经则为混合性神经。三叉神经感觉纤维在面部的分布约以眼裂和口裂为界,彼此分界较明确(图10.7.6.3-0-5)。

原发性三叉神经痛是以面部发作性疼痛为特征的一种综合征,其疼痛的显著特点是具有扳机点。对分布在三叉神经支配区域的扳机点的轻微接触可导致剧烈的疼痛发作;而在2次疼痛发作的间歇期间,疼痛则完全消失,也不遗留任何神经的功能障碍。原发性三叉神经痛是口腔、颌面部常见的神经疼痛,它与症状性三叉神经痛不同,其发病原因至今尚不明确,因而在治疗上缺乏根治性的办法。在治疗方法的选择上,首先要考虑药物治疗和保守治疗,其次是采用半月节温控射频热凝术。在上述方法无效的情况下,则进一步采用外科手术及破坏神经的治疗方法,如末梢神经撕脱术等。

在原发性三叉神经痛中尤以下颌神经痛为多见。虽治疗方法较多,但神经分支切断撕脱术仍作为外科手术的首选方法。由于撕脱术后复发率高,在一定程度上影响该治疗方法的选择和治愈率,为了解和探索神经切断撕脱术后复发与神经解剖、手术方式之关系,纪荣明等进行了下颌神经颅外段应用解剖的研究(图10.7.6.3-1~10.7.6.3-3),主要针对下颌神经高位多支切断撕脱术的临床应用。

下颌神经颅外段的长度是指该神经自卵圆孔下缘至下颌神经分成末支处下缘之间的距离。

1.下颌神经手术中的重要局部关系  ①下颌神经与脑膜动脉的解剖关系:下颌神经距离脑膜中动脉6.5mm±3.0mm,脑膜中动脉主要位于下颌神经的后外方,脑膜中动脉的下方为粗大横行的上颌动脉。②下颌神经与关节结节的关系:下颌神经与关节结节内侧端的距离为14.1mm±1.7mm。

2.下颌神经各分支  ①颊神经:为下颌神经出卵圆孔后立即斜向前外方的一个分支,又叫下颌神经前股。下颌神经余部叫后股。颊神经于翼外肌二头之间行向前下方,其主干在翼外肌两头之间发出运动支支配该肌后,在下颌骨升支前缘分两支,上支细小,呈水平行,向外分布于颧弓以上面部一个较小区域的皮肤。下(长)支较粗大,起始处宽度1.6mm±0.4mm,厚度1.0mm±0.3mm;沿下颌骨升支前缘下行;至咬肌前缘分成4~6条细的分支,向下至颊部皮肤,下(长)支自起始处至第一分支处长度为23.4mm±4.2mm。②下牙槽神经:是下颌神经后股的主要末支之一,其长度为下颌神经分支处至下颌孔处的距离,下牙槽神经与舌神经伴行的长度为19.2mm±5.1mm。③舌神经:是下颌神经后股的另一条主要末支,舌神经内侧被翼内肌掩盖的长度为19.7mm±5.4mm。④耳颞神经:为下颌神经后股向后外发出的一条分支,自下颌神经后方分出后即分为两支分别从脑膜中动脉的内侧和外侧包绕该动脉后又合为一干。其中位于动脉内侧之支较粗。

3.下颌神经各分支的位置关系  三叉神经Ⅲ又名下颌神经,是三叉神经中最大的分支,是头面部主要感觉神经和运动神经的混合性神经。有关下颌神经的解剖及其功能文献阐述明确,但有关下颌神经出卵圆孔之后其各分支与其主干之关系的详细资料介绍甚少。而这些解剖关系对于手术径路的选择十分重要,并直接关系到手术治疗效果。有文献报道,下颌神经的运动神经被切断,而未发现对病人的张口运动、咀嚼运动、言语功能、听功能有明显影响。如果下颌神经痛与下颌神经的运动神经无关,那么手术就不一定要切断运动神经。下颌神经出卵圆孔之后,即刻在其前方分出颊神经,在其后方分出耳颞神经,唯有舌神经和下牙槽神经一起沿主干下行(8~32.6mm)后分出,值得注意的是下牙槽神经位于舌神经外侧的并非全部。位于外侧者占81%,位于内侧者占19%。故手术当中寻找神经时应该注意。颊神经尽管在出卵圆孔之后即分出,经翼内肌、自翼外肌穿出,在喙突内侧沿下颌骨升支前缘行向前下,在颊肌前缘才分4~6支进入颊肌,找到颊神经时一定要注意是否是分支,如是分支一定要循其分支向近端分离,争取在高位切断。

8 适应

下颌神经高位多支切断撕脱术适用于:

1.确诊为原发性三叉神经痛,定位于下颌神经所属分支者,在用药物治疗和其他治疗无效的情况下,则进行下颌神经高位多支切断撕脱手术。

2.原发性三叉神经痛,确定下颌神经有几支疼痛症状并存者,则进行下颌神经高位多支切断撕脱手术。

3.原发性三叉神经痛,确定为下牙槽神经疼痛者,在进行下牙槽神经切断撕脱的同时,对于舌神经,特别是颊神经进行切断撕脱手术。

4.原发性三叉神经痛,既往仅行下牙槽神经切断撕脱取得暂时疗效后疼痛复发者,则进行舌神经和颊神经切断撕脱手术。

9 禁忌症

1.定性不明确者,不宜手术。

2.定位不准确者,不宜手术。

3.病程较短,疼痛较轻者,先给予保守治疗,暂不予手术。

4.对于病原因素存在于神经高位者,不宜进行末梢支切断撕脱术。

10 术前准备

1.详细询问病史,认真进行定位检查,弄清是原发性还是症状性的三叉神经痛,为手术提供依据。

2.对于面部发作性剧痛范围较广的病人,分清主次,做好术前的准确定位。

3.对于年轻或绝经期妇女,出现面部疼痛,术前要认真加以鉴别诊断,特别是要排除精神因素所引起的疼痛。

4.对于从口内进路施行手术的病人,术前要洁牙、清洁口腔,治疗牙源性的感染灶。

5.对于在全麻下进行手术的病人,术前要作好全身检查,了解心、肺、肝、肾的功能。

11 麻醉体位

1.采用局麻者,用2%普鲁卡因或2%利多卡因局部阻滞麻醉,口内、口外切口均可采用患侧卵圆孔麻醉,切口处局部浸润麻醉。

2.经健侧鼻腔气管内插管全麻者,要采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔,以防误吸和利于吸出气管支气管内的分泌物或血液

3.局麻时,口外切口取仰卧位,头偏向健侧;口内切口取半卧位为宜。

4.全麻时,取仰卧位。

12 手术步骤

采用口内径路法,于下颌骨升支前缘(或翼下颌韧带外侧)作垂直切口,切口长5cm。黏膜切开后用手指在升支内侧与翼内肌深面之间进行钝性分离,然后牵拉开翼内肌,在下颌小舌上方可找到下牙槽神经,在下牙槽神经前内侧即可找到舌神经,颊神经位置较浅在切口处黏膜下即可找到。神经显露后,顺着神经干的近心端方向寻找卵圆孔,在颅底近卵圆孔外口处高位切断神经。钳夹已切断的神经干,向外牵拉,而后对舌神经、颊神经分别向远心端分离进行部分切除及撕脱。对于下牙槽神经,在撕脱之前,可于同侧颏孔处切断颏神经,于下颌孔外近心端整条抽出下牙槽神经。颏神经的远心端尽量给予撕脱。

13 中注意要点

1.口内径路法,常遗漏分出较早的颊神经,术后易致下颌神经痛的复发。对此,于下颌骨升支前缘解剖出颊神经的下支后向上分离到翼外肌下缘切断该神经(颊神经的上支分布皮区很小,可忽略)。

2.口内径法路视野小而深。手术操作有一定难度,一旦损伤血管,就会发生大出血使手术难以进行。因此,在伤口深处操作时,要特别注意保护上颌动脉和位于下颌神经外后方的脑膜中动脉。

14 术后处理

下颌神经高位多支切断撕脱术术后做如下处理:

1.对于全麻病人,术后当日要严格观察生命体征,特别要保持呼吸道通畅。

2.口内伤口放置的引流条,于术后24~48h抽出。

3.术后应用抗生素,防治伤口感染。

15 并发症

15.1 1.区域性感觉障碍

在下颌神经所分布的区域内,患侧术后出现长期的麻木感,多数病人会逐渐适应,无特殊处理。

15.2 2.术后出现痕迹反应

三叉神经分支切断术后,约1/3的病人在术后2~7d内发生次数不等的神经痛,大部分病人神经痛发作的次数较术前少,疼痛的程度没有术前剧烈,但也有少数病人疼痛和术前差不多,甚至更重,临床上把这一现象称之为“痕迹反应”,但其机制尚不清楚。对于术后发生痕迹反应的病人应该给予适当的处理,特别是每日发作次数在3~5次以上者,可暂时性口服治疗三叉神经痛药物,以解除病人疼痛,同时也可减轻病人的精神负担。当临床症状与解剖不相符合时,应该考虑是否有精神因素。

15.3 3.全麻病人术后易发生肺炎

预防术后肺炎发生的措施是  ①麻醉插管后,气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠;②术毕拔管之前,要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物;③术后给予雾化吸入,鼓励咳出黏痰;④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎,则要加强广谱抗生素的用量,适当控制输液量,胸部用超短波物理治疗。

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