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纤维支气管镜

目录

1 拼音

xiān wéi zhī qì guǎn jìng

2 英文参考

BFS

bronchofibroscope

3 纤维支气管镜在呼吸道急症与监护中的应用

3.1 适应

1.严重呼吸道感染,痰液粘稠阻塞气道者。

2.顽固性咯血或威胁生命大咯血出血部位不明者。

3.因失水,支气管内分泌物粘稠形成痰栓所致的哮喘持续状态

4.对肺不张病因鉴别与解除。

3.2 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间心电图、胸片等。

3.3 方法

1.用FOB进行吸痰或支气管冲洗保持气道通畅  严重呼吸道感染并发呼吸衰竭时,每因多量粘稠痰液阻塞气道加重通气障碍。此时可用FOB进行吸痰或支气管冲洗,可获得良好的疗效。可经机械通气的共同通道插入FOB,在机械通气的条件下,操作较为安全。气管插管的内径应较FOB的外径大2mm,活检孔内径以2.6mm为好,图1。或可在床边直接插入FOB吸痰,不作支气管冲洗。操作过程中必须充分供氧,必要时应施行心电图监护。

2.处理顽固性咯血  对药物治疗无效的顽固性咯血,可经FOB采取以下措施:局部注入4℃的冰盐水或滴注1∶20000肾上腺素5ml,或局部滴注凝血酶5ml~10ml(100U/ml)。有人以血管硬化鱼肝油酸酸钠,或用脑垂体后叶素局部注入亦可获得止血的效果。亦可用Forgarty带气囊的导管填塞出血的支气管口以达到止血的目的。对威胁生命的大咯血,如出血部位不明,在具备胸科手术的条件下,可紧急行FOB检查,以确定出血部位,并采取手术治疗。

3.缓解哮喘持续状态  对经各种常规平喘药物、皮质激素等治疗无效的重症哮喘患者,考虑因失水,支气管内分泌物粘稠形成痰栓所致者,可在机械通气的条件下,通过FOB以生理盐水灌洗吸引,吸出痰栓。灌洗液量一般每次不超过6ml,总量不超过50ml~100ml,灌洗时间不超过30min,灌洗液中可加入适量地塞米松和β2受体激动剂,有助于气道内非特异性炎症的消除和缓解支气管痉挛。

4.对肺不张的病因鉴别与解除  肺不张的常见病因有肿瘤、炎症和结核,以及某些特殊病因如血块、异物、外伤和术后等。其中以肿瘤占首位,约占50%。右中叶不张者以炎症为多见,次为结核,上叶前段不张则仍以肿瘤占优势。FOB检查或通过支气管活检及TBLB常有助于病因的确定。至于血块、脓性分泌物等阻塞支气管开口者可通过FOB吸引、冲洗。促进引流,必要时局部灌注适当的抗生素,每可加速炎症消除和促进肺复张。

3.4 注意事项

操作过程中必须充分供氧,必要时应施行心电图监护。

4 纤维支气管镜在支气管结石诊治中的应用

支气管结石临床上并非少见,迄今我国公开发表者已逾百例。临床上因结石刺激和阻塞支气管而引起咳嗽咳痰、咯血、胸痛发热症状常被误诊肺炎肺结核、肺不张、支气管扩张肺癌等。因此,FOB检查对本病的诊治具有重要的价值。几乎所有的支气管结石均来源于炎症后钙化的支气管周围淋巴结。此炎症过程常始于肺实质的感染,继之延及肺门淋巴结,最后导致淋巴结钙化,或破溃后进入呼吸道。其最常见的感染病因为结核,较少见者有组织胞浆菌病放线菌病球孢子菌病隐球菌病等。而硅沉着病则为非感染性的常见病因。有人认为异物或感染性坏死物质在支气管内作为核心而引起钙盐沉着亦可能为支气管结石的病因。一般结石阻塞支气管因引流不畅继发感染,可发生咳嗽、咳脓痰或伴发热。因结石侵蚀或穿入支气管可出现不同程度的咯血、胸痛或伴呼吸困难。咯石则较少见。FOB检查每发现结石和局部支气管腔内的病变则可确诊。

4.1 纤维支气管镜的适应证

纤维支气管镜适用于周围肉芽组织少,与管壁粘着较松,腔内型的较小结石为FOB取石的绝对指征。

4.2 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。胸片见肺门钙化影,密度多均匀,边界多清晰,常与支气管管腔位置相一致。部分患者因结石阻塞支气管而出现肺不张。胸CT可查出肺部钙化区引起的支气管扭曲和未溃入呼吸道的钙化灶。支气管造影可发现被结石阻塞的支气管其近端扩张,远端狭窄或充盈缺损。

4.3 方法

4.3.1 1.支气管结石的镜下所见

(1)腔内型:结石完全或大部分位于支气管腔内或管口,呈灰白或褐黑色,表面粗糙,形态不规则、质地坚硬,全部或部分阻塞管腔或管口,其上常有脓苔覆盖,颇似新生物。经生理盐水冲洗后可露出结石,其周围粘膜充血水肿不重,肉芽组织较少。

(2)管壁嵌入型:结石仅小部分露于管腔,大部分嵌入管壁内。周围粘膜充血、水肿明显,结石常被增生的肉芽组织包绕,中心形成溃疡,表面覆以脓苔,冲洗后于溃疡底部可见灰白或褐黑色结石,质硬,与周围管壁粘着牢固。

(3)息肉型:位于管腔内的结石表面被淡红色肉芽覆盖,酷似肿瘤。当清除表面肉芽后可见到结石。

(4)管壁压迫型:结石仅移行到管壁粘膜下,镜下仅见管壁呈局限性隆起,表面粘膜充血、光滑、管腔可呈不同程度的狭窄,但未能见到结石。

4.3.2 2.FOB取石的方法

(1)常规表面麻醉,最好经口插入FOB,以免经鼻取石划破鼻道而出血。

(2)窥见结石后先用生理盐水冲洗结石表面脓苔,使其全部暴露,窥清其与周围组织的关系,然后于局部注入冰生理盐水或0.05%肾上腺素1ml以防出血。

(3)采用BF21-C活检钳,或异物钳经FOB管道送入,钳紧结石头部并向上提取,如结石与支气管壁紧密粘着,往往一次提取不易松动,可用异物钳轻柔分离结石周围肉芽组织后再行多次提取。由于结石每较FOB腔径为大,不能经FOB管道取出,故一旦结石松动后,钳紧结石头部,连同FOB一道拔出。钳夹结石时,不宜用力过猛,以防暴力将结石夹碎掉入其他支气管腔内。退出时尽量避免结石碰撞支气管壁,以免结石从钳中滑落。如结石嵌入管壁很牢不宜强行取石。

4.3.3 3.经FOB诊治支气管结石的效果

FOB未能窥见的支气管内小结石或未破入支气管粘膜的管壁结石,FOB均未能诊断。据报告FOB诊断支气管结石的阳性率仅44%,如配合胸CT则可达到100%。因支气管结石较脆,容易夹碎,表面有分泌物,光滑不易夹牢,且FOB的异物钳小,不易夹紧结石,故FOB取石的成功率较低。尽管如此,国内报告FOB取石的成功率多在50%以上。陈文彬等报告的3例支气管内结石,经FOB取石均获成功。

4.4 注意事项

注意防治并发症:出血为最常见的并发症。少量出血者可于局部注入冰盐水(4℃)肾上腺素混合液。咯血量多者可于局部注入凝血酶500U。必要时静脉滴注脑垂体后叶素5U~10U。其次为支气管损伤,见于边缘锐利与周围组织粘着牢固的较大结石,钳取时可损伤支气管或撕裂支气管壁。轻者保守治疗即可。全管壁撕裂可引起大量出血或纵隔气肿,需作手术修补或肺叶切除。

5 纤维支气管镜对支气管异物的应用

支气管异物好发于儿童,据报告1304例呼吸道异物中,96%为10岁以下的儿童。其他如上呼吸道手术、昏迷患者等均可因不慎将异物误吸入气道内。异物的种类很多,常见者有植物性,如花生、瓜子、黄豆、蚕豆玉米等。动物性,如猪骨片、鸡骨片和鱼刺等。金属性,如钢球、螺丝钉、铁钉及注射针头等。其他如圆珠笔帽和钮扣等。大部分患者均有异物吸入史,但约有12%~15%的患者尤其是幼儿可无或隐瞒异物吸入史。支气管异物的患者常有阵发性咳嗽和不同程度的呼吸困难,局部浊音和呼吸音降低等一侧肺不张或肺气肿的体征,或可闻及干、湿啰音。对不透X线的异物,通过胸片较易明确诊断,而对X线透光的异物,胸CT检查有助于判断有无支气管异物的存在或需依靠FOB检查予以明确。右主支气管异物远较左侧为多,此与右侧支气管内径较大,与气管所成的角度较小且直,致异物易进入右支气管之故。支气管异物一经拟诊,应尽早经FOB钳取治疗,以免发生窒息、感染和严重低氧血症。

5.1 纤维支气管镜的适应证

纤维支气管镜对支气管异物的应用适用于:

1.硬质支气管镜未能窥见的支气管细小异物,如两下肺后基底段内异物,或硬质支气管镜无法达到的解剖部位的异物,如两上叶各段的支气管异物。

2.金属异物,因组织反应轻宜用FOB定位和钳出。有机异物易于支气管内发生嵌顿,难以取出,宜早期应用FOB钳取。

3.颈部活动障碍的患者,如颅骨颈椎或下颌骨折,面颈部畸形,无法进行硬质支气管镜检查时,可用FOB钳取异物。

4.已建立人工气道并施行机械通气的患者。

5.2 准备

1.术前应向病人和家长适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

5.3 方法

1.钳除支气管异物,一般经口腔插入,可选用口径较大,具有8.5mm~9mm气管内插管和供氧口气管导管插头的FOB,如Olympus

BF-17P或BF-582。因管道大的FOB可提供更大的吸引力,并允许使用较大的爪钳和活检钳。由于呼吸道异物的种类繁多,形态及性状各异。因此,选用恰当的异物钳是钳取成败的关键。一般根据异物的性状,选用下列五种异物钳:

(1)钢丝篮:适用于钳取较大的异物,如花生、豆类、瓜子及鸡骨片等。

(2)钢丝爪:用于钳取金属异物和有机异物。

(3)Olympus钳:仅用于钳取大头针

(4)ACMI钳:具有锯齿形钳口,用以抓钳各种金属异物。

(5)Fogarty及Swan-Ganz导管(7F):借其带气囊导管驱出嵌顿在肿胀的支气管内异物,然后再用爪篮或异物钳将异物取出。

2.术前准备用药及麻醉与常规FOB检查相同,但儿童患者需在全麻下进行。FOB一般经口插入,观察过程中发现异物时,应小心地将FOB前端接近异物,切勿将异物推向气道远端。根据异物的大小和性状选定所需应用的异物钳,在适当的位置取出异物,如用有柄网状异物套篮钳取异物时,术者应先检查异物与支气管壁之间的空隙,以避免关闭钳口时将环绕在异物周围的支气管粘膜连同异物一并钳出。对花生米等其他有机异物,应争取一次钳取成功,如异物已被钳碎应再次钳取之。应用钢丝套篮时,应先将套篮缩进套管内,然后经FOB将套管送入,至恰好超越异物的位置为度,伸出套篮并打开,以旋转动作向后牵引,此时散开的钢丝便将异物围捆,当收拢套篮时异物即被捕获,随之将FOB连同异物一并退出。钳取嵌顿在肿胀支气管内的异物时,可用Fogarty或Swan-Ganz导管经FOB旁或其背面送入,使其远端超过异物,然后将气囊充气并稍用力后拉,使异物游离后再用适当的异物钳取出异物。

3.FOB钳取异物的疗效

Cunanan报告对300例以支气管镜钳取异物,其中89%单用FOB,11%以硬质支气管镜与FOB配合钳取,获得良好的效果,并发症由原来使用硬质支气管镜的12%下降至1%。国内报告FOB钳取小异物效果较好,而较大球形易脆的异物效果较差,陈文彬等曾用FOB钳取支气管异物12例,其中11例获得成功,并无特殊并发症发生。

5.4 并发症

主要者有钳取异物时损伤支气管引起出血、穿孔、感染及纵隔气肿和气胸。钳取的异物失落在声门下区引起呼吸道梗阻。婴儿和幼儿因气管和声门狭小,应用FOB时易发生喉水肿和通气障碍。操作过程中偶可引起低氧血症和心跳骤停的可能。

6 纤维支气管镜在弥漫性肺部病变中的应用

肺部弥漫性病变系指两肺全部或大部分肺野的多发性病变。胸片上以两肺满布粟粒样、结节样、网状样、蜂窝样阴影为其特征性表现。近代研究认为,几乎所有全身性疾病均能影响肺部引起肺部弥漫性病变,这些疾病仅靠影像学检查一般难以确诊,自从TBLB和BAL技术开展以来,使该病的诊断得到了明显地提高。据报告TBLB检查对弥漫性肺疾病诊断的阳性率一般约64%~80%。Hanson报告164例患者TBLB,其诊断准确率感染性肺疾病为62%,间质性肺疾病为64%,恶性肺疾病为67%。陈文彬等对102例弥漫性及周围性肺疾病患者进行TBLB、支气管刷检(BB)涂片,以及BALF的细胞学细菌学检查,结果从病因学方面获得确诊者76例,阳性率为74.5%。

6.1 纤维支气管镜的适应证

纤维支气管镜在弥漫性肺部病变中的应用适用于与FOB检查密切相关的肺部弥漫性疾病。

1.感染性疾病  细菌感染如粟粒性肺结核及慢性血行播散性肺结核,真菌感染如肺曲菌、念珠菌、放线菌、奴卡菌及组织胞浆菌病等。病毒感染如水痘性肺炎、带状疱疹性肺炎、饲鸟病等。

2.吸入性疾病  吸入无机物如吸入矽、煤、石棉、铝、硫酸钡滑石粉白陶土及金钢沙等所致的尘肺,吸入有害气体溶液二氧化硫、二氧化氮硫酸硝酸盐酸的烟雾,或汽油煤油等所引起的肺损害。

3.过敏性疾病  包括单纯性肺嗜酸粒细胞浸润(Leither综合征),外源性过敏性肺泡炎,如农民肺甘蔗渣肺、蘑菇肺等。

4.肿瘤性疾病  如肺泡细胞癌及肺部转移癌等。

5.结缔组织疾病  如系统性硬皮病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮干燥综合征皮肌炎多发性肌炎结节性多动脉炎坏死性肉芽肿(wegenersgranulomatosis)及淋巴瘤样肉芽肿等。

6.其他  如弥漫性肺间质纤维化、结节病特发性肺含铁血黄素沉着症肺泡蛋白沉着症肺出血-肾炎综合征等。

6.2 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

3.TBLB的术前准备和麻醉同一般FOB检查。

6.3 方法

1.FBLB操作方法见前述有关内容。可在X线透视下或非X线透视下进行。TBLB一般多主张于右下叶外后基底段取材较为恰当。有人认为弥漫性肺疾病时,舌叶和中叶因非特异性纤维化和血管变异易发生气胸和出血,认为应避免作为活检的部位。然而Miller等的研究表明,没有证据认为舌叶和中叶有何不足之处,提出舌叶和中叶活检对肺实质病变是可取的。因此,弥漫性肺疾病患者TBLB的部位不一定拘泥于右下叶外后基底段,病变最密集的部位,包括舌叶和中叶亦应考虑。但需注意中叶各支气管走向斜裂,活检钳易穿透斜裂而无疼痛感觉,容易引起外伤性气胸

2.BAL在FOB检查时进行,于准备灌洗的叶支气管内注入2%利多卡因1ml局部麻醉后,将FOB前端嵌入段或亚段支气管开口,通常在右中叶或舌叶,经FOB吸引管缓慢推注生理盐水(25℃左右),每次25ml~50ml,总量为100ml~250ml,不应超过300ml。随后以25~100mmHg(3.3~13.3kPa)的负压吸引。中叶或舌叶灌洗回收量应达到40%以上,下叶或其他肺叶为30%以上。回收的BALF置于内壁涂硅的容器中,放于冰槽(-4℃)内,于30min内送检。一般将BALF计量后,取少量标本置于白细胞计数盘内,在高倍镜下进行除外上皮细胞和红细胞的细胞总数计数。以每ml回收液的细胞数和灌洗液回收细胞的总数表示。然后将BALF用单层纱布滤除粘液后,以800g离心10min,使细胞与液体分离,去除上清液后所得的细胞团充分振散,即刻涂片,吹干。亦可用细胞离心器(cytospin)或微孔纤维滤膜制作涂片效果更佳。将制得的细胞涂片用Wright-Gierma染色,在油镜下至少计数200个细胞作巨噬细胞、淋巴细胞粒细胞等分类计数。此外,还可进行T淋巴细胞亚群测定和非细胞成分的测量,以及各种病原学的检查。目前国内尚无大系列BALF分析的正常值,兹将1990全美胸科学会提供的资料列于表1,以供参考。

3.BAL对诊断弥漫性肺疾病的意义

BALF中发现特异性的病因学证据,有助于确立诊断。如感染性疾病中的结核杆菌霉菌、卡氏肺囊虫等;恶性肿瘤支气管肺癌或转移性肺癌中发现肿瘤细胞;以及一些非感染性疾病如尘肺的石棉小体、组织细胞增多症X小体等。

BALF分析还可发挥辅助临床诊断的作用。如BALF中细胞成分以淋巴细胞占优势,有利于结节病的诊断;如中性粒细胞增多,则支持特发性肺纤维化的诊断,见表2。在非细胞成分中,如胶原酶增高,有助于特发性肺间质纤维化的诊断;某些脂质成分的出现,则支持急性呼吸窘迫综合征ARDS)的可能。近年来对BALF中生化物质、细胞因子及其受体的分析作了大量研究,并对许多疾病提出了有关发病机制的新观点,如炎症介质在哮喘发病中的作用,急性肺损伤(ALI)中的各种致伤因子和间质性肺疾病中肺泡炎的作用等。此外,一些新技术如聚合酶链反应PCR),用于监测BALF中结核杆菌DNA成分等,亦已用于结核病的诊断。

4.FOB检查的阳性率

据报告TBLB检查对弥漫性肺疾病诊断的阳性率一般约64%~80%。Hanson报告164例患者TBLB,其诊断准确率感染性疾病为62%,间质性疾病为64%,恶性肺疾病为67%。陈文彬等对102例弥漫性及周围性肺疾病患者进行TBLB、支气管刷检(BB),以及BALF的细胞学和细菌学检查,结果从病因学方面获得确诊者76例,阳性率为74.5%。赵会泽对50例肺弥漫性病变者作TBLB,其阳性率亦达73.5%,其中以肺泡癌和粟粒性肺结核的阳性率最高。

6.4 并发症

TBLB的并发症主要为出血和气胸。咯血的发生率为9%左右,绝大多数为痰中带血或血痰,勿需处理可自行停止。>50ml咯血占1.3%,一般注入1∶20000肾上腺素于活检部位,可使出血停止。如出现大量咯血可静脉滴注脑垂体后叶素等处理之。气胸的发生率为5%左右,其中约1/2患者需行胸腔闭式引流处理。FOB检查同时作FBLB,其并发症的病死率可由0.02%增至0.2%。BAL时可发生某些生理性改变,如PaO2下降,/ 比值下降,并持续达24h方可恢复。BAL引起的不良反应有咳嗽、发热、支气管痉挛、肺部短暂浸润及肺功能受损如VC及FEV1下降等,总的并发症发生率为≤3%。

7 纤维支气管镜对肺结核的诊断

1979年Danek等报告了应用FOB对痰菌阴性可疑肺结核患者41例进行了检查,结果以支气管冲洗、刷检及术后痰涂片获得抗酸杆菌阳性者为34.1%,而支气管冲洗液术后痰培养阳性者高达95.1%。从而肯定了FOB检查对肺结核的诊断价值。尽管当时某些报告曾提出不同的看法,但80年代至今许多国内外学者研究的结果均表明,经FOB收集标本及术后痰涂片的阳性率可达47.8%~73.3%,而这些标本的培养阳性率则高达43.5%~93.8%。一致认为FOB检查对肺结核,尤其对痰菌阴性的可疑肺结核患者的诊断具有重要的临床意义。

7.1 纤维支气管镜的适应证

纤维支气管镜检查对可疑肺结核患者的诊断具有肯定的价值,因此在多次痰菌涂片和培养阴性的前提下,下列情况可考虑进行FOB检查:

1.可疑支气管结核的患者,如剧烈阵咳、刺激性干咳,不明原因的咯血、气短等。

2.肺叶、段含气不良或不张,局限性肺气肿或张力性空洞,缺乏肿瘤直接证据并疑及结核引起者。

3.临床上具有支气管瘘管表现,如淋巴结支气管瘘、食管气管瘘等,疑及结核引起者。

4.肺部炎症经正规抗生素治疗效果不佳,可能系结核所致者。

5.可疑为空洞型肺结核者。

6.胸片上可疑结核灶,但收集痰液标本作痰菌检查有困难者。

7.2 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

7.3 方法

FOB检查在诊断肺结核中常用的方法与诊断其他肺部疾病中所用的技术和方法基本相同。包括FOB直视下病变观察;直视下病变或可疑病变部位的活检、刷检和冲洗。经以上方法所获取的标本分别行病理组织学、细胞学,涂片查抗酸杆菌、普通细菌培养及其他病原学检查。吸出的痰液、分泌物和支气管肺泡灌洗液,可行细菌学、细胞学、免疫学生物化学及酶学等多种项目的检查。以上各项检查各有长短,综合应用相互补充,可提高肺结核的诊断率。

7.4 肺结核FOB检查所见

表现繁多,随不同的病变和病期而异,一般包括粘膜充血水肿,粘膜下小结节或干酪斑块,溃疡或息肉样改变,纤维瘢痕形成或管腔狭窄等。然而,这些改变均非特异性,而且某些病例可无异常发现。因此,必须结合临床和X线检查综合判断,更主要的是应获得病理学和细菌学的依据予以确诊。

(1)隆突或主支气管结核:常见隆突明显增宽,隆突下主支气管粘膜充血水肿,受累局部可见结核性肉芽肿向腔内突出,使管腔变窄,外观颇似新生物,必须注意予以鉴别。

(2)支气管淋巴结结核累及支气管壁:邻接于活动性淋巴结结核的支气管壁粘膜红肿,因肿大的淋巴结压迫使管腔向腔内膨出,颇似肉芽肿样新生物,表面不光滑,易出血。有时FOB下还可见行将破溃的干酪样脓肿,表面覆盖黄白色分泌物。

(3)空洞型肺结核引流支气管的损害:受累的段支气管开口周围粘膜红肿,粗糙皱缩,并有非脓性分泌物覆盖。胸片见受累支气管相应的叶、段肺野内空洞形成。而其他非该病灶引流的支气管则无异常。经受累的支气管作肺活检(TBLB)、支气管肺泡灌洗(BAL)液和刷检涂片检查,每可获得病理学和细菌学的诊断依据。

(4)浸润型肺结核波及所属支气管:常见活动性肺结核所属的叶、段支气管开口粘膜明显充血水肿,有时可见细小结节增生。可由支气管活检,TBLB、BAL及刷检而获确诊。

(5)支气管开口瘢痕狭窄导致肺不张:受累的支气管嵴增宽变厚,支气管开口粘膜充血肿胀糜烂,肉芽小结增生和粘稠分泌物阻塞或瘢痕形成,使支气管开口变窄,造成该肺叶、段含气不良或不张。该处活检可证实为肺结核。

7.5 支气管结核的镜下表现

近年来,支气管结核的发病率有逐渐上升的趋势。据报告选择性肺结核病人作FOB检查发现合并支气管结核者约占10%~15%。因FOB直视下能见到病变,故FOB检查的诊断率较高。具有干酪坏死及肉芽肿病变的活检阳性率高,而管腔瘢痕狭窄者则活检的阳性率低。

(1)炎性浸润型:急性期粘膜高度充血、水肿、糜烂且易出血,或可引起受累支气管的阻塞。慢性期多无水肿,粘膜增厚呈暗红色,表面粗糙呈颗粒状,其上覆以脓性分泌物或血痂。或粘膜上可见小结节及黄色斑块,呈乳头状隆起突入腔内,亦可破溃坏死。或可痊愈留下瘢痕,软骨环模糊不清,并发生不同程度的狭窄。

(2)溃疡或干酪坏死型:多继发于浸润型支气管结核或由支气管淋巴结结核破溃而来。单发多见,亦可多发。溃疡底部为肉芽组织,常被黄色干酪坏死组织覆盖,吸出坏死物后始能见及溃疡。如溃疡深达软骨环,吸引时可引起出血。溃疡底部肉芽组织过度增生者,每可导致管腔阻塞,继发肺炎或肺不张。

(3)肉芽增殖型:主要发生在溃疡或粘膜糜烂病变的基础上。表面暗红色且易出血。有时增生的肉芽可阻塞管腔,或肉芽表面呈颗粒状或菜花状向管腔突出,镜下观察酷似癌瘤。

(4)瘢痕狭窄型:为支气管结核愈合阶段,管腔呈同心圆状收缩性狭窄,在正常的粘膜上出现白色瘢痕。严重者管腔可完全阻塞,其管状狭窄的长短视病变涉及面的大小而异。

7.6 FOB检查对其它类型肺结核的诊断

(1)粟粒型肺结核:病变多位于肺间质,痰菌涂片检查常阴性,FOB亦难窥及病变,支气管腔内活检或刷检的阳性率很低。需行TBLB则可获得较为满意的结果。

(2)结核性肺不张:约占肺不张的5%~11.5%。尤以中叶肺不张者结核所占的比例更大。据报告FOB对结核肺不张的诊断率可高达67%~75%。FOB直视下可见受累的支气管嵴增宽、变厚、支气管开口粘膜充血水肿,或糜烂,或因肉芽结节及粘稠分泌物阻塞,导致支气管开口变窄引起相应肺叶或肺段含气不良或不张。因肺结核的纤维瘢痕组织所致的肺不张,FOB镜下可见支气管粘膜苍白粗糙,纵行皱襞增深,管口不规则,活检呈坚韧感,不易获取到组织,此时伸入刷检或行BAL,每可获得阳性结果。

7.7 注意事项

一般来说,大多数肺结核患者勿需进行FOB检查均可获得诊断。然而对于少数痰菌阴性易误诊为炎症或肿瘤的患者及时作FOB检查在确定诊断方面则具有重要的价值。

Sarkcor等对临床及X线提示非结核性胸部疾病164例患者进行FOB检查,并收集BALF进行抗酸杆菌涂片和培养,结果15例涂片及23例培养阳性。认为在结核病高发地区作BALF结核菌检查应列为常规。Uddenfeldt等在120例诊断为肺结核的患者中,对痰菌阴性的30例行FOB检查,结果25例支气管分泌物培养获得结核菌,3例FOB检查后痰涂片阳转。提出FOB检查对可疑肺结核是一种有价值的诊断方法。Pacheco等亦强调了经FOB刷检涂片抗酸染色具有较高的阳性率,如配合。FOB检查后的痰标本进行检查其阳性率则更高,并主张对高度怀疑肺结核的患者应作支气管肺活检。1985年Willcox等报告了40例粟粒结核涂片痰菌阴性患者,经FOB刷检、培养、活检检查的结果,其总的诊断率高达81%。认为FOB对粟粒结核不失为一种有价值的诊断技术。陈文彬等对14例痰涂片阴性的肺结核患者作FOB检查,均直接窥及不同程度的病变,其中12例经支气管肺活检证实为结核,5例BALF培养及6例刷检涂片获得抗酸杆菌。另2例活检虽为阴性,但BALF培养均有结核菌生长。1例原痰菌阴性,FOB检查后连续2次痰菌检查转为阳性。因此FOB检查时强调刷检、BAIL和活检互相配合,进行病理学和细菌学检查,以及FOB检查后及时留检痰菌在提高诊断率上具有重要意义。

8 经纤维支气管镜治疗肺癌

8.1 经纤维支气管镜无水乙醇瘤体内注射治疗肺癌

8.1.1 纤维支气管镜的适应证

经纤维支气管镜无水乙醇瘤体内注射治疗肺癌适用于:

不能手术的晚期肺癌引起气道阻塞影响通气者,腔内癌肿表面血管丰富容易出血或正在出血者。

疗效:蔡锦先等用该法伍用全身化疗对102例晚期肺癌进行治疗,结果所有患者腔内瘤体均明显缩小,表面覆以坏死组织或角化组织,无一例恶化,治疗后气道阻塞程度均较前减轻。

8.1.2 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

8.1.3 原理

无水乙醇注入瘤体,可迅速使细胞蛋白凝固脱水死亡。注射时组织内液体虽增多,但体积不肿大,反因脱水而缩小,故不加重腔管狭窄。肿瘤组织坏死,血管内血液凝固,活检时可防止出血并易于止血。组织形态不变而不影响活检结果。凝固坏死的肿瘤组织可自行脱落或钳出,使管腔瘤体缩小或消失,从而改善通气,并为其他治疗赢得时间,为一种有效的姑息疗法。

8.1.4 方法

常规FOB检查窥见病灶后,首先用2%利多卡因2ml加1∶1000肾上腺素0.1mg作表面麻醉,以导管注射针经FOB导管孔直视下插入肿瘤组织内,缓慢注入无水乙醇7ml~20ml。即见病灶组织呈灰白色,血供丰富的肿瘤即呈暗紫色,原有出血者即见出血停止。然后用细胞刷刷擦坏死肿瘤组织多次并用生理盐水冲洗吸出,再用活检钳反复夹出大块肿瘤组织,一般7d~10d注射一次,4次为一疗程,间隔1~4周可再继续注射。

8.1.5 并发症

注射时如无水乙醇漏出或针刺过深,可刺激患者引起咳嗽,此时宜暂停注射并应及时吸出漏出的无水乙醇,待咳嗽停止后,将针头退出少许再行注射。无水乙醇为蛋白凝固剂,对正常组织亦有损害,故应慎重考虑注射剂量及范围。局部注射无水乙醇未见颜面潮红、全身发热等反应

8.2 经纤维支气管镜光动力学疗法治疗肺癌

8.2.1 纤维支气管镜的适应证

经纤维支气管镜光动力学疗法治疗肺癌适用于不能手术的早期中心型肺癌,肿瘤仅侵及粘膜并激光能照射到的部位,以鳞癌和腺癌效果较好;肺癌切除术后,支气管残端复发癌或气管、支气管内转移癌;疏通被肿瘤阻塞的气道,保持气道通畅;癌前病变原位癌,以及拒绝手术或放疗的患者。

疗效:该法有助于早期癌灶的定位,发现范围极小的原位癌及癌前病变。Balchum报告22例肺癌荧光阳性率达100%。此外,还有助于了解支气管内病变范围,判断能否手术治疗。陈玉平等报告15例肺癌共照射21次,结果肿瘤大块坏死脱落6例,小块坏死或仅表面充血糜烂者4例。赵树德报告以该法治疗中心型肺癌21例,结果3例完全消失,6例显效,11例有效,4例无效。

8.2.2 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

8.2.3 原理

血卟啉衍生物HPD)作为光敏剂,注射后进入癌细胞中的浓度高,停留的时间长,与正常细胞间存在明显的时间差,吸收在癌细胞中的HPD在波长620nm~640nm(6200

~6400)激光照射下,能将其能量转移给周围环境中的分子氧使之成为单态氧,后者与多数生物大分子发生作用,对细胞发挥毒性的作用,特别对线粒体脱氢酶系统影响细胞的呼吸功能,使能量产生障碍。随着曝光后时间的推延,相继出现细胞膜细胞核的改变,表现在细胞膜离子主动运输系统和被动渗透性改变,引起细胞膜的损伤,进入细胞的水分增加,引起细胞肿胀,细胞呼吸链完整性受损,代谢障碍,造成癌细胞不可逆的毁坏。此外,光动力治疗(PDT)还可引起肿瘤部位血管收缩,血栓形成血流量下降和血管走行明显紊乱。这些改变均可引起进行性组织缺氧和营养缺乏,进而导致肿瘤细胞死亡

8.2.4 方法

首先以HPD药液对患者进行皮肤划痕试验阴性后,静脉滴注HPD5mg/kg,48h~72h后,自FOB活检孔内插入石英光导纤维,导入氩离子激光器,发出波长为488.0nm及514.5nm的蓝绿色激光照射病变部位,石英纤维顶端的功率为50mW~80mW,经滤光片滤去上述波长的背景光线后,如出现橘红色荧光即表示有癌肿存在,并记录其强度和范围。然后换用发出630nm红色激光的氩离子激光器照射病灶,使HPD激活并能穿透足够深部的组织。光纤顶端距病灶5mm~15mm,对于较大的肿瘤,光纤可插入肿瘤内,亦可用圆柱形顶端能使肿瘤组织破坏的弥散光纤来治疗支气管病灶。顶端输出功率一般采用200nW~300nW,照射时间一般20min。大多患者照射一次癌组织即可坏死。对肿瘤较大,病变较广者则需多次照射。照射后3d~4d,宜用FOB去除坏死组织和分泌物。某些患者根据FOB或细胞学检查结果必要时可重复PDT2~3次。

8.2.5 并发症

皮肤光敏反应较常见,如皮肤变黑,颜面、颈部轻度水肿。避光或服用抗过敏药物一般2周即愈。咳嗽、咳痰或咯血出现者,可根据临床情况适当给予镇咳、祛痰止血药物。发热、白细胞增多,可能为肿瘤坏死反应或为感染所致,可酌情应用抗生素治疗。

8.3 纤维支气管镜介入微波治疗肺癌

8.3.1 纤维支气管镜的适应证

纤维支气管镜介入微波治疗肺癌适用于:

肺癌晚期、支气管内阻塞,失去手术机会的患者,可作为化疗和放疗的补充治疗;早期管内型肺癌,可应用微波治疗暂时缓解症状,为手术创造条件。

8.3.2 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

8.3.3 原理

微波是波长11mm~1m,频率300MHz~300GHz的非电离辐射高频电磁波。以生物体本身作为热源,利用其丰富的水性成分产生不导电的热能,除能选择性杀伤肿瘤细胞,又能增强化疗、放疗的抗肿瘤效应宿主的抗肿瘤免疫效应。微波可使局部温度升达65℃~100℃左右,引起组织烧伤、凝固、变性和坏死。肿瘤细胞较正常细胞含水量高,可吸收较多的微波能量和正常细胞不能吸收的频率;且肿瘤组织的新生毛细血管受肿瘤生长的压迫,使静脉回流受阻,血流量降低,肿瘤组织缺氧,此外,肿瘤微血管系统缺乏神经支配,热效应作用时不能通过扩张血管,增加血流量进行散热,故对热效应的损伤较正常细胞为重。此外肿瘤细胞增殖活动旺盛对微波的热效应亦相对敏感。这些均为微波抗肿瘤作用的基础。

8.3.4 方法

采用波长为12cm,频率为2450MHz,功率20W~60W的MTC微波疗法,使微波能集中在一个小区域,使组织凝固,达到移除肿瘤和增强机体免疫效应的目的。一般选用WB-74型或METI-1型微波治疗仪,和用于FOB介入治疗的穿刺型微波辐射头,以及直径为2mm的微波同轴导线,将末端直径为0.5min的不锈钢合金轴芯游离出约2cm~4cm为穿刺头,作为导线插入部分使用。

按FOB介入治疗常规准备,插入FOB,末端对准微波治疗病灶中央,观察病变情况。左手固定FOB。右手将酒精消毒的微波同轴导线经FOB活检管道送入,并将穿刺辐射头刺入瘤体中央,但游离轴芯至少保留0.5cm在瘤体外,同轴导线亦应露出内镜前端约2cm左右,然后开始微波治疗。开启微波治疗仪电源,调节功率显示装置,其条件为:①功率50W~70W,时间每次5s,一般30次左右;②50mA~60mA,时控10s~15s(METI-1型)或③20mA~30mA,时间15min(WB-74型)。当治疗靶位对准并固定后,将FOB冷光亮度调节至目镜仅见微光不影响观察病灶即可。直视下通电治疗,前两者可多次通电,后者则一次性通电。时间到达后,治疗结束,关闭电源,将微波导线与FOB一道徐徐拔出。

8.3.5 并发症

支气管壁穿孔为常见的严重并发症,多与治疗后管壁型癌组织坏死脱落所致。治疗前严格选择管内型肺癌病例,治疗时微波电极应注意置于管腔中央部位,则可避免。出血多于治疗数日后,癌组织坏死脱落咳出时引起,且易发生窒息。患者取患侧卧位并用止血药物处理之。冷光源烧伤气管见于低功率、长时间的微波治疗,冷光源亮度仍保持不变时发生。故当治疗开始后应将冷光源调至仅可观察清楚局部的亮度为宜。

8.4 纤维支气管镜介入腔后装机放射治疗肺癌

8.4.1 纤维支气管镜的适应证

纤维支气管镜介入腔后装机放射治疗肺癌适用于局部的对放射治疗较敏感的肿瘤及各种细胞类型的中心型肺癌。主要用于气管、支气管内纤维支气管镜可以达到的、经活检病理证实的、侵及管腔内的肺癌,可解除癌组织所引起的气道阻塞,缓解咳嗽、喘息、呼吸困难、出血及阻塞性肺炎等症状。不能手术治疗的气管肿瘤,如囊腺癌、类癌及肉瘤等亦为气管内放疗的适应证。亦可以FOB代替胸腔镜,引导后装治疗胸膜间皮瘤。此外,还可用于肺癌切除术中及术后照射,以消除未彻底切除或残留的原发灶。

8.4.2 疗效

经手术未彻底切除而残存的原发癌灶,或经足量外照射未控制的病变,经数次内照射后,可完全或大部分消失,疼痛、发热消退,患者生活质量可获提高。有些学者将内照射与手术结合治疗手术难度大、解剖结构复杂,不易彻底切除的患者,可起到减少手术难度,清扫病灶和提高手术成功率的作用。

8.4.3 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

8.4.4 原理

近距离放射治疗,又称内照射,是把放射性核素人体腔管置放在瘤体附近或经插针植入瘤体内,利用放射线来杀伤肿瘤。它与外照射不同,是外照射的极好补充。目前多采用短寿命的核素192Ir制成微型的放射源,包装后用激光牢固地焊接在特制的金属丝上,将其放置在气管、支气管甚至肺叶中的病灶区进行照射,以解除气管阻塞、肺不张,使改善通气,减轻症状。

8.4.5 方法

常规表面麻醉,患者仰卧于平车上,插入FOB其末端置于距瘤体3cm~5cm处,左手固定FOB,右手将施源器经FOB活检管道插至瘤体表面,并将盲端置入腔隙或凹陷部位。右手固定施源器,左手将FOB徐徐拔出,由助手用胶布粘贴固定施源器。然后把定位丝放入施源器内,在模拟机下核对位置,摄胸部正、侧位片,将患者资料、治疗部位及治疗长度输入计算机,制定治疗计划和描绘剂量分布图。将患者送至后装机前,连接后装机与施源器,工作人员在隔室进行遥控监视并将192Ir放射源送入施源器内进行放疗,参考点选自施源器中轴外1.0cm处。

(1)低剂量率(LDR)腔内放射治疗:平均剂量为20Gy/cm,或0.5Gy/h,这种长时间LDR的临床疗效较好。

(2)高剂量率(HDR)后装腔内放射治疗:照射剂量一般为7.5~10Gy,每周一次,共3~4次(22.5~30Gy)。HDR采用多次分割照射,主要针对局部病灶,治疗时间短,剂量集中,收效快,并发症少,对控制原发灶较为理想

8.4.6 照射后反应

表现为周身不适、乏力恶心厌食背痛,一般数天后可自行缓解。首次腔内放疗后,肿瘤组织水肿,使气管阻塞加重,可出现肺不张。如合并感染,患者可出现高热,咳脓痰,白细胞增高。需应用抗感染药物控制感染后再继续治疗。

8.4.7 并发症

腔内照射后刺激性咳嗽和活动后气促较为常见,胸片示肺间质纤维化,类似外照射所致的放射性肺炎,但程度多较轻,能坚持接受治疗。瘘管形成和出血为严重的远期并发症,属放疗后癌组织坏死,血管破裂所致。右主支气管及左右上叶支气管离肺动脉较近亦为出血的危险因素之一。放射性食管炎患者表现为胸骨后烧灼痛,热、酸或辛辣食物可使之加重,初期可因继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难,后期可因瘢痕狭窄而呈永久性咽下困难。此外,食管炎粘膜糜烂还可引起少量出血,以及后期放射性气管炎还可引起气管狭窄等亦为常见的并发症。

8.5 经纤维支气管镜冷冻治疗肺癌

8.5.1 纤维支气管镜的适应证

支气管腔内生长的肺癌,不能施行手术治疗,严重阻塞气道,引起通气障碍,或伴肺炎、肺不张等,经一般治疗无效,可考虑冷冻治疗。气管、支气管内良性肿瘤、炎症、术后瘢痕狭窄及肉芽肿性病变等,冷冻治疗可望根治。

8.5.2 疗效

Walsh治疗了33例支气管梗阻为主要症状的肿瘤患者,治疗后呼吸困难减轻,咯血停止,喘鸣消失,58%肺功能改善,77%FOB检查证实阻塞减轻,24%胸片好转。陈维鹏等报告液氮冷冻手术治疗肺癌30例,1年、2年和3年的生存率分别为90.9%、47.3%及32.5%。

8.5.3 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

3.冷冻设备主要包括制冷源、控制装置及长130cm,直径2.6mm或2.3mm能经FOB使用的可弯曲的冷冻探头。

4.制冷剂主要用一氧化氮,可使探头顶端的温度达-80℃,组织温度达-30℃,这样既能达到冷冻治疗肿瘤的目的,又不至于严重损伤正常组织。

8.5.4 原理

正常组织细胞或恶性肿瘤细胞在-20℃以下持续1分钟以上,即可引起细胞坏死。低温可使细胞内外游离水形成微晶,破坏细胞内大分子和亚细胞结构。冷冻可使细胞和细胞核固缩、破裂和坏死,并伴纤维组织增生和修复。冷冻还可引起血管痉挛,血管内皮发生改变,微血栓形成,血液有形成分破坏,毛细血管通透性增加和渗出增多,从而导致血液粘稠度增加,血流缓慢。冷冻区周围动静脉开放分流,使血流灌注减少。此外,低温可使肿瘤区域血流停滞,导致缺氧,使肿瘤细胞坏死加重。机体对坏死的肿瘤细胞可产生抗体,通过抗体对肿瘤细胞的免疫作用而消灭残留的癌细胞。

8.5.5 方法

术前常规麻醉并插入FOB,窥见病变组织后,经FOB送入相应的冷冻探头15s后,将其顶端形成的冰球直接接触肿瘤组织或插入肿瘤内进行冷冻。根据肿瘤的大小确定数个冷冻点,每点可反复冻融1~3次,每次冷冻时间60s~90s,冷冻期中应不断吸除分泌物和血液,冻融结束后取出探头,必要时可重复冻融。

冷冻术后4d~6d可行FOB复查,术后1~2个月可再次FOB随访。必要时可多次冻融治疗。

8.5.6 并发症

并发症发生率低,据报告治疗后出现发热或心律失常,或因冷冻治疗后痂皮脱落使血管破损而出血。肿瘤病变恶化亦可导致出血。

8.6 经纤维支气管镜Nd-YAG激光治疗肺癌

应用波长为1.060mm的Nd-YAG激光于体内进行照射,其能量能准确高度集中于病变部位。依据其输出功率的多寡(20W~60W)可使照射病灶发生高温(60℃~400℃)在激光光束中心的肿瘤组织被烧灼、升华气化,周围的组织则发生碳化,血管凝固收缩和苍白,从而杀死癌细胞。

8.6.1 纤维支气管镜的适应证

经纤维支气管镜Nd-YAG激光治疗肺癌主要用于失去手术治疗机会的支气管腔内肿瘤伴大气道阻塞者的姑息性疗法。肺心功能不全或其它原因不宜手术治疗的支气管壁局限性早期肺癌者亦可考虑应用该疗法。此外,引起支气管狭窄或阻塞的腔内良性病变亦为该疗法的适应证。

疗效:Emsander等报告了105例支气管内肿瘤患者进行224次治疗,72%患者消除了肿瘤引起的管腔狭窄,术后4~6个月仍保持气道通畅。Cavaliere等报告了良性支气管狭窄81例,激光治疗后半年内疗效稳定者34例。George报告了不能手术切除的管内型晚期肺癌28例,分别比较激光治疗前、治疗后2天或4天放

8.6.2 准备

1.术前应向病人适当解释该技术的目的、方法,以取得病人配合。

2.应常规检查血常规、肝、肾功能、流、凝血时间、心电图、胸片等。

8.6.3 方法

常规表面麻醉,术前15min注射阿托品0.5mg,哌替啶100mg,插入FOB至病灶部位。使用Nd-YAG激光机,波长1.060mm,功率20W~40W,将石英光导纤维经FOB活检孔道插入,伸出镜端0.5cm~1.0cm,对准病变部位照射。一般从病变中心开始向下、向外治疗,当距离管壁1mm~2mm时,治疗即应停止,以防击穿管壁。为安全起见,病变较大者以分次照射为宜,一般治疗2—3次,每次间隔1~2周。

8.6.4 并发症

1.出血

肺动脉穿孔所引起的出血为最严重的并发症。但一般为少量出血,且多来自肿瘤组织内,可用激光光凝止血,对患者无多大危险。支气管动脉出血通常可在3~5min内自行停止。

2.穿孔  当功率高,长时间于同一部位照射时可引起支气管壁及周围组织穿孔。

3.肺部感染  气道内坏死组织遗留,气道阻塞解除不完全,或创伤后周围组织水肿,均可引起支气管-肺感染。

4.哮喘  激光治疗后,因炭化组织产生的气体对阻塞性通气障碍的病人可诱发急性哮喘发作。

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