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下咽恶性肿瘤

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1 概述

喉咽(laryngopharynx),又称下咽(hypopharynx),位于喉的后面及两侧,起于舌骨延线以下,下端在环状软骨下缘平面连接食管,相当于第3~6颈椎的前方。喉咽部在临床上分为3个解剖区。

1.梨状窝(piriform sinus)  梨状窝位于喉的两侧。上缘起自舌会厌襞,向下移行至环后食管,其内侧为杓会厌襞和环状软骨,外侧上部为舌甲膜,下部为甲状软骨翼板。

2.环状软骨后区  简称环后区(postcricoid region),相当于环状软骨上缘与下缘间的咽部。位于环状软骨后面和环咽肌区。起自杓状软骨及杓间区,下至环状软骨下缘与颈段食管相接。

3.下咽后壁区(posterior hypopharynx)  为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌平面,下至环杓关节水平的下咽后壁。

原发于下咽部的恶性肿瘤少见,绝大多数(约95%)为鳞状细胞癌。梨状窝癌和下咽后壁癌多发生在男性,环后癌多发生在女性。下咽恶性肿瘤最常见的初发症状咽部异物感,其他症状包括吞咽疼痛、吞咽不畅、声嘶咳嗽或呛咳、颈部肿块等,晚期时患者常有贫血消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。下咽癌的治疗方法有单纯放疗、单纯手术、手术加放疗、化疗和免疫治疗等。如肿瘤能早期发现,无论是单纯手术或是单纯放疗,其疗效都较好。但因下咽位置隐蔽,临床发现时多为晚期肿瘤,故此预后较差。

2 疾病名称

下咽恶性肿瘤

3 英文名称

laryngopharynx cancer

4 下咽恶性肿瘤的别名

喉咽恶性肿瘤

5 分类

耳鼻喉 > 咽及颌面疾病

6 ICD

C13

7 流行病学

原发于下咽部的恶性肿瘤少见。在原发性喉咽恶性肿瘤中,绝大多数(约95%)为鳞状细胞癌。国外资料(1989)统计,下咽癌(carcinoma of hypopharynx)的发病率为0.8/10万。上海市(1986)的统计资料显示:男性的发病率为0.15/10万,女性为0.02/10万。中国医学科学院肿瘤医院在收治病例统计中发现,喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%,占全身恶性肿瘤的0.2%。上海第一医学院耳鼻咽喉研究所(1983)根据病理资料分析发现,下咽癌占耳鼻咽喉肿瘤的1.9%。

下咽癌多发生在梨状窝,其次为下咽后壁,环后区最少。梨状窝癌和下咽后壁癌多发生在男性,而环后癌则多发生在女性。

下咽癌的好发年龄为50~70岁。

8 下咽恶性肿瘤的病因

下咽癌的病因仍不清楚,可能与下列综合因素有关。

8.1 吸烟

长期大量吸烟可导致呼吸道癌肿已成共识。在烟草燃烧时所产生的烟草焦油中的苯骈芘有致癌作用,吸烟可导致染色体畸变。下咽癌的病人中大多数都有长期吸烟的病史,而且吸烟的量较大,不少病人还同时酗酒。酒不仅能刺激黏膜,诱发黏膜上皮营养不良,而且有促进烟的致癌作用。

8.2 营养不良

缺血性贫血常导致喉咽部黏膜变化,如黏膜变薄,黏膜生发层表皮钉突消失,细胞糖原减少或缺乏,咽、食管黏膜广泛萎缩,咽下困难,出现Plummer-Vinson综合征。本征一般发生于低血红蛋白性贫血的中年妇女,主要特征为口角裂开或裂缝,舌痛伴丝状乳头、继以蕈状乳头萎缩,并因食管狭窄或食管蹼而致咽下困难。国外文献报道,Plummer-Vinson综合征患者易发生环后癌。

8.3 病毒感染

在一定的条件下,EB病毒、人类乳头状瘤病毒都可能引起咽喉部黏膜的癌变。

8.4 其他

某些维生素微量元素的缺乏、某些工业性或职业性损害、环境污染等,都可能成为促癌因素。

9 病机

95%以上的下咽恶性肿瘤为鳞状细胞癌,肉瘤淋巴瘤少见。

9.1 肿瘤的生长与扩展

下咽癌大体以外突型为主,常有中心溃疡。梨状窝癌多呈浸润性生长,易于在黏膜下广泛扩散。肿瘤发生在梨状窝外侧壁时,常侵犯甲状软骨板,甚至可穿破甲状软骨板而累及喉外组织甲状腺皮肤及颈部血管等。肿瘤生长在梨状窝内侧壁时,常向内侵犯喉部,累及声带、室带,并可向后累及环后区,亦可经梨状窝前壁直接侵入声门旁间隙,造成患侧声带固定。梨状窝癌向上扩展则可侵犯舌根部,甚至腭扁桃体。梨状窝底部病变可侵犯声门下,晚期可侵入皮下,但很少侵犯颈段食管。环后癌多呈结节状,易侵犯环杓后肌和环状软骨,且常向下侵犯颈段食管。由于梨状窝与其接近,因此常早期受累。肿瘤晚期可侵犯环后全周、甲状腺和气管。下咽后壁癌多呈外突或浸润性生长,常沿后壁在黏膜下向上、下广泛扩散,因而可出现多发癌灶。肿瘤甚至可侵犯口咽和鼻咽,但很少侵犯椎前筋膜

9.2 转移

下咽癌颈淋巴结转移率较高,就诊时50%~60%有颈淋巴结转移,其转移部位约60%为中、下颈淋巴结。下咽癌中,梨状窝癌的颈淋巴结转移率最高,可达60%~70%。下咽后壁癌和环后癌的转移率约为40%左右,但常出现双侧的颈淋巴结转移。下咽癌晚期可发生远处转移。

10 下咽恶性肿瘤的临床表现

10.1 咽部异物感

咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状,病人常在进食后有食物残留感。此症状可单独存在达数月之久,因而常易被病人或医生所忽视而误诊误治

10.2 吞咽疼痛

初起疼痛较轻,以后逐渐加重。梨状窝癌或咽侧壁癌多为单侧咽痛,且多能指出疼痛部位。癌肿侵犯软骨或软组织,或肿瘤合并感染时,则疼痛加剧,且可向耳部放射。

10.3 吞咽不畅

肿瘤增大到一定体积,阻塞咽腔或侵犯食管入口时常出现吞咽不畅,严重时可出现吞咽困难

10.4 声嘶

肿瘤侵犯喉部,累及声带,或侵犯声门旁间隙,或侵犯喉返神经时均可出现声嘶,且常伴有不同程度的呼吸困难

10.5 咳嗽或呛咳

因声带麻痹、下咽组织水肿或肿瘤阻塞咽腔,在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳,严重时可发生吸入性肺炎

10.6 颈部肿块

约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部,多为单侧,少数为双侧。肿块质硬,无痛,且逐渐增大。

10.7 晚期表现

下咽癌晚期时患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。

11 下咽恶性肿瘤的并发症

下咽恶性肿瘤可有术后感染、肺部感染切口出血、咽皮肤瘘、下咽狭窄、整复的下咽组织坏死、术后误吸严重等并发症。

12 实验室检查

细胞学检查:颈淋巴结穿刺细胞学检查可确定转移癌,有利于及时寻找和发现原发病灶。病理检查:病理检查是肿瘤确诊的依据,因此一旦发现下咽的病变应及时活检。活检可在间接喉镜或直接喉镜下进行,而有反复出血或呼吸困难者在取活检时应慎重。

13 辅助检查

13.1 常规X线检查

喉及颈侧位X线片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤时则表现为梨状窝密度增高。肿瘤位于咽后壁、环后时则可以看到椎前软组织明显增厚,将气管推向前。喉受侵则声带和室带变形,喉室消失,会厌及杓状软骨变形,甲状软骨向外移位。

13.2 下咽、喉X线体层拍片

可以观察梨状窝情况,了解肿瘤喉内浸润的程度。

13.3 下咽、食管X线造影

碘油钡剂作X线对比造影来观察梨状窝、食管有无充盈缺损,钡剂是否通过缓慢、变细等,能发现梨状窝、环后及食管的病变,了解肿瘤的范围。

13.4 CTMRI

CT能很好地显示肿瘤侵犯的程度及范围,并能发现临床上难发现的早期颈淋巴结转移。MRI通过三维成像,可立体的了解肿瘤侵犯的范围,区分肿瘤与其他软组织影,了解肿瘤与周围血管的关系,以及有无颈淋巴结转移等。

13.5 内镜检查

包括直接喉镜、纤维喉镜及食管镜检查。

14 下咽恶性肿瘤的诊断

14.1 临床检查

下咽癌早期由于缺乏特异性临床表现,因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此,凡年龄在40岁以上,长期咽部异物感或吞咽疼痛,尤其是伴有颈淋巴结肿大者,均需仔细检查颈部,常规检查咽、喉部,必要时需行X线片、CT、MRI检查,以便早期发现病变,避免误诊。

(1)颈部检查:先观察喉外形,注意有无喉体增大或不对称。然后将喉体对着颈椎左右移动,了解喉摩擦音是否消失,有无软垫子样感觉。在喉周围触诊,了解喉、气管旁有无肿块,甲状腺是否肿大。颈部有无淋巴结肿大。下咽癌时常出现一侧或两侧中、下颈深淋巴结肿大,且质硬、固定。

(2)咽喉部检查:患者出现以上症状时,除检查口咽部外,应常规行间接喉镜检查。注意观察下咽及喉部、梨状窝、环后、下咽后壁等处有无菜花样或溃疡型新生物;一侧梨状窝有无积液或食物滞留;下咽黏膜有无水肿等。早期环后或梨状窝肿瘤间接喉镜检查不易发现,对可疑病例应行内窥镜检查。

(3)内窥镜检查:包括直接喉镜、纤维喉镜及食管镜检查。在行纤维喉镜检查时如采用吹喇叭鼓气法则可发现下咽的早期病变。具体方法是从鼻腔插入纤维喉镜到达下咽时,嘱病人将食指放入口中,闭口用力鼓气。在梨状窝、食管入口瞬间开放时,则可发现环后、梨状窝及下咽后壁的微小病灶。直接喉镜检查和食管镜检查时病人比较痛苦,但能发现隐蔽的早期病变,还可及时活检,因而仍是目前常用的检查方法。

14.2 下咽的解剖分区及临床分类、分区

国际抗癌联盟(UICC)1992年第4版第2次修订本对下咽的解剖分区及临床分类、分区规定如下:

(1)下咽的解剖分区:(C12,C13)

咽-食管联接区(环后区):杓状软骨和声带平面至环状软骨下缘。

梨状窝:从咽会厌襞至食管上端。外界为甲状软骨板,内界由杓会厌襞、杓状软骨和环状软骨所组成。

咽后壁:会厌谷底平面至环状软骨下缘平面。

(2)TNM的临床分类分区:

T 原发肿瘤。

Tis 原位癌

T1 肿瘤局限在下咽部一个亚解剖部位。

T2 肿瘤侵犯一个以上下咽部亚解剖部位或邻近部位,无半喉固定。

T3 肿瘤侵犯一个以上下咽部亚解剖部位或邻近部位,有半喉固定。

T4 肿瘤侵犯邻近结构,如颈部软组织或软骨。

N 区域淋巴结。

M 远处转移。

15 鉴别诊断

15.1 咽炎及咽神经官能症

下咽癌早期常表现为咽异物感和咽喉疼痛,同时由于下咽部位隐蔽,原发灶较难发现,因而极易误诊为咽炎或咽神经官能症。故此,凡咽部症状持续,或出现进食梗阻感者,应作间接喉镜或纤维喉镜检查,必要时需作下咽、食管X线造影,以排除喉咽恶性肿瘤。

15.2 下咽部良性肿瘤

甚少见。有血管瘤脂肪瘤神经纤维瘤食管平滑肌瘤等。

15.3 颈淋巴结核

咽肿瘤以颈部肿块而作为首诊时常易误诊为颈淋巴结核。因此,凡40岁以上的患者,以颈部肿块就诊时,应仔细检查鼻咽、口咽、喉咽、喉及食管等处,并常规行胸部X线片。发现颈部肿块应及时穿刺行细胞学检查,以免误诊。

16 下咽恶性肿瘤的治疗

下咽癌的治疗方法有单纯放疗、单纯手术、手术加放疗、化疗和免疫治疗等。早期下咽癌可单纯放疗或单纯手术,单纯手术的疗效优于单纯放疗。但对Ⅲ及Ⅳ期患者,应采用综合治疗。目前普遍认为,在综合治疗中,手术加放疗是最有效的治疗方法,其疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。

16.1 放射治疗

单纯放疗仅适用于肿瘤局限的T1病变。对于因手术禁忌证而不能手术者,放疗可作为一种姑息性治疗。下咽癌单纯放疗5年生存率为10%~20%。

在综合治疗中,根据各人的习惯可选用术前放疗或术后放疗。术前放疗量在40~50Gy,放疗后休息2~4周再手术。主张术前放疗者认为,术前放疗可消除超过外科切除线上的亚临床灶,控制手术野以外的转移淋巴结,缩减肿瘤浸润,使瘤床微血管淋巴管闭锁,肿瘤内的活瘤细胞数目减少,增加手术切除的机会,避免术中的肿瘤种植,提高病人的生存率。术前放疗的缺点是模糊了肿瘤的原始边界,增加了准确切除肿瘤的困难,且使伤口愈合受到影响。主张术后放疗者认为,手术已将实体瘤切除,对病变的范围也已心中有数。在实施术后放疗时,对高度怀疑的部位,可给集中小靶区照射,而且可以比术前照射给予更高的剂量。术后放疗既可消灭术中脱落的癌细胞、消除区域淋巴结中之亚临床灶,而且可作为对术后病理证实切缘有肿瘤浸润者治疗的一种补救措旋。术后放疗的剂量为60~70Gy。

16.2 化疗

喉咽癌的辅助性化疗能否提高5年生存率,目前仍无结论性报道。姑息性化疗对晚期及复发性肿瘤有一定的效果,但作用的时间短暂。近年来有些学者主张诱导化疗,即在手术或放射治疗之前给予冲击量化学药物,以缩小或消灭肿瘤,然后再手术或放疗,以期达到既能有利于手术切除,防止术中肿瘤种植,又可减少肿瘤的复发、转移,提高病人生存率的目的。所用的药物有氨甲喋呤、博来霉素长春新碱5-氟尿嘧啶等。单一化疗药物治疗效果较差,目前多主张联合用药。

16.3 手术治疗

16.4 免疫治疗

17 预后

下咽癌在头颈部肿瘤中属于比较难治,疗效较差的肿瘤。如肿瘤能早期发现,无论是单纯手术或是单纯放疗,其疗效都较好。但因下咽位置隐蔽,临床发现时多为晚期肿瘤,故此预后较差。一旦出现淋巴结转移,其根治机会将下降30%~50%。下咽癌中以梨状窝癌治疗效果最好。有报道称女性手术后疗效明显较男性为佳。单纯放疗,下咽癌的5年生存率为10%~20%、;单纯手术5年生存率为30%~40%;而综合治疗者其5年生存率可达到40%~60%。由此可见,综合治疗的生存率明显优于单纯放疗和单纯手术,故此应积极提倡有计划的综合治疗。

18 相关药品

博来霉素、长春新碱、氟尿嘧啶

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