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胸主动脉-腹主动脉旁路移植术

1 拼音

xiōng zhǔ dòng mài -fù zhǔ dòng mài páng lù yí zhí shù

2 英文参考

thoracoabdominal aorta bypass grafting

3 手术名称

胸主动脉-腹主动脉旁路移植术

4 胸主动脉-腹主动脉旁路移植术的别名

胸-腹主动脉旁路移植术

5 分类

心血外科/多发性大动脉炎手术/胸-腹主动脉综合征的手术治疗

6 ICD编码

39.2302

7 概述

胸-腹主动脉综合征又称主-肾动脉型,为Ⅱ型大动脉炎,约占34%。此型有61%~75%病人可有持续性高血压、上、下肢血压差别显著,即以上肢高血压和下肢低血压为特征。病人可伴有头痛头昏,下肢发麻,发凉和间歇性跛行。常于背部,腹部或肾区可听到血管杂音。若累及肾动脉,核素肾图可示患侧血流相明显降低,排泄相对迟缓

8 适应

胸主动脉-腹主动脉旁路移植术适用于:

1.胸、腹主动脉狭窄造成上肢高血压,下肢低血压或测不到血压者。

2.伴肾动脉狭窄引起肾性高血压,药物治疗无效者。

9 禁忌症

症状较轻、高血压能应用药物控制者可暂缓手术处理。

10 术前准备

1.有充血心衰者,应予吸氧及强心利尿治疗,控制心衰。

2.严重心衰伴酸中毒体循环灌注不足者应予机械辅助呼吸,输入碳酸氢钠以纠正酸中毒。并可应用前列腺素E剂量为0.1μg/(kg·min)。以扩张未闭动脉导管,改善体循环灌注。伴肾功能衰竭者术前应行透析治疗,以纠正电解质失衡。

11 麻醉体位

全身麻醉、双腔气管插管,以便手术中使左肺萎陷,充分显露手术野。常规采取右侧卧位。左胸垫高60°,骨盆部位应用沙袋作固定。

12 手术步骤

1.胸腹联合切口,根据胸主动脉病变范围可选左侧第6第7或第8肋间开胸,切口延长至腹部正中线,其长度则视腹主动脉病变或远侧吻合口部位而定。

2.从肋软弓处呈放射状切开膈肌,至主动脉孔,使左肺萎陷,并牵向内方,显露胸腔和后纵隔。

3.在病变上段切开纵隔胸膜分离胸主动脉长约5~6cm供做近端吻合口用,注意避免损伤肋间动脉。

4.游离脾和左结肠曲,切断三角韧带,将胃、小肠、结肠、脾、胰尾向右侧移置。

5.从左结肠外侧切开后腹膜,在腹膜外探查腹主动脉及其分支,肠系膜上动脉及两侧肾动脉,并游离一段未受病变侵犯的腹主动脉,供做远侧吻合口用。

6.应用无创血管钳钳夹已游离的部分胸主动脉侧壁,做纵切口。

7.应用相应口径的人造血管剪成45°斜面,预凝后用4-0无创缝线与胸主动脉端-侧吻合。

8.夹住人造血管近端,临时松开胸主动脉侧壁钳,检查吻合口有无漏血,漏血处应加间断缝合修补。

9.于吻合口近端上阻闭钳,然后将人造血管顺降主动脉行径,通过膈肌切口经腹膜后间隙引入腹腔,剪裁至适当长度。

10.按同法将人造血管与病变远端正常腹主动脉做端-侧吻合。

11.在结扎最后1针前松开远端吻合口阻闭钳,使血流缓慢充盈人造血管腔,驱逐管腔积气,最后完全闭合远侧吻合口(图6.52.2.1-1)。

12.检查吻合口无漏血,再处理分支病变。若伴有肾动脉狭窄和肾性高血压,可应用一段8mm人造血管做肾动脉转流术,肾动脉转流血管桥,可架于狭窄远侧肾动脉和移植的腹主动脉人造血管桥上。若属无功能的萎缩肾,该侧肾脏可以切除,术后血压一般都能下降或恢复正常。

13 中注意要点

1.在游离主动脉时须注意有无Abbott动脉,正常人无此血管,但常与主动脉缩窄合并存在。该动脉起源于左锁骨下动脉根部的主动脉后壁,通常向头颅方向走行短距离后即在颈动脉后或横过主动脉弓后壁走向头颈部,通常是一支也有双支者。血管粗细不一,有细至直径仅数毫米,也有粗至直径1cm,甚至呈瘤样扩张者。此血管毋需处理,但术中应防止误伤。

2.在阻断主动脉或在主动脉上侧壁钳时应注意控制血压,可用药物降压或应用左心转流。以免并发脑血管意外或损伤主动脉壁。

3.结扎肋间动脉数目应尽量减少。第7~9对肋间动脉在侧支循环中起重要作用,应尽量避免结扎,以免引起脊髓缺血的并发症。

4.术中应注意侧支循环发育情况,若发现侧支循环发育不良,表现为主动脉阻闭后缩窄段远端降主动脉塌陷,或搏动不明显,或主动脉阻闭后缩窄段远端的压力降至50mmHg以下。应采用左心转流,以保护脊髓及腹腔脏器。

14 并发症

1.出血  常由于肋间动脉增粗或呈瘤样扩张,结扎切断后缝线脱落或割裂血管壁引起;或由于血管壁退行性变致吻合口部位缝线割裂引起,应立即开胸探查止血

2.假性动脉瘤样形成或瘤样扩张,多见于补片成形术后。亦可发生于球囊导管扩张术后。发生原因与主动脉内膜及内膜下层的损伤、同种血管片的退行性变或补片感染等因素有关,需再次手术治疗。

3.术后反常高血压  发生率为5%~10%。表现为术后上、下肢血压较术前高,而主动脉血流无梗阻,病因不明。多见于侧支循环发育不良的病人,或手术时年龄较大者。严重时血压可升至180~200mmHg。应给予血管扩张药降压,以减轻心、脑负荷,避免发生脑血管意外

4.再缩窄  其发生率文献报道不一,婴幼儿行缩窄段切除端-端吻合者再缩窄的发生率明显高于左锁骨下动脉垂片成形术者。再缩窄的原因有:①缩窄段切除不够;②吻合口未能随婴幼儿生长发育而增长,特别是采用连续缝合限制了吻合口的增长;③残留有导管组织,导管组织内含有肌纤维并延伸到主动脉壁,当其纤维化后可引起再缩窄;④左锁骨下动脉垂片成形术后血管桥成角畸形;⑤吻合口栓塞,应再次手术矫正

5.脊髓缺血性损害  发生率为0.41%。发生原因与术中未采取有效的保护措施;侧支循环发育不良;脊髓血管变异以及结扎多对肋间动脉等因素有关。脊髓缺血性损害表现为下肢轻度瘫痪、完全性截瘫、Brown-Sequard损害等。

6.腹痛  病人术后可有腹部不适持续数天可逐渐恢复。少数腹痛明显伴有腹胀、肠蠕动减弱,应禁食、补液及胃肠减压。严重者可因肠系膜动脉炎导致小肠坏死或腹腔内出血,应即剖腹探查。

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