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膝外翻切骨术

1 拼音

xī wài fān qiē gǔ shù

膝外翻切骨术

2 手术图解

⑴楔形切骨的测定

⑵楔形切骨矫正后,力线恢复正常

⑶直线形切骨矫形后,楔形裂隙用植骨充填

图1 右侧股骨下段切骨术(角度与部位测定)

⑴测定切骨部位

⑵楔形切骨矫形后,原力线ef恢复正常

⑶直线形切骨矫形后,楔形裂隙用植骨充填

图2 右侧胫骨切骨术(角度与部位的测定)

⑴显露肌层

⑵下拉缝匠肌,辨认隐神经,内收肌管,沿股动脉前侧切开肌层

⑶显露股骨下端,楔形钻孔、切骨

⑷直线形切骨者,矫形恢复力线后,在切骨处的楔形缺损植骨填充

图3 右侧膝外翻切骨矫形术

3 适应

膝内、外翻畸形严重,两下肢伸直,两膝相碰时,单侧外翻畸形者两踝间距在5cm以上,双侧畸形在10cm以上;或两踝相碰,单侧内翻畸形两膝间距>5cm;双侧畸形的>10cm以上,引起行走困难或膝关疼痛者均应施行切骨矫形术。

4 术前准备

1.判断畸形的主要部位 术前需要判断膝内、外翻主要是胫骨还是股骨的畸形所引起。如以股骨畸形为主,应行股骨切骨术;如以胫骨为主,则应行胫骨切骨术。少数严重畸形者,股、胫骨均有明显畸形,则二者应先后施行切骨术,间隔8周左右。简单有效的判断方法是在x线透视下观察整个下肢,以判断畸形的主要部位。

2.测切骨部位与切骨角度 以骨畸形为主者摄一包括畸形骨及其上、下两个关节,以关节畸形为主者摄包括该关节及其上、下两骨的大部分的x线片,以决定切骨部位。

股骨下段畸形:先划一膝关节的平面线ab,在其中点作一垂直线cd(即正常力线),再作一股骨干的纵轴线ef,cd与ef线的夹角即为需要纠正的角度,也就是需要楔形切除骨质的顶角(或是直线形切骨矫形中施行楔形植骨的顶角)[图1]。切骨平面a'b'(即ab的平行线)应选在cd线与ef线的交叉点最为理想。愈近关节,矫正愈准确,但应与骨骺线有一定距离,并留出钢板固定的部位,以免伤及骨骺。一般选在干骺端适当部位。再作ef的垂线gh,与a'b'相交于股骨外侧皮质,两线夹角的楔形骨质即为需切除的骨质。

胫骨畸形:先作胫骨上、下骨骺的平面线ab、gh,在骨骺的中点作垂直于各骨骺平面线的垂线cd、ef,其交点即为切骨的平面,其夹角即为需要纠正的角度[图2]。

3.楔形切骨或楔形植骨的选择 楔形切骨,即按设计切除一块楔形的骨质,矫正畸形和恢复正常力线后两骨端可以密切对合;楔形植骨,即作直线形切骨,按设计矫正畸形后,骨断端间形成楔形缺损,另以骨块移植充填。二者各有其优缺点:楔形切骨后,肢体稍有短缩,但不愈合的机会极少;而楔形植骨后,肢体稍有增长,但愈合时间较长,有可能不愈合。临床上一般多用楔形切除术。除非躯干与下肢相比显得下肢短,或比对侧下肢短缩较多,且肢体畸形不重,预计切骨后骨缺损不太大者,可用楔形植骨术。

5 麻醉

成人一般用腰麻或硬膜外麻醉,儿童基础麻醉加骶管麻醉。

6 手术步骤

1.体位 仰卧位,股部置充气止血带。

2.切口、显露 用股骨内侧切口,自股骨内髁处向上作6cm、向下作2cm长的纵切口。切口缝匠肌与股内侧肌间隙[图3 ⑴],向后拉开缝匠肌,辨认隐神经,并于切口上端的后面伸入手指,触摸股动脉搏动,辨认内收肌管,在股动脉前面切开肌层[图3 ⑵]。将内收大肌下部、隐神经及股动、静脉向后侧拉开,将股内侧肌向前侧拉开,即可显露股骨下段[图3 ⑶]。如采用直线形切骨也可采用股骨下段外侧纵切口,然后切开阔筋膜,分开股外侧肌纤维,在骨膜下显露股骨外侧和前后面。

3.切骨 切开骨膜,于骨膜下剥离股骨下段。剥离股骨前面时,注意损伤髌上滑囊,剥离下段后侧时,勿损伤腘部血管、神经。然后插入撬骨板扳开软组织,以显露股骨,并保护血管、神经。按x线片测定的楔形切骨基底的长度,在股骨髁上的外侧面用手摇钻按楔形切线钻两排孔[图3 ⑶],然后用与股骨前后径相等的骨刀切除。切骨时,外侧皮质骨应尽可能不予切断,以免移位。待松开止血带,止血完毕后,再用手法轻轻扳正,使切骨面密切接触。如计划作楔形植骨者,则作直线形切骨,扳正后,楔形缺损处从髂骨或局部取松质骨填充植骨[图3 ⑷]。检查畸形矫正满意后,在专人保持对位下,逐层缝合。儿童术后用髋人字石膏外固定;成人用钢板螺钉内固定或加石膏外固定。

7 中注意事项

1.病人最好在骨科手术台上进行手术,术后不用搬动病人即可行髋人字石膏外固定,以防止折端移位。

2.楔形切骨后,检查髂前上棘至趾与第2趾间的连线,如通过髌骨的中点,则矫正满意。如切骨太少,矫正不满意,应再切除部分骨质。如切骨太多,矫正过度,则应用切除的骨质剪成碎块,填入切骨断面之间,但这种情况必须尽量避免发生

8 术后处理

1.术后10~14日拆线。石膏外固定时间,成人需10~12周,儿童需6~8周。

2.术后应作x线摄片,观察对位情况。如发现有剩余畸形,应在术后1~2周内,在切骨平面楔形切开石膏,透视下另作手法矫正,再修补石膏固定。

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