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眼球

1 拼音

yǎn qiú

2 英文参考

bulb of eye

bulbus oculi

eye globe

eyeball

globe

3 概述

眼球是视觉器官的主要部分,它担负着重要的视觉功能。外形似球状,位于眼眶前半部,后端由视神经直接连于间脑。眼球由眼球壁和内部的折光装置组成。眼球内组织发生病变,将直接影响视功能。眼球内肿物虽属少见,但严重危害视力,乃至生命。因肿物在眼球内发生的部位不同,分为葡萄膜肿物、视网膜肿物、视乳头肿物和玻璃体肿物。葡萄膜肿物又分为虹膜肿物、睫状体肿物和脉络膜肿物,由于这三者有组织学上的共同特性,因此,它们的肿物可相互延伸,有着密切的联系。正由于肿物发生的部位不同、肿物的大小和性质不同,以及其对视功能影响的程度不同,治疗的方法也各异,必须进行适当的选择。治疗眼内肿物的方法有:电透热凝固法、冷凝法、放射治疗和质子束疗法、巩膜表面放射物质敷贴法、化学疗法、氩激光和YAG激光治疗法、血卟啉光化学疗法、玻璃体切割合并球内肿物切除术、眼球内肿物切除术、眼球摘除术甚至眼眶内容剜除术等。一般认为,眼球内恶性肿瘤和已有球外蔓延或全身转移肿瘤禁忌施行局部肿瘤切除术。另外,赤道以后尤其是眼球后极部肿瘤,多早期影响视力且多属恶性,即使为良性,因后极部有重要血管神经,也不能做局部手术切除,而应做眼球摘除或眶内容剜除术,或用冷冻、电凝固、放疗或化疗等。近几年迅速发展的肿瘤生物治疗被公认为肿瘤的第四种疗法,为肿瘤治疗开辟了新途径。而能适应局部肿瘤切除,保留眼球和视力者仅限于部分良性球内肿瘤。因此,能手术切除治疗的范围是较窄的。手术要求较高,必须技术熟练、精细、准确。必须在手术显微镜下施行。

4 眼球解剖

眼球壁由3层膜构成。

4.1 最外层为纤维膜

由坚韧的纤维组织构成,其前1/6部分为透明角膜,后5/6部分为不透明的巩膜,两者的连接处为角巩膜缘。前部巩膜被眼球筋膜球结膜遮盖,后部巩膜由疏松胶原纤维与眼球筋膜相连。巩膜的厚度各部不一,直肌止点的下面、赤道部的巩膜均较薄,而直肌止点的前方及后极部巩膜较厚,在视神经出口处巩膜最薄,仅由巩膜内层形成,称巩膜筛板,视神经纤维束由此通过,该处巩膜的外层转向视神经表面,并与视神经的硬膜相联结。巩膜有许多小孔,有神经和血管通过。这些小孔可分为三组。后部孔位于视神经的周围,有睫状后短动脉、睫状后长动脉和睫状神经通过;中部孔位于赤道后5.5~8mm各直肌之间,有4~6个斜向穿行的涡状静脉通过,是眼内静脉血液回流的主要途径;前部孔位于直肌止端,有睫状前动、静脉通过(图8.11.1.3-0-1)。这些孔道有重要的临床意义,眼球内肿瘤可以经过这些孔道向眼球外发展。角巩缘具有重要的生理与解剖意义,在角巩缘有丰富的血管网,其深部有施莱姆氏管(Schlemm管),是房水循环保持眼内压的重要部位。眼球内肿物及手术切口均能损伤角膜缘及其内部组织而导致继发青光眼(图8.11.1.3-0-2)。

4.2 中间层为葡萄膜,又称血管膜或色素膜

富有血管和色素,对眼球内组织具有营养作用。膜从前向后分成3部分。

①虹膜:位于葡萄膜的最前部,为一薄圆盘状垂直隔膜,在晶状体与睫状体之前,并将前后房隔开,其中央部有一圆形的瞳孔。虹膜根部通过与睫状体前面的联系而附着于巩膜突。该处虹膜组织较薄,损伤时易发生虹膜根部离断。虹膜大部分由血管形成,血管走行为放射状。在虹膜根部及瞳孔缘处,血管有环状吻合,形成虹膜血管大环和小环。虹膜大环为睫状后长动脉和睫状前动脉构成,位于虹膜根处,在睫状肌环状纤维之前(图8.11.1.3-0-3)。虹膜小环为动脉和静脉二者合成。虹膜血管丰富,手术易出血

②睫状体:为环带状,鼻侧宽约5.9mm,颞侧为6.7mm。从虹膜根部延伸到脉络膜边缘的锯齿缘处。它的横切面呈三角形,底边面向前房及虹膜根部,尖端向后与脉络膜相联接。三角的外缘紧靠巩膜,而三角的内缘则面向后房及玻璃体(图8.11.1.3-0-3)。

从后面观察睫状体,可见到靠近虹膜根部的睫状体呈突起状,粗糙不平,称为睫状冠。睫状冠宽约2mm,其表面有70~80条灰白色条状辐射组织,即睫状突。睫状体后部较平滑,为平坦部,称为睫状环。睫状体主要是由睫状肌、血管组织、弹力纤维板、中间结缔组织层、色素上皮、睫状上皮和内界膜组成。睫状肌的经线纤维收缩时,开放施莱姆氏管,促进房水的流通,有降低眼内压的作用。环形肌纤维收缩,使晶状体悬韧带放松,致晶状体前面突起,增加眼的屈光力,起眼的调节作用。此外睫状体还有产生房水的作用。因此,睫状体在临床上有着重要的功能,若该处发生肿物或眼球内肿物,影响睫状体以及手术不当,均可能导致严重的并发症。

③脉络膜:是葡萄膜的最后部分,由锯齿缘起始伸延到视神经乳头周围止,包围整个眼球的后部。葡萄膜是全眼球最富于血管的组织,而脉络膜则又为葡萄膜最富于血管的部分。它的主要作用是供给视网膜外层的营养,同时又为全葡萄膜静脉回流的总汇,它对眼内压的调节起相当重要的作用。脉络膜的后部厚约0.25mm,向前逐渐变薄至0.1mm左右。在视神经孔周围、睫状后动脉穿入眼球以及涡状静脉离开眼球等部位,脉络膜与巩膜贴得最紧。脉络膜外面贴近巩膜,但在两者之间有脉络膜周围间隙,间隙内有脉络膜血管及神经通过。这个间隙起始于葡萄膜附着的巩膜突处,向后到视神经乳头处。脉络膜与巩膜间横过的纤维极薄弱,所以脉络膜容易和巩膜剥离。脉络膜内面与视网膜的色素上皮层粘贴很紧密,所以视网膜脱离时,是在视网膜神经上皮层与色素上皮间的脱离

血液供给:脉络膜的血液供给来自眼动脉分支出的睫状后动脉。睫状后动脉共2支,这2支再分成10~20小分支,其中的睫状后短动脉在视神经周围穿入巩膜,并直接与脉络膜毛细血管层相连;2支睫状后长动脉于视神经的内外两侧穿入巩膜,并达到脉络膜上腔伸延至睫状体部,在睫状体内各分为2支,组成虹膜大动脉环。在此又有小分支向后与脉络膜毛细血管层前端发生联系(图8.11.1.3-0-4)。

全部葡萄膜的静脉血液汇总到5~8支位于眼球赤道部后面的涡状静脉,通过涡状静脉与眼上、下静脉联系,最后进入海绵窦。

葡萄膜的神经支配来自睫状神经节的睫状后短神经,各有2个睫状神经支分别伴随两根睫状后长动脉穿入巩膜到葡萄膜。

4.3 最内层为视网膜

它是一种高度分化的神经组织,是直接接受光刺激传递大脑视中枢的重要部分。其范围是自视神经盘边缘到锯齿缘,锯齿缘距角巩缘约8.5mm,距赤道约6mm,距视神经盘约24mm。从锯齿缘起,视网膜虽仍向前,但光感作用已消失,变成仅有两层上皮细胞的薄膜。此膜遮盖睫状体的内面和虹膜的后面。值得注意的是,在正常情况下,锯齿缘部可出现囊样变性,形成裂孔,可能导致视网膜脱离。视网膜色素上皮层与其他视网膜各层之间存在着潜在性空隙,而色素上皮层却紧贴于脉络膜,因此视网膜在病理状态下,很容易从色素上皮层分开,造成视网膜脱离。视盘是视网膜神经纤维趋向筛板集中穿出眼球的部位。除神经纤维本身结构外,所有其他视网膜层次皆不存在,因此全无感觉功能,视野测定表现为生理盲点。由于视乳头含有丰富的毛细血管,故呈淡红色,视乳头位于眼底的后部,偏向眼球后极的鼻侧约4mm处。视乳头的横径为1.5~2mm。在视乳头颞侧约3~4mm,并稍偏下方,位于眼球后极部为黄斑部(macula lutea)。直径约1~3mm,黄斑中央凹处直径约为0.2mm,该处只有锥状细胞,因此中央凹是视网膜视觉功能最敏锐的区域。

4.4 眼的折光物质

眼的折光物质包括角膜、房水、晶状体和玻璃体,它们共同组成眼球的折光系统。房水是充满眼房内的透明水状液,由睫状体上皮细胞分泌形成。房水在眼房内不断地循环更新,对角膜、晶状体具有营养和带走代谢废物的作用,还能保持一定的眼内压。房水循环受阻,房水量积集过多,则引起眼内压升高,影响视力,即为青光眼。晶状体是无色透明富有弹性的折光体,由多层晶状纤维构成。晶状体曲度改变的能力,随年龄的增长而减弱。此外,睫状肌的紧张程度,也会影响晶状体的曲度。青少年时期,若用眼不当,使晶状体曲度增加,且一时得不到恢复,久之,将会形成近视眼。晶状体发生混浊,影响视力,称为白内障。玻璃体是无色透明的胶状物,填充于晶状体和视网膜之间,对视网膜具有支撑作用。

5 眼球检查

5.1 (1)视功能检查

眼球内肿物尤其是后极部肿物,往往早期出现视力障碍。因此,必须检查双眼的远、近视力。后极脉络膜肿物常常导致远视度数不断增加的特征,这类病人尚需做屈光检查。有些眼内肿瘤的病人,因肿瘤侵犯视网膜而发生视野缺损,早期检查视野也有助于诊断。

5.2 (2)裂隙灯显微镜检查

对眼前节肿物做裂隙灯显微镜检查是必要的。它观察角膜是否透明,有无水肿、浑浊和新生血管等;前房深浅、清晰度情况,有无出血、浮游物和新生物等;虹膜纹理是否清晰,有无色素脱失、虹膜粘连、新生血管和新生物等;瞳孔大小、形态和光反应情况、有无虹膜后粘连,晶状体是否透明,有无移位;前部玻璃体是否清亮、有无出血、浑浊或新生物等。必要时还需要散大瞳孔检查。

5.3 (3)前置镜、三面反光接触镜和视网膜镜检查

可以看清前房角、玻璃体和视网膜。但睫状体肿物,由于解剖位置较隐蔽,早期发现较困难,目前可采用巩膜压迫法或用Mizuno型睫状体镜,做荧光睫状体检查,以直接观察睫状体情况,可早期发现病变。

5.4 (4)直接眼底镜检查

可直接看见玻璃体及眼底视乳头、血管、黄斑部和视网膜情况。但能看见的眼底范围较窄。

5.5 (5)间接立体眼底镜检查

双目间接眼底镜最大的优点为所看眼底像为立体的,配合巩膜压迫观察的范围比较广,甚至可以观察到锯齿缘前约10D处的睫状体。该处为视网膜与睫状体、玻璃体的基底部连接区,该区具有重要的临床病理意义,在直接眼底镜下是看不见的。双目间接眼底镜透过透明的视网膜可看见涡静脉的巩膜开口及其在眼内走行的形态,一般为5~8支,分布在上、下直肌两侧较多,尚可见睫状后长动脉和神经为黄红色,呈水平相伴走行的线条。在后部的眼球内肿瘤的早期,用双目间接眼底镜检查是较理想的方法,它可以直接观察到肿物的大小、形态、位置以及其与周围的关系,甚至有助于肿物性质的鉴别,并对医生选择治疗方案和手术设计提供重要的依据。如较小的视网膜细胞瘤可在双目间接眼底镜直视下在肿瘤位置的巩膜外做冷冻治疗。另外在双目间接眼底镜下可以清楚地看见脉络膜的肿瘤,如脉络膜血管瘤脉络膜黑色素瘤脉络膜骨瘤、脉络膜神经鞘瘤脉络膜转移癌等。血管瘤呈粉红色,透亮佳,如有继发网膜脱离,则不能做激光治疗,可在双目间接眼底镜下做冷冻治疗。黑色素瘤为棕黑色、桔皮色或灰红色球状或带蒂香蕈状实体肿物,有时表面有出血、渗出物及机化物等改变。后极部黑色素瘤恶性程度较高,一般早期应做眼球摘除治疗。脉络膜骨瘤多位于视乳头一侧,或与视乳头相连接,形状为圆形、椭圆形,分叶状或地图状,通常向颞侧伸延,侵犯黄斑,影响视力。肿瘤大小多在1.5×2~9×15PD之间,呈不规则隆起,隆起高度可为1.5~6D,边界清楚、圆钝,也可有伪足突触。肿瘤周边部的视网膜由于血管丰富,其色素上皮较完整的病变处可呈橙红色;中央部位或隆起最高处的视网膜,因肿瘤压迫,色素上皮被破坏、游离,暴露骨组织,而呈黄白色或硅白色。肿瘤表面常有簇状色素散在。少数病例在肿瘤的表面或其周围有视网膜下新生血管或出血。因脉络膜骨瘤为眼内良性肿瘤,经长期观察发现,肿瘤的隆起度及范围可增大,但发展甚为缓慢,无恶变趋势。除视力减退之外,无其他并发症,勿需手术治疗。脉络膜转移癌是眼内较常见的恶性肿瘤,其在眼底后部视网膜下呈灰黄色、黄白色扁平或多个大小不等的肿块,常伴视网膜脱离,其表面视网膜及血管往往正常。全身往往有恶性肿瘤的晚期体征,故不宜做眼内肿瘤摘除术。

5.6 (6)眼压测量

眼球内肿物常致眼内压升高,前节肿瘤易影响前房角,使房水循环受阻,出现继发性青光眼

5.7 (7)巩膜透照法检查

用透照灯头在巩膜外向眼球内透照,在瞳孔区可见红光。如巩膜透照试验在脉络膜黑色素瘤不透光,则瞳孔区不发红光,脉络膜血管瘤和转移癌透光。透照部位要求准确,光源必须放在肿物边缘与正常眼底交界处,可看见半亮半暗的分界线,以在巩膜表面确定肿物的位置。

5.8 (8)眼部超声波检查

眼的超声波检查是确定眼球内肿瘤的有效方法。①标准A或B超检查:Oksala Lehtinen(1957)和Baun(1962)分别首次用A型B型超声扫描诊断脉络膜黑色素瘤。A型或B型超声扫描均可探查眼内肿瘤的性质及大小,可以互相补充。临床检查以探测到实质性肿块波形为阳性,肿瘤内可有空腔现象,B型超声波扫描尚可测定肿瘤的形状、前缘、内部反射、脉络膜改变及声减弱等现象。超声诊断脉络膜骨瘤有较大价值。由于骨组织与正常视网膜的声阻差异较大,当声束达到视网膜肿瘤界面时,将出现强反射,大部分声能形成回声,在图像上显示为亮光带。又由于骨瘤衰减声能多,利用眼科探查10MHz探头,超声不能穿过,故其后为声影,声影与肿瘤等宽,前缘回声甚强,且向玻璃体暗区隆起。②超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)检查:是一种应用超高频换能器(50~100MHz)成像的检查方法。1990年Pavlin等首先将UBM应用于眼科临床,它弥补了眼科专用超声诊断仪对眼前节组织结构成像清晰度差的不足,提供了一种新的可以在活体上观察眼前节结构的成像方法,可用于眼前肿瘤的检查。③彩色多普勒超声诊断仪(color doppler ultrasonography,CDU)检查:该检查可显示二维B超图像和脉冲多普勒成像,并以彩色显示组织血管内血流情况。1989年Erickson等首先将CDU应用于人眼血流检查,此后逐渐应用于眼科临床,有报道指出在视网膜母细胞瘤、眼黑色素瘤、血管瘤和眼内转移癌均可发现其不同的血流信号,而脉络膜骨瘤和视乳头黑色素细胞瘤病变内无血流信号。CDU提供的眼球内肿瘤组织内血管及血流特征,既弥补了单纯A、B型超声的不足,又弥补了在屈光间质浑浊的病人不能行荧光血管造影的缺陷,为眼内肿瘤的诊断和鉴别诊断提供了一个新的重要手段。

5.9 (9)眼部荧光血管造影检查

适用于屈光间质清晰患者。分为眼前节荧光血管造影和眼底荧光血管造影。Hodes等和Brovkina等用荧光血管造影检查虹膜睫状体肿瘤,有助于鉴别诊断和确定肿瘤范围。在黑色素细胞瘤中行荧光血管造影早期不显荧光,而恶性黑色素瘤早期即有荧光素渗漏。眼底荧光血管造影可用以鉴别脉络膜肿瘤,脉络膜血管瘤在脉络膜显影期即出现血管瘤的显影,恶性黑色素瘤和脉络膜转移瘤则不显影。脉络膜骨瘤在视网膜前期即出现荧光,此后荧光逐渐加强,且始终呈现强荧光,这在视网膜色素上皮破坏的病例中更为明显。强荧光区的形状始终不变,且无荧光素渗漏现象。在肿瘤表面有血管膜形成者,早期可显示血管网。

5.10 (10)眼部CT扫描或磁共振MRI检查

均可详细检查出眼球内肿物的大小、形态和位置,同时用增强剂有助于鉴别肿瘤的性质。CT扫描可以肯定脉络膜骨瘤的诊断,可显示眼球后壁骨密度病变。另外,尚有光学相干断层成像术(OCT)检查,亦有助于眼内肿物的诊断。

5.11 (11)用32P做核素扫描

是识别眼内肿瘤的一种放射性示踪方法。可以早期诊断,对鉴别肿瘤的良性或恶性意义较大。但脉络膜黑色素瘤、血管瘤和脉络膜骨瘤均能出现阳性结果,故难做出肯定判断。孕妇忌用。

以上检查项目繁多,应根据病情需要和可能条件适当选用。通过以上的综合检查,可以初步确定肿瘤的性质,所在位置、大小、形态以及肿瘤与周围组织的关系。这些都是临床确定治疗和设计手术方案的重要依据。

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