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一次性多平面全脊椎多平面楔形截骨术

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2 一次性多平面全脊椎多平面楔形截骨术的别名

一次性多平面全脊椎楔形截骨术

3 分类

骨科/脊柱外科手术/脊柱后凸成形术

4 ICD编码

81.6606

5 概述

驼背畸形矫正术式过去一般沿用Smith-Petersen单纯椎弓(附件)截骨术,此手术有一定的缺陷,矫形时椎体前方软组织受到牵拉和撕裂,可造成大血管损伤而危及生命。有文献报道,大血管损伤率为30%,致死率为8%~13%。从生物力学观点来看,单纯附件截骨是以椎体后缘为支撑点进行矫形,矫形后附件部位所留间隙合拢,而椎体前部张开,截骨面接触面积小,仍不稳定,易于滑脱而造成脊髓神经根受压,进而继发畸形,术后遗留腰背痛

一次性多平面全脊柱楔形截骨方法,使截骨所留的椎体间隙与附件间隙完全合拢,脊柱前缘并不张开,椎前软组织在矫形时所受牵张力分散且很小,所以减少了前纵韧带和腹主动脉撕裂的危险,同时因截骨面接触面积大,也可防止脊柱滑脱及不稳,而且愈合快,矫正效果明显优于其他术式。据文献报道,单平面后方附件截骨,平均矫正度39.3°,矫正率55%,多平面后方附件截骨平均矫正度41.9°,矫正率58%,而一次性多平面全脊椎多平面楔形截骨术,平均矫正度54.8°,平均矫正率75.2%,最大矫正度116°,最小矫正度30°,与上述其他术式相比有显著改进。

截骨后内固定的方法很多,多数学者认为脊柱接骨板固定点少,不能随意调整弧度,单纯用钢丝做固定不牢靠,哈氏棒固定只有纵向支撑力,因力点少固定也不可靠,若用Luque棒做内固定,可依据矫形后脊柱弧度加以调整,使用方便,固定可靠。截骨平面的设计是根据后凸部位及角度大小设计而定,每一楔形截骨底边长1cm,可矫正10°,一般底边长3cm左右,即每处楔形截骨可矫正30°左右,后凸40°者,可做一处截骨,40°~80°者做两处截骨,80°以上者做三处截骨。

6 适应

一次性多平面全脊椎多平面楔形截骨术适用于:

1.对青年人后凸畸形者,手术适应证可放宽,后凸影响外观,可行手术矫正。

2.脊柱后凸伴有椎管狭窄者,在做脊髓减压同时,可一次性行脊柱截骨矫形术。

7 术前准备

1.备特制可调式脊柱截骨床架(图3.26.7.6-1)。

2.备特制脊柱截骨器械(图3.26.7.6-2)。

8 麻醉体位

开放硬膜外麻醉或全麻。开放硬膜外麻醉是以后凸顶点为中心,先做局麻,取后正中切口逐层切开,显露棘突、椎板及两侧关节突,将欲截脊柱之棘突大部及下一棘突小部,连同棘上、棘间韧带楔形截除,再做一直径0.5cm小洞,向头端插入硬膜外插管于硬膜外腔内4cm,确认插管在硬膜外腔后,向插管内注入1.33%利多卡因,0.16%丁卡因及0.1mg肾上腺素混合液10ml,同法向尾端注入等量混合液,麻醉生效后方可行截骨术。俯卧于可调式脊柱截骨床架上(图3.26.7.6-3)。

9 手术步骤

手术步骤手术相关解剖见下图(图3.26.7.6-4,3.26.7.6-5)

9.1 1.切口

后正中切口,依次切开皮肤和皮下组织。

9.2 2.显露椎板

以后凸顶为中心向上下两端显露棘突、椎板及两侧关节突(图3.26.7.6-6)。

9.3 3.截骨

以腰2脊椎楔形截骨为例,暴露胸12~腰4的棘突、椎板、小关节突及腰2横突,先截除腰2~3棘上韧带3cm,中心部对准腰2横突连线、棘间韧带及腰3棘突的上部。用宽骨刀按截骨宽度及倾斜角度,在椎板上做出截骨印痕,然后用骨刀继续凿入,每次进度不可太深,锤击力量不可过大过猛,以免震动太大。一面凿一面取出碎骨片。当凿到一定深度时,可见黄韧带深层组织,此时锤击时更应轻柔,以免失手伤及脊髓,待黄韧带顶部发现有小裂孔或硬膜外脂肪时,可用锐刮匙扩大刮除,待能用神经剥离器伸入小孔时,即游离硬脊膜,逐步用椎板咬骨钳咬除椎板及黄韧带,显露硬膜外腔,在凿除椎弓、小关节突之前,用神经剥离器仔细剥离硬膜外组织,以免损伤椎管内静脉丛。有出血时,可用脑膜棉片压迫止血,切忌电灼或盲目钳夹止血。用特制的脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧,截除本侧的腰椎弓根下2/3、下关节突、横突及腰3上关节突小部,此时于椎弓外侧行骨膜下剥离达椎体外侧。同时应当分离2神经根,扩大腰2神经根管,操作中切勿伤及神经根。

在凿除椎弓根下部2/3及关节突后,椎体后缘即显露清楚,用神经剥离器分离脊髓前部的椎体后缘,用椎体剥离器于椎体外缘行骨膜下剥离至椎体前缘,剥离时应双手操作,特别小心,不能超出骨膜下,以防伤及椎前大血管。用脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧3mm左右,开始行椎体楔形截骨,再次确定截骨方向及截骨宽度,用椎体截骨凿,小心截除同侧楔形范围内的椎体后3/4。骨面出血可用纱布或明胶海绵压迫止血。用同样方法截除对侧的附件及椎体后3/4。两侧截骨应保持在同一平面,使截骨宽度和深度一致,截骨面应光滑平整,不遗留骨嵴。截除残留在脊髓前方的椎体后缘骨质时,需用特制的L形椎体截骨凿,把中线外侧骨质完全切除,放置骨凿时,应稳、准、轻、巧、切勿伤及脊髓(图3.26.7.6-7~3.26.7.6-10)。

根据驼背严重程度,即Cobb角大小,可做两处或三处截骨,可截除胸12、腰2、腰4,截骨完毕后,缓慢放平截骨床架,后凸畸形即自行慢慢伸直,若截骨面对合不严,可持续轻轻按压后凸顶点处,使其对合(图3.26.7.6-11)。

9.4 4.内固定及关闭切口

各截骨面均对应合拢后,用Luque棒做内固定(图3.26.7.6-12)。也可用椎弓根螺钉系统做内固定彻底止血,等渗盐水冲洗切口,用截骨取下的碎骨块行植骨融合,留置负压引流管,依次缝合切口。

10 中注意要点

1.为减少术中出血,可应用肾上腺素盐水行皮下和椎旁组织内注射。

2.术中以第12肋为定位标记,确定截骨平面。

3.一般应选择腰2以下截骨,因该部位是马尾神经,且椎管粗大,故安全性大。

4.截骨宽度的确定  楔形截骨底边长度,一般每个截骨节段以不超过3cm为宜。截骨底边过长,可使截骨间隙不易合拢,且易造成脊柱滑脱,损伤脊髓及神经根。

5.在显露椎管时应小心操作,每次凿入深度不宜超过1mm,以防损伤脊髓。

6.截骨间隙对合前,应把断面椎板内板做穹隆样潜式凿除,以扩大椎管腔,防止嵌压脊髓。

7.截除椎弓根时,须做神经根管再造术,以防压迫神经根。

8.切除椎弓根不可>2/3,以免脊柱不稳,甚至脊柱滑脱。

9.椎管内静脉丛出血较多,可用棉片或明胶海绵压迫止血,切忌盲目钳夹止血。

10.驼背畸形重,病程长的病人,往往有硬膜和椎板内板骨膜粘连,若在剥离时发生硬膜撕裂,应即行修补,防止发生脑脊液漏,有时硬膜破损大,需用筋膜片修补。

11.截骨完毕,放平矫形床时不宜过快,以防脊柱滑脱,如对合不紧密,可缓慢向前推压,至对合满意为止。

12.内固定宜行椎板下穿钢丝,Luque棒内固定,在穿过钢丝时,需注意勿损伤硬膜或脊髓。

13.对于结核先天性驼背,应行全脊椎截骨,即将楔形截骨顶点截至椎体前缘(图3.26.7.6-13)。

11 术后处理

1.术后搬动病人时,应保持躯体轴线搬运,因这时病人肌肉松弛,截骨处易移位。

2.对全麻病人须注意保持呼吸道通畅,注意血压及呼吸情况。

3.术后常规禁食,若无胃肠道反应,可于术后2~3d进食。

4.应用广谱抗生素,以预防感染

5.术后2周拆线,4周行石膏背心固定,然后可下床活动,半年后改用钢架背心支具,1年后解除支具固定。

12 并发症

12.1 1.尿潴留

因术后腰部后伸,可能牵拉腰交感神经干,引起膀胱张力减低,出现尿潴留。可行针刺疗法促进排尿或行留置导尿,一般2d后即可恢复。

12.2 2.腹壁疼痛

由于脊柱伸直,腹壁牵拉紧张而产生疼痛,脊柱后凸矫正病人中约70%有此症状,经过对症处理,一般1~7d症状逐渐消失。

12.3 3.腹胀

重症驼背者几乎全部出现此并发症,原因是肠系膜血管及交感神经干受到刺激、震荡、牵拉所致,使肠蠕动减慢,肠内积气,致使消化系统功能减退。处理方法可给予针刺、艾灸按摩疗法急性胃扩张发生率不高,只在严重患者中偶尔发生。应及时行胃肠减压,1周内可治愈

12.4 4.切口边缘皮肤坏死

主要原因是术中上自动牵开器时间过长,术后仰卧于硬板床上,切口受压时间长所致。预防办法是术中适时放松牵开器,术后卧于垫有薄海绵垫的床上。

12.5 5.Luque棒上端穿破皮肤

主要原因是由于Luque棒上端术中没有按生理弯曲预折,加之钢丝固定不牢所致,故术中要注意将棒预折成适当弧度,仔细用钢丝固定。出现此情况后可进行再次手术修整。

12.6 6.驼背复发

原因是自行过早地拆除石膏,预防办法是向病人讲清石膏背心及钢架背心固定的重要性,待到截骨面愈合后再拆除石膏。

12.7 7.脊髓受压致不全瘫

多为结核性驼背病人,其后凸为角状后凸,加之畸形多年,若术中矫正过大,脊髓易折叠受压,一经发现此并发症,应立即处置。结核性驼背多在胸段,此段椎管较窄,矫正度不宜过大,若驼背严重,可行二次手术矫正,第1次截骨后要牵引脊椎,达到效果时再行内固定植骨融合。

12.8 8.脊椎滑脱致全瘫

多为截骨过多所致,尤其是楔形顶部即椎体前1/4截除过多。出现临床症状后,要及时摄X线检查,一经确诊立即手术处理。一般认为,驼背矫正度不宜过大,一个平面不要超过45°,若超过则易滑脱。

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