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阴道异物

1 拼音

yīn dào yì wù

2 英文参考

vaginal foreign body

3 疾病代码

ICD:T19.2

4 疾病分类

产科

5 疾病概述

阴道异物主要表现为阴道分泌物增多和感染,长期滞留未能取出者,可引起泌尿生殖道瘘、阴道溃疡盆腔脓肿、结石等。在临床上并非少见,可发生于任何年龄,国内幼女多见,也可见于精神病成人患者;国外正常成人妇女也时有发生。

6 疾病描述

阴道异物主要表现为阴道分泌物增多和感染,长期滞留未能取出者,可引起泌尿生殖道瘘、阴道溃疡、盆腔脓肿、结石等,容易造成误诊,给患者精神和肉体带来极大痛苦。

7 症状体征

1.症状

(1)疼痛出血:较大的异物,有刺激性的异物如民间的“坐药”可引起阴道剧烈疼痛和出血,或玻璃杯、香水瓶等在试图取出时破裂,损伤阴道壁,也有患者表现为长期慢性盆腔疼痛或腰骶部酸痛。一位75 岁的老年病人因患半身麻痹住院治疗,患者主诉白带有臭味及盆腔疼痛达25 年之久,双合诊及三合检查发现阴道内有圆球形物体,其周围颗粒样肉芽组织增生,距阴道口约3~4cm,盆腔X 线检查时球形物体直径约4cm,遂在全麻下经阴道取出异物。该阴道球形物体可能于25 年前放入,用于治疗盆腔组织松弛症。

(2)阴道分泌物增多伴异味:根据异物的性质不同,可引起急、慢性的阴道炎,表现为阴道瘙痒、阴道分泌物增多,伴臭味;或为大量脓、血性分泌物;或反复发作的淡黄色、稀薄、腥味液体排出,由于分泌物长期刺激或因并发症导致漏尿等,可合并外阴炎,表现为外阴部甚至大腿内侧出现皮疹,继发感染后,感外阴灼痛行动不便。

女阴道异物在发生的当时或短时间内多无任何痛苦,或平时向母亲诉说阴道瘙痒,未引起重视,或因恐惧不敢告之父母,待阴道排液增多或出血时才被家长发现而引起注意。因此,门诊遇到阴道排液的幼女,病史含糊不清,应想到异物的可能性,尤其是曾按炎症治疗不见好转的,更应引起注意,不能完全相信患者否认的阴道异物史而草率诊治。

(3)阴道内异物感伴性交疼痛:有性生活史的妇女可因异物的大小有性交时的异物感,严重时性交疼痛,长期异物存留引起瘢痕形成,阴道闭锁,甚至无法性交。Lesy 报道1 位21 岁主诉性交疼痛和白带恶臭五年的妇女,其阴道穹隆部形成瘢痕粘连,瘢痕深处有一3.2cm×2.2cm 的塑料瓶帽。

(4)尿痛、尿急:阴道异物压迫膀胱或伴有膀胱结石者,出现尿痛、尿急症状。

(5)阴道异物引起尿瘘粪瘘等并发症时,临床上可出现漏尿、粪便经阴道排出或阴道内阵发性排气现象。

2.体征

(1)妇科检查见外阴及阴道口周围皮肤黏膜充血,潮红,部分呈湿疹样改变。

(2)阴道窥器检查可发现异物。婴幼儿有阴道异物,如异物较大且硬者,可在肛诊检查时发现,但质软而小的异物,不易查出,需在全麻下用鼻镜窥视阴道检查。

(3)见阴道壁潮红、充血,甚至有溃疡形成,典型的溃疡位于阴道穹隆部,圆形,边缘不规则,底部有红色颗粒。溃疡边缘新生上皮可脱落。

(4)形成膀胱阴道瘘直肠阴道瘘者,阴道壁上可见瘘孔,阴道内有尿液及粪便污染,个别病人瘘孔较小或部位隐蔽,需经辅助检查确诊。

(5)长期慢性炎症使阴道黏膜肉芽增生,形成息肉;炎症进一步发展并伴感染时,可形成阴道狭窄、粘连,甚至可发生阴道部分闭锁。

(6)当有异物存在时,阴道中常存在混合菌群,如阴道嗜血杆菌、萘瑟淋球菌衣原体、支原体、解脲支原体、滴虫等,通过分泌物涂片染色或培养才能确诊。

8 疾病病因

1.阴道异物的来源

(1)异物由他人塞入:如手术或治疗时遗留的棉球及纱布等;为增强性刺激,由性伙伴将玻璃杯、杜松子酒瓶、饮料瓶、金属珠宝盒等塞入阴道。

(2)自行塞入:常见于婴幼儿出于好奇心或企图解除阴道瘙痒等,将异物塞入阴道。丁淑珍报道的9 例婴幼儿阴道异物,年龄3~10 周岁,均智力正常,其中由年龄相仿的儿童塞入阴道者3 例;由精神失常的成人塞入阴道2 例;自己塞入2 例;不明原因2 例。

2.阴道异物分类 误入幼女阴道内的异物种类颇多,常见的有:发卡、火柴棍、花生米、玉米粒、黄豆、麦粒、自行车滚珠、香烟过滤嘴、小石头、塑料笔帽、麻秆、别针、小母子扣、短塑料绳、玻璃安瓿、金属香水瓶盖等。成人有为寻求性刺激自己将黄瓜橘子洋葱、香水瓶、阳物模具等塞入阴道,最终无法取出,或由于疏忽将避孕用具遗忘在阴道内。

9 病理生理

1.塞入异物用于治疗目的 如阴道手术后遗留的纱布,用于压迫或止血;阴道内放置子宫托治疗子宫脱垂的病人,长时间未取出时,导致阴道菌群的变化和急性炎症反应

2.用于避孕的阴道异物 将避孕套阴道隔膜、宫颈帽等遗留于阴道内。

3.用于堕胎或引产 民间的“坐药”可对阴道黏膜产生腐蚀作用,有的未婚先孕的女孩自行堕胎,将各种异物放入阴道。

4.性刺激 由性伙伴或自行将各种异物塞入阴道,在酒醉时较易发生,多见于生育年龄妇女也有发生于老年妇女。Asrtid Novak 报告3 例老年妇女的阴道异物,其中一位为81 岁,因阴道疼痛急诊来院,从其阴道内取出一个塑料制阴茎样异物,她自己承认每周用该物手淫1~2 次;另一例69 岁妇女阴道内有一玻璃酒杯,7 年前丈夫由于无法性交而用酒杯替代,事后该夫妇未能将其取出,而其丈夫禁止她求医,直到丈夫去世后她才来就医,切开后无法将玻璃杯完整取出,只能将碎片逐一取出。

5.异物由其他部位侵入到生殖道。

10 诊断检查

诊断:诊断的依据:

1.有异物塞入阴道的病史,或可疑阴道异物史。

2.临床表现为阴道分泌物增多,呈脓血性,水样,伴臭味。

3.肛门指诊可探及阴道内异物,有性生活史妇女经阴道检查即可做出诊断。

4.必要时作B 超、X 线、CT 等辅助检查。

5.一般无全身感染的症状或体征。

6.生殖道局部的炎症可经分泌物涂片、培养或PCR 等确诊。

7.幼儿有些小而软的非金属异物诊断较为困难,国外有用小儿阴道镜检查以确诊。我国尚无小儿阴道检查的专用器械,常用鼻镜代替。

实验室检查:

1.阴道分泌物涂片 查找滴虫、念珠菌及其他病原微生物,以确定感染的类型。阴道异物容易合并感染,阴道分泌涂片检查有助于诊断及治疗。

2.阴道脱落细胞学检查 协助诊断炎症反应,排除恶性肿瘤,如婴幼儿应排除宫颈和阴道的葡萄肉瘤

3.亚甲蓝试验 目的在于鉴别膀胱阴道瘘、宫颈阴道瘘或输尿管阴道瘘,并可协助辨别位置不明的极小瘘孔。方法为将200ml 稀释亚甲蓝溶液尿道注入膀胱,若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘;蓝色液体经宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘;阴道内流出清亮尿液,说明尿液来自肾脏,属输尿管阴道瘘。

其他辅助检查:

1.X 线摄片检查 根据异物性质,有时可见不透明阴影。

2.膀胱镜检查 能了解膀胱内情况,有无结石,炎症,特别是漏孔的位置和数目。

3.阴道灌洗 常用于幼女或少女,阴道灌洗不仅能改善阴道环境,有利于阴道炎的治疗,同时小的异物也可被冲出阴道,以明确诊断。来自密歇根大学儿科及青春期妇科的临床报道综述了1996~2000 年青春期前有异常阴道排液者31例,平均年龄6 岁,阴道排液持续时间13 个月(1~42 个月)其中15 例需排除阴道异物,占52%,7 例阴道灌洗者有2 例发现阴道异物,10 例行阴道镜检查未见异常,作者认为阴道灌洗可作为常规方法排除幼女阴道异物。

4.静脉肾盂造影 静脉注射76%泛影葡胺后,于5,15,30,45min 摄片,以了解双侧肾脏功能及输尿管有无异常,用于诊断输尿管阴道瘘。

11 鉴别诊断

1.阴道炎

2.宫颈炎

3.阴道蛲虫感染

4.生殖系统恶性肿瘤

12 治疗方案

阴道是富有弹性的肌性管腔,其上端比下端宽阔,并且阴道黏膜有许多横行皱襞,平时前后壁紧贴,因此一旦异物进入阴道很难自行脱落,

1.取出异物 取出异物的方法,随患者的年龄和异物的大小、位置、形状不同而略有区别。

(1)经阴道取出:年长儿童可用手指伸入阴道勾出异物,或采用小号窥器直视下用钳镊夹取异物,成人可直接在窥器直视下夹取异物。Emge 报道用产钳顺利取出阴道异物:一个橘子。取尖锐异物时应使异物长轴与阴道纵轴平行,异物锐端朝向阴道口,以防损伤黏膜组织。

(2)肛诊推移法:年幼儿童可在肛诊手指指导下,用止血钳或小刮匙伸入阴道,将异物推挤出来。

(3)鼻镜:以鼻镜扩张幼儿阴道,钳镊夹取异物,幼儿如不能合作,可行氯胺酮静脉麻醉。鼻镜茎叶长约3cm,能抵达阴道下段。在1%的丁卡因(地卡因)表面麻醉下,鼻镜扩开阴道,然后以小刮匙套取异物局或卵圆钳取出异物。简单方便,不引起损伤,易于在基层医院推广使用。

(4)宫腔镜直视下取出异物:由于鼻镜较短,又无光源,有时难以达到诊治目的,有用宫腔镜取幼女阴道异物的报道:术时需局部黏膜麻醉,用1%的丁卡因(地卡因)棉片在阴道口处贴敷,5min 后再进行镜检。取膀胱截石位,常规消毒外阴,5%的葡萄糖液500ml 加入庆大霉素16 万U 冲洗外阴。将宫腔镜涂以滑润剂缓缓插入阴道,然后以左手拇指、示指持于棉球压迫外阴,防止液体外流,使阴道膨胀,在宫腔镜直视下全面观察病理改变,根据病情作必要的治疗,如取异物、取活体组织检查、冲洗及涂药等。

(5)显微阴道镜:Parker 于2000 年报道用小直径的trocar 鞘套加上2~3mm内镜,以生理盐水作膨宫液,可窥视整个宫颈及阴道,发现小的异物如彩色蜡笔等,并可在直视下治疗,用于青春期前儿童阴道疾病的诊断和治疗,操作简单,损伤小,易于接受。

(6)阴道灌洗:可将尿管插入阴道,用40%紫草油反复加压冲洗阴道,有时小的异物如沙砾、麦粒等可被冲洗液冲出,并有消炎作用。

2.局部治疗 异物取出后应按阴道炎作常规处理,用0.5%~l%的醋酸阴道冲洗,或1/5000 高锰酸钾溶液冲洗阴道,或5%碘伏擦洗阴道,或局部涂红霉素软膏。可疑水蛭钻入阴道者,常常仅见阴道黏膜充血及小出血点,可给局部涂红霉素软膏,口服消炎药物治疗。如果为炎症性出血或化验查到滴虫者,甲硝唑(灭滴灵)0.2g 溶解后放入阴道1 次/d,连用7 天。合并其他特异性阴道炎者按相应的治疗原则处理。极少数阴道侧壁有息肉状物,应取出后病理检查。病理检查为阴道葡萄状肉瘤,需化疗及行根治性手术。

3.阴道手术修补术 凡有尿瘘及粪瘘形成者,均需手术修补,手术修补的原则:

(1)一般应等待3~6 个月,待炎症消退、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。

(2)膀胱内有结石伴炎症者,应在控制炎症后行取石和修补术。

(3)对月经定期来潮者,应在月经净后3~7 天内手术。

(4)必要时术前给地塞米松,促使瘢痕软化。

(5)术前3~5 天用1/5000 高锰酸钾液坐浴,粪瘘修补者术前3 天进少渣饮食,并口服抗生素诺氟沙星或甲硝唑控制肠道细菌

(6)尿瘘修补术后需留置导尿管7~14 天,保证膀胱引流持续通畅,防止发生尿路感染粪瘘修补术后服用阿片碱,控制4~5 天不排便

4.阴道粘连分离术 长期留置阴道内的异物可造成阴道粘连或部分阴道闭锁,应予手术分离。Le SQ 报道一位21 岁女性主诉性交困难及分泌物恶臭5 年,两年来因不孕症多方求医,检查发现阴道后穹隆有触痛性团块,阴道中段有环形肉芽组织增生,肉眼组织顶端有小孔排出脓性分泌物。阴道超声证实后穹隆有5.4cm×5.0cm×5.1cm 的混合性包块;尝试从该孔注入造影剂,显示阴道内圆柱形物体轮廓,未见子宫及输卵管,盆腔MRI 提示一3.8cm×2.8cm 杯形物体,其外包绕较厚的液体及软组织,由此确定异常阴道穹隆是由异物及包绕异物的肉芽组织增生所形成。遂瘘口切开并扩张,见大量恶臭分泌物排出,分离周围增生组织,将深埋其中的塑料瓶盖(3.2cm×2.2cm)取出,切除多余的瘢痕组织,使阴道顶端加宽加深。术后放置阴道模具以防再次粘连,该例患者对于异物的存在无任何记忆,长期肉芽组织增生包绕使阴道上端闭锁,瘘孔的形成是其外观看似宫颈外口,诊断较为困难,需借助辅助检查如盆腔MRI 等。

5.剖腹探查术 阴道异物所致的并发症中,大多数经阴道手术即可解决,极少数者须剖腹探查,如阴道异物导致的盆腔脓肿,阔韧带脓肿,输尿管阴道瘘等,或曾经行剖腹手术时异物遗留于阴道顶端。Hemelt 报道一位70 岁妇女因阴道脱垂经腹行骶骨阴道固定术,术后自述慢性盆腔痛及大量阴道排液。盆腔拍片提示一“针形”物质为于阴道断端,即行剖腹探查取异物,发现是一小段医用棉签由于疏忽遗留于阴道断端。Binstock 报道该患者阴道内有一4cm 坚硬物体,在全麻下取出,是一个气雾除臭剂的盖,因该患者同时合并输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘,故剖腹行输尿管膀胱吻合术和膀胱阴道瘘修补术,以及经阴道行阴道壁修补术。

6.治疗中毒性休克综合征 强化的支持治疗是抢救成功的关键。

(1)初期以补充液体和电解质开始,并监测中心静脉压、肺楔压和尿量以指导治疗。

(2)及早进行实验室检查和病原菌的培养。

(3)血压过低时可应用多巴胺纳洛酮可以通过拮抗内啡肽作用来纠正低血压。如果出现成人呼吸窘迫综合征,需机械通气;出现肾衰时,需要血液透析

(4)确诊后及早应用皮质激素可减少疾病的危害和缩短发热病程。

(5)虽然金葡菌不存在血循环中,还是应该用耐β-内酰胺酶的抗生素如萘夫西林(乙氧萘青霉素)、苯唑西林(苯唑青霉素)或甲氧西林(甲氧苯青霉素)静脉点滴或肌内注射,如果对青霉素过敏,可改用万古霉素500mg。有肾损伤时必须减少剂量

13 并发症

最常见的并发症有:

1.阴道瘘

2.易位进入邻近器官 进入膀胱可形成膀胱结石;或穿透阴道穹隆进入盆腔,形成盆腔异物,阔韧带异物等。

3.盆腔感染、脓肿形成

4.阴道粘连、部分阴道闭锁

5.宫颈瘢痕

6.中毒性休克综合征(toxic shock syndrome,TSS)

14 预后及预防

预后:并发中毒休克者有3%~6%的病死率。

预防:对于有阴道出血、分泌物增多、阴道异物感及尿急尿痛的就诊患者,尤其是幼女应认真查明病因、积极治疗、防止并发症的发生。

15 流行病学

阴道异物在临床上并非少见,阴道异物可发生于任何年龄,国内幼女多见,也可见于精神病成人患者;国外正常成人妇女也时有发生。

16 特别提示

对于有阴道出血、分泌物增多、阴道异物感及尿急尿痛的就诊患者,尤其是幼女应认真查明病因、积极治疗、防止并发症的发生。

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