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硬质气管支气管镜检查法

1 拼音

yìng zhì qì guǎn zhī qì guǎn jìng jiǎn chá fǎ

2 英文参考

rigid tracheo-bronchoscopy

3 手术名称

硬质气管支气管镜检查法

4 硬质气管支气管镜检查法的别名

硬管气管支气管镜检查法硬质气管支气管镜检查术

5 分类

耳鼻喉科/内镜手术/硬质气管支气管镜手术

6 ICD编码

31.4101

7 概述

由于纤维支气管镜缺乏通气管腔,故尚不能取代硬管支气管镜。

8 适应

硬质气管支气管镜检查法适用于:

1.咯血原因不明或部位不详者。

2.原因不明的咳嗽

3.有气管或支气管阻塞症状或体征,如肺不张肺萎陷等。需要寻找病灶部位及明确其性质者。

4.肺结核已临床治愈,但痰中结核菌仍阳性,疑有气管、支气管结核者。

5.不明原因的声带麻痹

6.疑有气管食管瘘者。

7.气管切开术后长期不能堵管须寻找原因者。

8.吸取支气管分泌液做培养或涂片检查

9.对气管、支气管内施行活组织检查法以诊断肿瘤或其他疾病。

10.部分支气管造影术,须在支气管镜下正确导入显影剂。

11.气管支气管内取异物、脓痂或血块。

12.吸引气管、支气管或肺脓肿内脓性分泌物,亦可做下呼吸道灌洗或局部注药治疗。

13.气管支气管内擦用药物

14.摘除或电灼气管支气管内肉芽增生或良性肿瘤

15.扩张气管或支气管狭窄。

16.气管切开前施行支气管镜检查并留置,可减轻呼吸困难,以利手术安全进行。

17.支气管镜检查留置下施行气管旁巨大肿瘤切除术,以防术中气管受压塌陷。

9 禁忌症

气管支气管异物病人,须迅速手术抢救者,无绝对手术禁忌证。硬质气管支气管镜检查的相对禁忌证有:

1.颈椎病头颈不能后仰者,仅适用纤维气管支气管镜检查。

2.主动脉弓瘤。

3.喉结核活动性肺结核或近期有大量咯血者。

4.有较严重的心脏病、高血压者。

5.呼吸道急性炎症

6.体力过于衰弱者。

10 手术步骤

1.间接插入法  即通过直接喉镜插入支气管镜。优点是口腔内分泌物不易被支气管镜带入气管内,且便于初学者及经验少的医生识别咽喉标志,将窥镜准确插入声门。对婴儿幼儿一般多用此法。术者左手握直接喉镜暴露声门后,右手持支气管镜插入喉镜内,同时将视线从直接喉镜移到支气管镜内(图9.7.2.1-1),看清声门后,将支气管镜的柄倒向右侧,远端镜口斜面向左方,看清左声带。当受检者吸气声门开大时,镜口尖端于声门裂中心滑入气管(图9.7.2.1-2),当镜口进抵第3~4气管环时,直接喉镜柄倒向左侧,从右侧取下喉镜滑板,在不带出支气管镜的情况下撤出喉镜,将支气管镜徐徐送进(图9.7.2.1-3)。

2.直接插入法  直接将支气管镜经口腔、喉部插入气管、支气管。只能在口腔、咽部清洁无病变的情况下使用,以免下行感染。术者右手持支气管镜,如执笔状,其柄向前,无须执握,左手以纱布块保护上切牙及上唇,环指及小指勾住上切牙,拇、示、中指持镜管下端,以便固定并助推进(图9.7.2.1-4)。将支气管镜插至舌根处,向前推移可见会厌上缘,将镜唇移于会厌喉面,深入1cm,向前推托会厌,即可暴露声门。若麻醉良好,声门开张呈三角形黑洞,即可将支气管镜插入。若麻醉不足,引起喉痉挛,声门紧闭,则可将支气管镜柄转向右方,远端镜口斜面向左,术者注视左侧声带,使声门稍张,则乘机将支气管镜插入。

3.经气管切开创口插入法  在紧急情况下需做气管内吸引或钳取痂膜,夹取较大的或带尖刺的异物等,可通过颈部气管切开创口插入小号支气管镜进行检查、诊断及治疗。

4.检查气管  当支气管镜已进入气管后,助手须慢慢降低病人头部。此时术者左手固定支气管镜于上切牙处,右手执行其他操作,如取吸引管及手术钳等,内镜的深入主要靠左手各手指助其下移,右手把握方向,使之稳定地缓慢向下推进,并稍加左右、上下移动,以求窥清气管腔各壁。气管后壁较扁平,黏膜润滑,各软骨环呈白色,软骨环间黏膜则呈红色,咳嗽时后壁膜部突入气管中,管内呈半月形,气流冲击甚剧。当支气管镜达气管下端时,可见一淡红色垂直的锐嵴,为气管隆嵴,其位置成人位于第2肋软骨水平,小儿位于第3肋软骨水平。其两侧有左右主支气管开口,但因两主支气管斜度关系,气管隆嵴位于中线偏左,故左侧主支气管口不易全部查看,如欲观其全貌,应将支气管镜唇部转向左侧,稍压于气管左侧壁,同时将病人头部移向右侧。

5.检查支气管  一般先检查健侧支气管,然后再查病侧,旨在防止将病侧传染物带到健侧而续发感染,但支气管异物则相反。若病变不明时,多先检查右侧再查左侧。当未将支气管镜插入主支气管以前,应先将支气管镜柄转向检查侧,同时令抱头助手将病人头部向检查侧的相反方向移动,直到支气管镜纵轴与受检支气管的纵轴一致。在窥镜内部可看到支气管腔的周径后,才徐徐送入支气管镜(图9.7.2.1-5)。

支气管内软骨环不如气管内明显,黏膜湿润呈淡红色,与口腔黏膜相似,吸气时支气管稍增长扩大,呼气时缩短收窄,正常可感到心脏及大血管搏动的传导,若搏动感消失,则可能有管壁受肿瘤浸润或外力压迫。

若麻醉不足而有咳嗽反射,应通过支气管镜喷入适量表面麻醉剂,待咳嗽反射消失继续检查。有分泌物时应注意分泌物来自哪个分支,吸除后细细观察,必要时留取一部分做细菌或肿瘤细胞检查。应注意黏膜有无充血溃疡瘢痕水肿、肉芽或新生物,必要时慎重地采活检标本,用蘸有肾上腺素的小棉球妥为止血。检查中若肉眼观察不清楚,可以插入带有光源的放大镜,放大镜有60°、90°、120°、180°四种角度,根据窥视的需要而选用。

各分叶支气管开口正常外观如图9.7.2.1-6。

右上叶支气管口:于气管隆嵴平面,或在此平面下1~2cm处。右主支气管外侧壁可见一垂直嵴,嵴的外方近侧为右上叶支气管开口,由于此支气管与右主支气管成90°,故欲观其开口的全貌应将病人头部徐徐向左侧移动至相当程度,甚至可将镜柄转向左,使镜端斜口向右,使上叶开口的视野增大,射入开口的亮度较为充足。若欲进一步看清右上叶支气管内的分段开口,宜插入90°放大镜观察,开口有2~4个不等。

右中叶支气管口:位于右主支气管前壁,约距气管隆嵴3~5cm处,可见一水平嵴,嵴的上方近侧可见扁圆形,即是右中叶支气管开口。欲看清此孔,须将病人头部保持轻微左斜,并略降低,支气管镜唇转向支气管前壁并稍施压力。中叶支气管的2个分段支气管开口有半数可在支气管镜内看到,但多数病例开口位置是上下位,而不是水平位。

右下叶支气管口:位于中叶支气管口平面下,在检查完中叶支气管口之后,将病人头部略升高,即可见下叶各个分段支气管口,后壁的尖支与内壁的内基底支(心支)很易看到,而且很少有变异;前壁的前基底支、后外壁的外基底支、后内壁的后基底支亦或可看到,常呈三角形。

左上叶支气管口:左主支气管较细,与气管所成的角度较大,所以支气管不像右侧容易送入,须将病人头部用力右偏右转,使支气管镜与左主支气管在一条直线上。在距气管隆嵴约5cm处的左主支气管外侧壁上有斜形嵴,相当于8点至12点的方位。其外方近侧即为左上叶支气管口。当病人头部极度右偏时,亦可窥见上叶支气管口内的下支(舌支)开口处。若插入90°放大镜,则可见到各分段开口。

左下叶支气管口:位于上叶支气管口平面下,其各分段支气管开口与右侧相似,但缺内基底支,故仅有四个开口可辨。

支气管镜检查时,在一般情况下不须吸氧,若病人有缺氧发绀、烦躁不安时,则可在镜后端侧管上接氧气管,少量吸氧。若检查时一律给予大量吸氧,某些病人会出现谵妄或呼吸暂停。

11 中注意要点

1.气管长轴沿颈椎胸椎的曲线下行,故在检查时应使病人的头部抬高,超过手术台平面15cm;头部后伸,使口腔、颈椎、胸椎构成一直线,以便暴露喉头,才易插入支气管镜。在任何情形下,术者必须看清镜前的腔隙才能引镜前进。这是很重要的原则,必须严格遵守。

2.为使手术顺利进行,术者应从思想上、技术上和器械上做好充分准备,每件手术器械都应该事先仔细检查,手术时能够得心应手。

3.术者若经验不足,有可能误将支气管镜插入食管,故在未能肯定插入气管之前,不应急于将输氧管接通支气管镜,以免氧气吹入胃内。

4.若在支气管镜检查过程中,突然发生照明故障,不要轻易撤出支气管镜,应迅速取出灯杆进行检查修整。最好经常保持有备用的照明灯杆。

5.术中应密切注意病人的全身情况,对年老体弱者应配有心电监护。麻醉必须安全,完善,当病人出现呛咳时应分次喷入表面麻醉药液,但应注意麻药浓度,控制总量以防麻药中毒

6.避免任何无意义的动作或拖延,保证整个手术以最快的速度,限时完成。

12 术后处理

1.术后禁食2~4h,待吞咽反射恢复后进食,以防食物误入气管。

2.术后应注意呼吸,严密观察有无喉水肿,并应准备好气管切开术器械,以备急用。儿童可于术后应用地塞米松泼尼松抗生素,防止喉阻塞

3.术后应注意有无咯血,尤其是做新生物活检术后,应卧床休息,防止出血

4.用安息香蒸气吸入,或抗生素地塞米松气溶吸入,每日2~3次,共2~3d。

5.咽部疼痛可对症处理。

13 述评

硬质气管支气管镜检查术,若能做到麻醉满意、操作熟练轻巧,比较安全;但若鲁莽从事、忽视要领,亦可发生各种并发症。

1.窒息  在支气管镜插入声门前因喉部受刺激引起喉痉挛可致窒息。遇此情况应力求迅速将支气管镜插入声门,窒息即可解除。为此,应强调对婴幼儿应采用间接插入法,使声门暴露良好,易于插入。在支气管镜下夹取较大的异物,当支气管镜及异物钳撤出声门时异物被声门卡住亦可致窒息,故异物钳退出时应注意转向,使异物的长径与声门轴一致,减少卡住的机会。婴幼儿在行支气管镜检查术后,不久有可能发生呼吸困难甚至窒息,乃因喉部受刺激后水肿引起。为此为婴儿施行此术不应超过15min,幼儿不应超过30min;选用的支气管镜应合适,忌用过粗。术中动作要准确、轻柔、迅速,力求避免不必要的喉部刺激。在撤出支气管镜前应将气管支气管内的黏液等分泌物吸除干净。

2.喉、气管、支气管损伤  若操作不熟练,支气管镜未与检查部位同一直轴,病人头部位置不正或剧烈咳嗽、挣扎乱动,可引起杓状软骨移位、声带损伤、气管或支气管破裂等。后者将导致颈部、纵隔气肿气胸,后果严重,常致死亡,若出现此种并发症,应立即吸氧,行胸腔闭锁引流、纵隔切开及气管切开术等抢救治疗。

3.切牙损伤或脱落  尤易发生于未换恒牙的儿童,故术中除用纱布垫于切牙与支气管镜之间外,术者左手拇指应始终向上托抬镜管,避免镜管压住切牙,使切牙成为支点。

4.低氧血症和高碳酸血症  硬阻性呼吸困难患儿和支气管镜检查过长时,可引起本症,因此小儿支气管镜检查时,给高频喷氧有时是必要的。

5.麻药过敏或中反应

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