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异体巩膜移植的眼睑再造

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2 异体巩膜移植的眼睑再造的别名

异体巩膜移植替代睑板重建眼睑;allosclera transplant for eyelid reconstruction;保存巩膜的全睑板再造术;异体巩膜移植代替睑板再造术

3 分类

眼科/眼睑手术/异体巩膜移植代替睑板再造术

4 ICD编码

08.6401

5 概述

熔化金属烧伤后的眼睑畸形,不仅睑皮肤结膜眼轮匝肌等缺损,更严重的是睑板组织全被熔化。由于缺乏睑板的支撑,眼睑都呈内卷、内翻。这种睑内翻一般手术矫正无效,必须移植睑板的代用物,使眼睑有一种支撑力量才可矫正无睑板的睑内翻。

因眼睑肿瘤切除术后造成的全部或部分眼睑全层缺损,以往常用自家肋软骨移植、耳软骨移植代替睑板予以修复。由于肋软骨不仅取材不便而且其弯曲的弧度、厚度与睑板不一致,还需加工削制,移植后影响外观。至于耳软骨移植,虽然耳软骨的厚度与弧度和睑板比较接近,但取之不当甚至可造成耳廓萎缩变形。因此,近年来人们用异体巩膜移植代替睑板。异体巩膜取材容易,来源广泛,消毒处理简便,是目前眼睑缺损修复术中代替睑板的最佳生物材料。异体巩膜移植后的最终结局是被结缔组织代替,仅起支架作用,既符合睑板功能的要求,又减少从病人身上取材的痛苦,而且外观上也对称。

异体巩膜移植虽然已有40年的历史,但前20年仅限于用在肿物切除、巩膜软化穿孔外伤所致的巩膜缺损修补术、高度近视眼后巩膜增强术、视网膜脱离环扎术、青光眼睫状体分离并将异体巩膜条带植入睫状体上腔术等。后20年来,保存巩膜渐被用于眼附属器的成形手术,如保存巩膜悬吊术矫正上睑下垂等。

巩膜主要是胶原纤维构成,与睑板结构近似。用0.5%甲醛处理灭活(或用75%乙醇来保存)后,蛋白质变性抗原降低。

此法与传统的耳软骨、鼻中隔代替睑板的移植相比,不仅操作简便,病人无痛苦,而且术后外观及效果也优于它法。

保存的异体巩膜移植代替睑板,其目的只要求提供一定的支架作用。据观察,经乙醇处理的巩膜,胶原纤维结构保存良好,但细胞成分被破坏。移植于眼睑皮下1~2周后的巩膜植片周围有轻度单核细胞为主的细胞浸润,并有浆细胞、嗜酸细胞及异物巨细胞,成纤维细胞也较多。术后3周至1个月后,巩膜植片内成纤维细胞较明显,其他细胞成分减少,新生血管深入植片。巩膜纤维被新形成的结缔组织代替。术后4个月时,这一过程基本结束,形成一个与巩膜植片大小形态相似致密结缔组织块。临床上不引起明显炎症和排斥反应,长期观察效果稳定。因此保存的巩膜是目前代替睑板的良好生物材料。

保存巩膜的制备:

1.选绝对期青光眼或因外伤而摘除的眼球(无恶性肿瘤、无急慢性炎症、HBsAg阴性及HIV阴性者)。清除眼内容物,剪去上巩膜组织、角膜及视神经。将巩膜浸于95%乙醇中,3d后换75%乙醇并置普通冰箱中保存。以后每1~2周更换1次75%乙醇。使用前巩膜浸于生理盐水复水15min。

2.将各种角膜移植术剩下的眼球,置于0.5%甲醛液瓶中,瓶口密封。0.5%甲醛液每月换1次。使用前用0.25%庆大霉霉素生理盐水浸泡5min。剥净球结膜及上巩膜组织,依需要大小及形状剪裁巩膜条,剩余的眼球仍投入0.5%甲醛液中密封,平时在一般冰箱中保存。

6 适应

异体巩膜移植的眼睑再造适用于:

1.熔化金属烧伤形成闭锁性睑球粘连,睑板全被熔化。闭锁性睑球粘连分离后用唇黏膜再造全结膜囊,其睑缘缝合剪开后应即刻做异体巩膜移植的眼睑再造,以保证全结膜囊再造术的成功,避免因无睑板支持而发生再收缩粘连(图8.1.9.1-1,8.1.9.1-2)。

2.眼睑肿物切除,致整个眼睑全层缺损。

7 麻醉体位

一般用局麻。但作为眼睑肿物切除后,同时做整个眼睑再造术的保存巩膜移植,则应全麻。

8 手术步骤

1.将保存巩膜剪成与正常睑板宽度、弧度相适应的条形,长度自内眦韧带至眶外缘。为了能切取足够的长度可斜裁巩膜条(图8.1.9.1-3)。

2.于内外眦部做皮肤切口暴露内、外眦韧带,以6-0不吸收缝线穿过内、外眦韧带(图8.1.9.1-4A、B)。

3.睑缘部切开,将眼睑分成两叶,做潜行分离,以能铺平巩膜条为限度(图8.1.9.1-5)。

4.内、外眦韧带与下睑(或上睑)两叶之间做隧道使之相通,再将巩膜条平铺于两叶之间(图8.1.9.1-6)。

5.将内、外眦韧带上的6-0不吸收缝线缝于巩膜条的两端结扎固定(图5、8.1.9.1-7,8.1.9.1-8)。

6.缝合眼睑及内、外眦部伤口(图8.1.9.1-9)。

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