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舟一楔一跖融合术

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2 舟一楔一跖融合术的别名

miller operation for flatfoot;米勒手术;Miller operation;Miller手术

3 ICD编码:81.14

3.1 分类

小儿外科/儿童足部畸形的手术/松弛性扁平足的手术

3.2 概述

舟一楔一跖融合术用于松弛性扁平足的手术治疗。 松弛性扁平足又称可屈性扁平足或柔韧性扁平足,其特点是在负重时足内侧纵弓消失,不负重时纵弓可恢复至正常位置。此外,还可有距骨头向足内侧和跖侧突出、前足在距舟和跟骰关节平面外展、足跟外翻和跟腱短缩等表现。

治疗应以非手术疗法为主,如用足弓垫或穿着矫形鞋,加强足部肌肉锻炼等。只有少数松弛性扁平足须手术治疗。对于10岁以上儿童的松弛性扁平足,疼痛症状严重,功能障碍,经非手术治疗无效者,方考虑手术治疗。手术应以缓解可引起功能障碍的疼痛为目的,并且只有在各种非手术治疗均无效后方可采用,不应仅为美容目的而做手术。手术方法很多,应依据病儿情况而定,严格掌握手术适应证。本节仅介绍较为常用的5种手术。对少数12岁以上年龄的松弛性扁平足,由于骨关节和软组织继发性改变而丧失其可屈性,形成固定性畸形或足部主要关节、韧带广泛严重松弛并伴有明显症状者,应行后足的稳定手术,即三关节融合术

3.3 适应症

舟一楔一跖融合术适用于10岁以上儿童松弛性扁平足,症状严重,经非手术治疗无效,负重时足部侧位X线片显示足内侧纵弓塌陷位在舟楔关节者。

3.4 禁忌症

僵硬性扁平足或有固定性足外翻畸形,足部主要关节严重松弛和跗骨有明显畸形者。

3.5 术前准备

包括负重和不负重状态下足部侧位X线片,皮肤准备,骨刀、螺丝钉和手钻等骨科器械。

3.6 麻醉体位

采用基础加硬脊膜外麻醉或基础加骶管麻醉或全麻。仰卧位,于大腿中部绑扎气囊止血带。

3.7 局部解剖

局部解剖示意图见12.27.10.1-1。

3.8 手术步骤

如跟腱有短缩,先行跟腱延长术

3.8.1 1.切口

沿足内侧做略突向背侧的纵行弧形切口,自内踝下约2cm处开始,向远侧延伸经舟骨和第1楔骨,止于第1跖骨基部(图12.27.10.1-2)。

显露跖侧跟舟韧带、胫前肌腱和胫后肌腱,将胫前肌腱于其止点近侧分离并将其提起。

3.8.2 2.骨-骨膜

在胫前肌腱止点的近侧,用锐利骨刀凿起一条基部向后的包含有跖侧跟舟韧带、胫后肌腱、骨膜以及舟骨和第1楔状骨薄层骨片的骨-骨膜瓣,其宽度在远端约1.3cm,在基部约1.9cm。将此骨-骨膜瓣掀起和向近侧翻转后,即显露出距舟、舟楔和第1跖楔关节。再将舟骨和第1楔状骨上的骨膜和韧带分别向背侧和跖侧稍加剥离,以便于缝合(图12.27.10.1-3)。

3.8.3 3.融合舟楔和第1跖楔关节

用骨刀在舟楔和第1跖楔关节处做基底向跖侧的楔形截骨,切除关节软骨和部分骨质,以矫正足内侧纵弓塌陷和融合此两个关节(图12.27.10.1-4A)。如舟骨内侧突出,可将其切下并切成碎片填入关节间隙以促进关节融合。必要时可用一枚螺丝钉固定舟楔关节(图12.27.10.1-4B)。

3.8.4 4.固定

将骨-骨膜瓣在胫前肌腱下通过向远侧推进拉紧(图12.27.10.1-5A),在张力状态下将其远端缝合到第1楔骨和第1跖骨基底处,其背侧和跖侧则与周围的韧带骨膜缝合(图12.27.10.1-5B)。

3.8.5 5.按层次缝合切口。

3.9 中注意要点

该手术的要点是将跖侧跟舟韧带和胫后肌腱的止点向前移位以增加其紧张度,但不影响胫前肌腱的止点,同时融合舟楔和第1跖楔关节,通过基底向跖侧的楔形截骨,矫正足内侧纵弓塌陷。对前足外展畸形严重的病例,还须通过舟楔关节平面,向外截断骰骨,做基底向内侧楔形截骨,使前足外展畸形获得矫正。

3.10 术后处理

舟一楔一跖融合术术后用长腿管形石膏固定,膝关节屈曲约30°位,踝关节90°,前足下垂,足跟稍内翻,足弓妥善塑形。术后4~6周,可改为短腿管形行走石膏。术后12周,经X线照片显示固定的关节骨性融合后,改穿着配有足弓垫的硬底鞋半年以上。

3.11 并发症

舟一楔一跖融合术主要并发症为畸形未纠正,或固定关节无骨性融合。

4 ICD编码:81.1403

5 分类

5.1 骨科/足部手术/扁平足的手术治疗/可屈性扁平足的手术治疗

5.2 概述

舟一楔一跖融合术用于可屈性扁平足的治疗。可屈性扁平足,或称松弛性扁平足,其特点是在负重时足内侧纵弓消失,不负重时纵弓可恢复至正常状态。此外,还可有距骨头向足内侧和跖侧突出、前足在距舟和跟骰关节平面外展、足跟外翻和跟腱短缩等表现。治疗应以非手术疗法为主,如用足弓垫或穿着矫形鞋,加强足部肌肉锻炼等。只有在疼痛等症状严重,经非手术疗法无效后,才考虑手术治疗。手术方法应依据病人情况而定,严格手术适应证(图3.23.2.2.1-0-1)。

5.3 相关解剖

手术相关解剖见下图(图3.23.2.2.1-1~3.23.2.2.1-3)。

5.4 适应症

舟一楔一跖融合术适用于10岁以上儿童可屈性扁平足,症状严重,经非手术疗法无效,负重时足部侧位X线片显示足内侧纵弓塌陷位置在舟楔关节者。

5.5 禁忌症

僵硬性扁平足或有固定性足外翻畸形,足部主要关节严重松弛和跗骨有明显畸形者。

5.6 术前准备

包括负重和不负重状态下足部侧位X线片,皮肤准备,骨刀、螺丝钉和手钻等骨科器械。

5.7 麻醉和体位

采用硬脊膜外麻醉或腰麻。仰卧位,于大腿中部绑扎气囊止血带。

5.8 手术步骤

如跟腱有短缩,先行跟腱延长术。

5.8.1 1.切口

沿足内侧做略突向背侧的纵向弧形切口,自内踝下约2cm处开始,向远侧延伸经舟骨和第1楔骨,止于第1跖骨基部(图3.23.2.2.1-4)。

显露跖侧跟舟韧带、胫前肌腱和胫后肌腱。将胫前肌腱于其止点近侧分离并将其提起。

5.8.2 2.骨-骨膜瓣(osteoperiosteal flap)

在胫前肌腱止点的近侧,用锐利骨刀凿起一条基部向后的包含有跖侧跟舟韧带、胫后肌腱、骨膜以及舟骨和第1楔骨薄层骨片的骨-骨膜瓣,其宽度在远端约1.3cm,在基部约1.9cm。将此骨-骨膜瓣掀起和向近侧翻转后,即显露出距舟、舟楔和第1跖楔关节。再将舟骨和第1楔骨上的骨膜和韧带分别向背侧和跖侧稍加剥离,以便于缝合(图3.23.2.2.1-5)。

5.8.3 3.融合舟楔和第1跖楔关节

用骨刀在舟楔和第1跖楔关节处做基底向跖侧的楔形截骨,切除关节软骨和部分骨质,以矫正足内侧纵弓塌陷和融合此两个关节(图3.23.2.2.1-6)。如舟骨内侧突出,可将其切下并切成碎片填入关节间隙以促进关节融合。必要时可用1枚螺丝钉固定舟楔关节(图3.23.2.2.1-7)。

5.8.4 4.固定

将骨-骨膜瓣在胫前肌腱下通过向远侧推进拉紧(图3.23.2.2.1-8),在张力状态下将其远端缝合到第1楔骨和第1跖骨基底处,其背侧和跖侧则与周围的韧带骨膜缝合(图3.23.2.2.1-9)。

5.8.5 5.按层次缝合切口。

5.9 术中注意要点

手术要点是将跖侧跟舟韧带和胫后肌腱的止点向前移位以增加其紧张度,但不影响胫前肌腱的止点,同时融合舟楔和第1跖楔关节,通过基底向跖侧的楔形截骨,矫正足内侧纵弓塌陷。对前足外展畸形严重的病例,还需通过舟楔关节平面,向外截断骰骨,做基底向内侧楔形截骨,使前足外展畸形获得矫正。

5.10 术后处理

舟一楔一跖融合术术后用长腿管形石膏固定,膝关节屈曲约30°位,踝关节0°,前足下垂,足跟稍内翻,足弓妥善塑形。术后4~6周,可改为短腿管形行走石膏。术后12周,经X线摄片显示固定的关节骨性融合后,改穿着配有足弓垫的硬底鞋半年以上。

5.11 并发症

舟一楔一跖融合术主要并发症为畸形未纠正,或固定关节无骨性融合。

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