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椎管内神经纤维瘤临床路径(2010年版)

1 拼音

zhuī guǎn nèi shén jīng xiān wéi liú lín chuáng lù jìng (2010nián bǎn )

2 基本信息

《椎管内神经纤维瘤临床路径(2010年版)》由卫生部于2010年11月5日《关于印发颅骨凹陷性骨折神经外科11个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕175号)印发。

3 发布通知

关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科11个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2010〕175号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

我部2009年启动临床路径管理试点工作以来,各地按照我部统一部署,认真落实相关工作,试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求,我部继续推进临床路径相关工作,组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径,现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

联系人:卫生部医政司医疗处  幸兵、邓一鸣、胡瑞荣

电  话:010-68792825、68792840

邮  箱:mohyzsylc@163.com

二○一○年十一月五日

4 临床路径全文

椎管内神经纤维瘤临床路径(2010年版)

4.1 一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为椎管内神经纤维瘤(ICD-10:D32.1\D33.4)。

行后正中入路椎管内肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:03.4)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:病变部位不同,临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状,夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍肌肉萎缩,对侧感觉障碍,感觉障碍平面多由下向上发展等。

2.辅助检查

(1)X线平片:可了解椎骨继发性改变,如椎体吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;

(2)MRICT:MRI最具定位及定性诊断意义,可直接观察肿瘤形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤,出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位,行后正中入路椎管内肿瘤切除术。

2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

4.1.4 (四)标准住院日为≤14天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:D32.1\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备3天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规,血型

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质血糖感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病梅毒等);

(3)心电图、胸部X线平片;

(4)MRI检查,包括增强扫描;

(5)肌电图、体感及运动诱发电位检查,进行神经功能评估

2.根据患者病情,行术前X线定位片检查,必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。

4.1.8 (八)手术日为入院第4天。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.手术方式:后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。

3.手术置入物:脊柱及椎板固定材料,硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连(脊柱膜)材料。

4.术中用药:激素、抗菌药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助,以便精确定位;术中可行神经电生理监测,降低术中神经副损伤发生几率

4.1.9 (九)术后住院恢复10天。

1.术后必须复查的检查项目:MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位,血常规、尿常规,肝肾功能、电解质、血糖。

2.术后用药:根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。

3.术后应用脊柱外固定支具(1-3个月)。

4.1.10 (十)出院标准。

1.患者病情稳定体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.术后继发椎管内血肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后切口感染、中枢神经系统感染,术后渗液和神经功能障碍等,导致住院时间延长与费用增加。

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

4.2 二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为椎管内神经纤维瘤(ICD-10:D32.1\D33.4)

后正中入路椎管内肿瘤切除术(ICD-9-CM-3: 03.4)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日    出院日期:年月日    标准住院日:≤14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

o 询问病史及体格检查

o 完成病历书写

o 上级医师查房与术前评估

o 依据体检,进行相关的术前检查

o 初步确定手术方式和日期

o 完成相关科室会诊

o 上级医师查房

o 完成术前准备与术前评估

o 预约术中电生理监测

o 术前讨论

o 完成术前准备与术前评估

o 完成术前小结,术前讨论记录

o 向患者和家属交代围手术期注意事项,签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书

o 完成术前定位标记

长期医嘱:

o 一级护理

o 饮食

o 患者既往基础用药

临时医嘱:

o 血常规、血型,尿常规

o 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查

o 心电图,胸部X线平片

o MRI检查

o 肌电图

o 体感及运动诱发电位

o 必要时查肺功能、超声心动图血气分析

长期医嘱:

o 一级护理

o 饮食

o 患者既往基础用药

临时医嘱:

o 激素及脱水药(酌情)

o 其他特殊医嘱

长期医嘱:

o 一级护理

o 饮食

o 患者既往基础用药

临时医嘱:

o 备皮(颈椎病变酌情剃头)

o 抗菌药物皮试

o 术前禁食水

o 激素及脱水药(酌情)

o 其他特殊医嘱

o 术前禁食水

o 定位X线平片

主要护理工作

o 入院评估,完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字

o 遵医嘱给药

o 观察患者一般状况

o 观察神经系统状况

o 协助完成手术前检查

o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。

o 观察患者一般状况

o 观察神经系统状况

o 遵医嘱给药

o 遵医嘱完成手术前化验标本留取

o 协助完成手术前检查

o 心理护理及基础护理

o 观察患者一般状况

o 观察神经系统状况

o 术前宣教

o 完成术前准备

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 协助完成手术前检查

o 心理护理及基础护理

o 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名




医师签名




时间

住院第4天

(手术日)

住院第5天

(术后第1天)

住院第6天

(术后第2天)

主要诊疗工作

o 行全麻下肿瘤切除手术

o 术中电生理监测

o 术者完成手术记录

o 完成术后病

o 上级医师查房

o 向患者及家属交代手术情况,嘱咐注意事项

o 观察术后病情变化

o 上级医师查房,注意病情变化

o 完成病程记录

o 根据引流情况决定是否拔除引流

o 注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)

o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍偏瘫腹胀、大小便障碍等

o 上级医师查房,注意病情变化

o 完成病程记录

o 根据引流情况决定是否拔除引流

o 注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)

o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等

长期医嘱:

o 一级护理

o 禁食水

o 吸氧及生命体征监测

o 保留导尿

o 术中用抗菌药物

o 补液治疗

o 激素、脱水、抑酸药(酌情)

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

o 镇痛,止吐等

o 血常规,肝肾功能及血电解质,凝血功能,血气等

o 接引流(术中置放引流者)

长期医嘱:

o 一级护理

o 流食

o 激素、抗菌药物

临时医嘱:

o 镇痛

o 补液(酌情)

o 拔除引流管(如术中置放)

长期医嘱:

o 一级护理

o 流食/半流食

o 激素、抗菌药物

临时医嘱:

o 镇痛

o 补液(酌情)

o 拔除引流管(如术中置放)

主要护理工作

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况

o 有引流者观察引流性质、引流量

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况

o 有引流者观察引流性质、引流量

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名




医师签名




时间

住院第7天

(术后第3天)

住院第8天

(术后第4天)

住院第9天

(术后第5天)

住院第10天

(术后第6天)

主要诊疗工作

o 上级医师查房,注意病情变化

o 完成病程记录

o 切口换药,注意有无皮下积液,切口渗液

o 调整激素用量,逐渐减量

o 根据情况停用抗菌药物

o 注意病情变化

o 完成病程记录

o 激素减量或停药

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 完成病程记录

o 停用激素

o 上级医师查房,注意病情变化

o 完成病程记录

o 注意是否有发热

长期医嘱:

o 一级护理

o 半流食/普食

临时医嘱:

o 换药

o 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o 一级护理

o 普食

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o 一级护理

o 普食

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o 一级护理

o 普食

临时医嘱:

o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查

主要护理工作

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 完成术后宣教及用药指导

o 完成护理记录

o 指导术后功能锻炼

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察手术切口敷料情况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 指导术后功能锻炼

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察手术切口敷料情况

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 指导术后功能锻炼

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察手术切口敷料情况

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 指导术后功能锻炼

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名





医师签名





时间

住院第11天

(术后第7天)

住院第12天

(术后第8天)

住院第13天

(术后第9天)

住院第14天

(术后第10天)

主要诊疗工作

o 注意病情变化

o 完成病程记录

o 切口换药,注意有无皮下积液,切口渗液

o 注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)

o 上级医师查房,注意病情变化

o 完成病程记录

o 复查术后MRI

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查,并评价结果

o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

o 确定患者能否出院

o 向患者交代出院注意事项、复查日期

o 开出院诊断书

o 完成出院记录

长期医嘱:

o 一级护理

o 普食

临时医嘱:

o 换药

o 血常规、肝肾功能、血电解质

o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o MRI

o 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o 三级护理

o 普食

临时医嘱:

o 可行电生理检查

o 根据病情需要下达相应医嘱

出院医嘱:

o 出院带药

o 康复治疗(酌情)

o 残余肿瘤放射治疗(酌情)

主要护理工作

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察手术切口敷料情况

o 遵医嘱协助完成化验检查

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 指导术后功能锻炼

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察手术切口敷料情况

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 指导术后功能锻炼

o 观察患者一般状况

o 观察患者神经系统功能恢复情况

o 观察手术切口敷料情况

o 预防并发症护理

o 术后心理护理及基础护理

o 进行出院指导

o 指导术后功能锻炼

o 完成出院指导

o 指导患者办理出院手续

o 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名





医师签名





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