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注射疗法治疗内痔

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1 概述

注射疗法治疗内痔内痔治法之一[1]。用于各期内痔及混合痔之内痔部分[1]。包括对痔核具有坏死作用药物(如枯痔油、枯脱油)或能使痔核硬化萎缩的药物(如5%~8%明矾液,5%鱼肝油酸钠等)[1]。从而使痔核硬化萎缩、坏死、脱落[1]。本法对内痔出血者尤宜[1]

2 手术名称

注射疗法治疗内痔

3 注射疗法治疗内痔的别名

内痔注射疗法

4 分类

普通外科/肛管直肠手术/肛门、肛管的手术/痔手术

5 ICD编码

49.4201

6 概述

注射疗法治疗内痔是在内痔痔核内注入某种药物,使痔核萎缩或坏死脱落的一种方法

痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团。痔的病因并不完全了解,有静脉曲张学说、肛管狭窄学说及肛管衬垫下移学说,但以后者较盛行。多数学者认为痔是位于肛管和直肠的一种组织垫,称为肛管血管垫,简称“肛垫”,系出生后就存在的解剖现象,当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时,即产生痔的症状。肛垫由三部分组成:①静脉,或称静脉窦;②结缔组织;③附着肛管黏膜于肌肉壁上的平滑肌(又称Treitz肌)。结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。正常情况下,肛垫疏松地附着在肌肉壁上,排便后借其自身的纤维收缩作用,缩回肛管。当肛垫充血或肥大时,即易受伤而出血,并可脱出于肛管外,肛垫充血的程度除受肛管压力影响(如便秘妊娠等)外,还与激素生化因素及情绪有关。

痔根据其所在部位不同分为三类:①内痔:表面有黏膜覆盖,位于齿线上方,由痔内静脉丛形成。常见于左侧正中、右前及右后三处,称原发性内痔(母痔)。继发性内痔有1~4个,常与右后及左正中母痔相连。右前母痔处静脉多不再分支,故常为单个发生,而无子痔并发(图1.8.2.4.1-0-1)。②外痔:表面由皮肤覆盖,位于齿线下方,由痔外静脉丛形成。常见的有血栓性外痔结缔组织外痔(皮赘)、静脉曲张外痔及炎性外痔。③混合痔:在齿线附近,为皮肤黏膜交界组织覆盖,由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成。有内痔和外痔两种特性。

内痔分4期。第1期:无明显自觉症状,仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象,出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜检查,在齿线上是直肠柱扩大,呈结节状突起。第2期:排便时间歇性带血,滴血或喷血,出血中等。排便时痔块脱出肛门外,排便后自行还纳。第3期:排便时内痔脱出,或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行还纳,必须用手托入或卧床休息后方可还纳。出血少。第4期:痔块长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔,因脱出痔块较大,已涉及痔内、外静脉丛并表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。因此,混合痔是痔不断加重的后果。

注射疗法治疗内痔是在枯痔法基础上发展的内痔疗法之一,一般分为硬化萎缩法和坏死枯脱法两种。

6.1 硬化萎缩法

常用药物为5%石炭酸甘油、4%明矾液、消痔灵等。使病人侧卧,一般不用麻醉,在肛镜直视下用0.1%新洁尔灭液作局部消毒,以皮试针筒(25号针头)抽取药液,于痔核上距齿线0.5cm处的粘膜下层,针头斜向15度进行注射,每个痔核注射0.3mI~0.5ml,总量不超过1ml。一般每次注射不超过3个痔核。注射后当天避免过多活动,并不宜排便,相隔7天后再进行注射,一般需要3~4次治疗。

6.2 坏死枯脱法

常用药物为枯痔液、新六号枯痔液等。病人取截石位,在腰俞穴位麻醉或局部麻醉下,使肛门部充分暴露,以0.1%新洁尔灭液棉球消毒,将内痔翻出肛门外,用蚊式止血钳于齿线上方将痔核夹住一部分拉出固定,右手持盛有枯痔注射液注射器,在齿线上0.3cm~0.5cm处,刺入痔核粘膜下层,缓缓将药液由低到高,呈柱状注入痔核内,使痔核略微膨大变色为度。以此逐个将所有的内痔进行注射后,将痔核推向肛门内。

7 适应

注射疗法治疗内痔适用于内痔及混合痔之内痔部分。所用药物包括对痔核具有坏死作用的枯痔油、枯脱油或能使痔核硬化萎缩的5-8%明矾液、5%鱼肝油酸纳等。从而使痔核部位硬化萎缩、坏死、脱落。该疗法对出血内痔之效果尤为适宜。

1.无并发症的内痔,都可用注射疗法。

2.一期内痔,主诉便血无脱垂者,最适宜于注射治疗,对控制出血效果明显,且有很高的两年治愈率。

3.二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂,痔术后再度出血或脱垂亦可注射。

4.对年老体弱,严重高血压,有心、肝、肾等疾患者,可用注射治疗。

8 禁忌症

任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞感染或溃烂等)。

9 术前准备

1.准备好10ml注射器或三环注射器。针头用9号穿射针或特制穿射针。此针由扁桃腺注射针改制而成,将针的尖端磨短,保留约0.5cm长即成。此针的后部较粗,可免刺入过深,对初学者特别适用(图1.8.2.4.1-1)。

2.硬化剂选用5%石炭酸植物油溶液(常用为精制花生油)最合适。遇寒冷天需加温使其液化。

3.注射前排空大、小便

10 麻醉和体位

不需麻醉。侧卧位、截石位及俯卧位均可。

11 手术步骤

1.经斜头或圆头肛门镜,在注射处消毒后将针尖刺入齿线上痔块部上方黏膜下层约0.5cm,刺入后针头能向左右移动时即证明在黏膜下层,如刺入太深,进入黏膜肌层或括约肌,针尖部不易左右移动,应将针头拔出少许,经抽吸无回血,即可注射。针头不应刺入痔块中心静脉丛内,以防硬化剂进入血循环,引起急性痔静脉栓塞(图1.8.2.4.1-2)。

2.注入5%石炭酸植物油,依黏膜松弛程度和痔块大小而定。一般每一个痔注入2~4ml,如黏膜很松弛可注入6ml。注射三个母痔,总量为10~15ml。

3.注射后黏膜明显隆起,黏膜内微血管清晰可见(图1.8.2.4.1-3),表示注射在黏膜下层。如注射处黏膜呈苍白色,示针头刺入过浅,应即调整针刺深度

4.注射完毕,拔针后应观察穿刺点有无出血,若有出血,可用无菌棉球压迫片刻即能止血。通常当肛门镜取出后,括约肌收缩,即可防止针孔流血或硬化剂由针孔流出。

5.每隔5~7d注射1次,每次注射内痔不超过3个,1~3次为一疗程。第2次注射的部位应较第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%鱼肝油酸酸钠,每次注射不得超过1ml,最好用结核菌素注射器注射。

12 中注意要点

1.首次注射最重要,如注射足量,疗效良好,较少量多次注射为佳。注射针宜用9号长的穿刺针,因太细药液不易推入,太粗易出血。

2.注射中和注射后,都不应有疼痛,如觉疼痛,往往为注射太近齿线所致。因此,针尖刺入处,绝不能在齿线以下。

3.第2次注射前,先做直肠指诊,如痔块已硬化,表明黏膜已固定,则不应再注射;或经肛门镜先以钝针头试探,如痔核表面黏膜松弛,则再进行注射。

4.若注射部位过深、过浅或过低,均可导致局部坏死、疼痛及脓肿形成。

13 术后处理

注射疗法治疗内痔术后做如下处理:

1.注射后24h内不应大便,以防痔块脱垂。如有脱垂,应告诉病人立即回纳,以免发生痔静脉栓塞。

2.注射后应卧床休息片刻,防止虚脱反应

3.粪便干硬者,可口服液石蜡

14 并发症

14.1 1.疼痛

注射疗法不应产生疼痛。如注射量过多,可能有短时间肛门发胀感。注射时有疼痛,常说明注射针刺入过深而进达肌层,或刺入部位偏近齿线,应及时予以纠正。

14.2 2.黏膜坏死

用药剂量过多,浓度太高,特别是注射坏死剂药物,可致黏膜溃烂、坏死甚至大块脱落。术后可产生剧痛,常常招致脓肿、肛瘘和肛管狭窄等并发症,严重者更可继发大量便血。

14.3 3.栓塞性门静脉炎

极罕见,常由于注射后感染扩散所致。预防方法,内痔伴有感染时,忌注射;此外要注意无菌操作及注射区的消毒。凡术后突发高热腹痛,应考虑此并发症的可能。用抗生素控制感染,严密观察肝脓肿之发生。

14.4 4.痔注射治疗所致严重并发症

坏死性筋膜炎腹膜后感染:这是极少见的严重并发症。Kaman等曾报道1例用5%炭酸杏仁油行内痔黏膜下注射后发生肛周区皮肤坏疽及坏死,并扩展到阴囊,经急症清创及结肠造口治疗,术后发生败血症肾衰,经抢救治愈。Barwell等报道1例用5%石炭酸植物油注射治疗1期内痔,4d后发生腹膜后感染,经剖腹发现腹膜后有广泛水性脓液,无局限性脓肿,结肠未发现病变。经清创、Hartmann手术及高压氧治疗等,术后恢复顺利。因此对痔的注射治疗不能掉以轻心,注射中要注意无菌技术,注射部位深度不能太深,只能限于黏膜下。若行第2次注射,应先做直肠指诊,若注射处有硬结,说明上次注射药液未完全吸收,不应再注射。

15 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:290.

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