医学百科

子痫前期临床路径(2016年版)

1 拼音

zǐ xián qián qī lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

子痫前期临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

子痫前期临床路径(2016年版)

4.1 一、子痫前期临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

子痫前期(ICD-10:O13/O14):妊娠34周以后的晚发重度子痫前期。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据妊娠期高血压疾病诊治指南(2015  版)和《妇产科学》(人民卫生出版社,第8版)

1.病史:高危因素

2.临床表现:高血压尿蛋白水肿;特别注意有无头痛视力改变、上腹不适等。

3.辅助检查血液检查、肝肾功能测定、血脂、尿液检查(包括24小时尿蛋白)、血电解质超声影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况、血气分析眼底检查心电图超声心动图电子胎心监护B超检查胎儿生长发育指标及胎盘功能等。必要时CTMRI检查。

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。

根据妊娠期高血压疾病诊治指南(2015 版)和《妇产科学》(人民卫生出版社,第8版)

1.一般处理:休息、间断吸氧、平衡膳食,密切监护母亲病情变化及胎儿生长发育状况。

2.药物治疗:镇静、解痉、降压,有指征者扩容和利尿

3.适时终止妊娠。

4.1.4 (四)临床路径标准住院日为10天内。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10:O13/O14子痫前期疾病编码

2.妊娠34周以后的晚发重度子痫前期;

3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)入院后检查内容。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能、血粘度、电解质、凝血功能、血型

(3)24小时尿蛋白定量

(4)近期未做的感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(5)心电图、肝肾B超检查

(6)胎心监护、B超胎儿情况监测(胎儿脐动脉血流S/D、子宫动脉血流等);

(7)血气分析、血胆酸

(8)眼底检查。

2.可选择检查项目:

(1)心脏彩超及心功能测定(必要时);

(2)胸腹水彩超(必要时);

(3)测24小时动态血压(必要时);

(4)头颅MRI或CT检查(必要时)

(5)胎儿心电图

(6)免疫功能检测

(7)甲状腺功能检测

4.1.7 (七)终止妊娠的分娩方式。

如无产科指征,原则上考虑阴道试产,但如果不能短时间内阴道分娩,病情有可能加重,可考虑放宽剖宫产指佂。

4.1.8 (八)子痫前期患者终止妊娠后住院7天。

1.术后第 1 天必须复查的项目:血常规、DIC、尿常规、肝肾功能、电解质;

2.产后用药:根据病情继续休息、镇静、解痉、降压,有指征者扩容和利尿;

3.有高凝倾向者,使用抗凝药物;

4.剖宫产者预防性抗菌药物:预防性用药时间为术后48小时内

4.1.9 (九)出院标准:(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.血压控制平稳;肝肾功能、电解质基本正常;尿蛋白持续减少;无自觉症状(头痛、视力改变、上腹不适等);

2.术后恢复良好,无术后并发症;

3.体温正常,伤口愈合良好;

4.能独立完成生活起居活动

4.1.10 (十)变异及原因分析。

1.重度子痫前期患者病情严重,检查项目间隔时间可缩短;

2.重度子痫前期患者病情严重,出现并发症,可导致住院时间延长,检查项目和治疗项目增加。

4.2 二、子痫前期临床路径表单

适用对象:第一诊断为子痫前期(ICD10 O13/O14)


患者姓名:

性别:年龄:门诊号:

住院号:



住院日期:年月日

出院日期:年月日

标准住院日:≤10天


时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天(28-32周)

主要诊疗工作

□询问孕期情况、既往病史与体格检查

□完成产科入院记录

□常规辅助检查

□上级医师查房评估治疗方案

□完成初步诊断

□评估是否需终止妊娠及终止妊娠方法

□病情极严重者立即进行术前准备

□向患者及家属交待病情、注意事项、签署相关医疗文书

□告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时)

□上级医师查房

□完成入院检查

□根据病情评估是否适合继续期待治疗

□若否则开始术前准备,包括促胎肺成熟

□完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写

□上级医师查房

□完成入院检查

□根据病情评估是否适合继续期待治疗

□若否则开始术前准备,包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写

重点医嘱

长期医嘱:

产科常规护理

□一级护理或二级护理

□低盐低脂饮食

□听胎心1 次/4-6小时

□胎心监护1-2次/日

□左侧卧位

□测血压1 次/4-6小时

□自数胎动1 小时,3次/天

□吸氧1 小时2次/天

临时医嘱:

血尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖

□凝血功能、血型

□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查

□超声及脐带血流检查

□24小时尿蛋白定量

□心电图

□必要时应用解痉、降压治疗

□必要时促胎肺成熟

□其它

长期医嘱:

同前临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解

痉、降压药物

□有指征者应用扩容和利尿药

□有指征者应用促胎肺成熟药物

□其他医嘱

长期医嘱:

同前临时医嘱:

根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□有指征者应用扩容和利尿药物

□有指征者应用促胎肺成熟药物

□有胎儿生长受限者应用营养药

□复查血液、尿液指标(必要时)

□继续胎儿情况监测,复查胎儿监护、胎儿心电图、脐动脉血流比值、B超(必要时)

□其他医嘱









主要护理工作

□入院介绍(介绍病房环境、设施和设备)

□入院护理评估

静脉取血

□指导孕妇到相关科室行超声等检查

□指导左侧卧位,数胎动一日3次,上氧

一日2次

□饮食指导

□静脉取血

□遵医嘱用药,严密观察药物疗效及副作用

□指导孕妇到相关科室行超声等检查

□指导左侧卧位,数胎动一日3次,上氧一日2次

□饮食指导

□静脉取血

□遵医嘱用药,严密观察药物疗效及副作用

□指导孕妇到相关科室行超声等检查

□指导左侧卧位,数胎动一日3次,上氧一日2次

□饮食指导

病情变异记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第4日(32+1-34周)

住院第5日(术日)

住院第6日(术后第1日)

主要诊疗工作

□上级医师查房完成入院检查

□根据病情评估是否适合继续期待治疗

□若否则评估是否可经阴道分娩

□若否则开始术前准备,包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写

□进行术前讨论

□向家属交待病情和有关手术事项

□签署“手术知情同意书”“输血知情同意书”

□手术安全核查表

□下达手术医嘱,并提交手术通知单

麻醉医生查看病人,签署“麻醉知情同意书”

□完成术前小结、术前准备

□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状,特别关注血压、自觉症状)

□完成手术治疗

□完成手术记录

□完成术后病程记录

□向患者家属交代病情、术后注意事项并签字

□注意各项化验结果

□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿

□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状,特别关注血压、自觉症状)

□注意各项化验结果根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿

点医嘱

长期医嘱:

同前临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□有指征者应用扩容和利尿药物

□明上午在选麻下行剖宫产术

□血交叉、备血

抗生素皮试

长期医嘱:

□按剖宫产术后护理

□子痫前期护理

□一级护理

□6小时后流食

□留置尿管长期开放

□促宫缩治疗

会阴护理

长期医嘱:

□子痫前期护理

□一级护理

□流食

□抗生素治疗

□促宫缩治疗

□会阴护理

□其他医嘱


□常规备皮

□其他医嘱

□其他医嘱临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解

痉、降压药物

□抗生素治疗

□有指征者应用扩容和利尿药物

□吸氧(必要时)

□其他医嘱

临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□有指征者应用扩容和利尿药物

□复查血常规、凝血功能、

D二聚体、尿常规、肝肾功

主要

护理工作

□介绍术前准备的内容、目的,麻醉的方式

□指导患者有效咳嗽方法及床上排便

□静脉抽血

□手术前备皮、更衣

□手术前健康教育

□提醒患者禁食、禁水

□遵医嘱用药,严密观察药物疗效及副作用

□嘱患者术晨禁食禁水

□协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链等贵重物品,交家属保管

□术毕回病房,交接病人,了解麻醉及术中情况

□心电监护、根据病情监测心率血压氧饱合度,密切观察病情变化

□床旁放置压舌板、开口器、氧气等,根据病情给氧

□遵医嘱用药,严密观察药物疗效及副作用

□记特别护理记录、进出量

□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导

□术后6小时翻身

□手术后心理与生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□心电监护、跟据病情监测心率血压氧饱合度,密切观察病情变化

□床旁放置压舌板、开口器、氧气等,根据病情给氧

□遵医嘱用药,严密观察药物疗效及副作用

□记特别护理记录、进出量

保持环境安静,留陪客

□保持尿管通畅,观察尿色尿量并记录

□会阴护理保持外阴清洁

□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导

□指导并协助患者床上活动

□术后健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

病情

变异记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士签名




医师签名









日期

住院第7天(术后第2日)

住院第8-9天(术后第3-4日)

住院第10天(出院第5日)

主要诊疗工作

□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状,特别关注血压、自觉症状)

□注意各项化验结果

□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿

□切口更换敷料

□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状,特别关注血压、自觉症状)

□注意各项化验结果

□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿

□切口更换敷料(必要时)

□医师查房,进行产后子宫复旧恶露、切口、乳房等评估,

□评估血压、自觉症状及辅助检查各项指标,确定有无并发症情况,明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等

□向产妇及家属交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

重点医嘱

长期医嘱:

□一级护理

□测血压q6h

□半流食

□会阴护理

□其他医嘱临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□拔除尿管(留置48小时者)

□伤口换药

□其他医嘱

□抗生素治疗

长期医嘱:

□二级护理

□测血压q6h

□半流食或软食

□其他医嘱

临时医嘱:

□伤口换药(必要时)

□根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□其他医嘱

出院医嘱:

□出院带药

□定期门诊随访

□监测血压,复查尿常规,内科就诊(必要时)

主要护理工作

□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化

□遵医嘱用药,严密观察药物疗效及副作用

□拔除尿管并协助患者顺利自解小便

□术后饮食指导

□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导

□了解患者术后心理状态并给予正确的指导

□指导并协助患者活动

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化

□遵医嘱用药,严密观察药物疗效及副作用

□饮食指导

□指导产妇术后活动

□晨晚间护理、夜间巡视

□保持环境安静,留陪客

□指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无□有,原因: 1.

2.

□无□有,原因: 1.

2.

□无□有,原因: 1.

2.

护士签名




5 临床路径下载

子痫前期临床路径.docx

分享到

编辑

词条子痫前期临床路径(2016年版)banlang创建创建

分类

相关条目

医学百科App-更靠谱的医学知识!

词典 百科 测评 计算器