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足内后侧软组织松解术

1 拼音

zú nèi hòu cè ruǎn zǔ zhī sōng jiě shù

2 英文参考

posteromedial release of foot(turco procedure)

3 手术名称

足内后侧软组织松解术

4 足内后侧软组织松解术的别名

足内侧加后侧软组织松解;turco procedure;Turco手术;特科手术

5 ICD编码:83.84

分类:小儿外科/儿童足部畸形的手术/先天性马蹄内翻足的手术

6 ICD编码:83.8402

分类:骨科/先天性畸形手术/先天性马蹄内翻足的手术治疗

7 概述

足内后侧软组织松解术用于先天性马蹄内翻足的手术治疗。 先天性马蹄内翻足是儿童足部最常见的畸形,国外报道,其发病率高达1‰~3‰,国内亦很常见(图12.27.1.3-0-1,12.27.1.3-0-2),本节拟以重点叙述。本病男性多于女性,双侧多于单侧。部分病例有家族史。可单独存在或可伴有其他畸形,如脊柱裂髋关节脱位、多指、并指等。

本病包括足内翻、踝跖屈、前足内收和胫骨内旋4种畸形因素。出生后可立即被发现,因而诊断并不困难。但对其病因、病理和发病机制尚未完全弄清,因而治疗原则和治疗方法尚未能统一。如能早期适当处理,大多可获满意结果;如不治疗,则可终生残废,影响生活和工作。

有关本病的病因学说繁多,如遗传学说、原始骨基质发育异常学说、足部软组织挛缩学说、血管异常学说、神经肌肉异常学说、区域性生长紊乱学说及子宫内发育阻滞学说等。但近几年来多倾向于主张本病与神经肌肉发育异常的病变有关。认为先天性马蹄内翻足是胎儿早期肌力不平衡的结果,而肌力的改变是由神经异常为基础的。骨骼关节和软组织挛缩是继发于肌力不平衡的适应性改变。

本病的病理累及软组织与骨骼组织,在初生婴儿大多只有软组织改变,而骨关节正常或仅有轻微改变,但随年龄增长,其病变可进行性加重,足踝部韧带肌腱筋膜日渐变短、挛缩,以小腿后内侧肌和足底肌为明显,而腓骨肌和足伸肌则被拉长、松弛。有时跟腱、胫前肌、胫后肌或腓骨肌肌腱止点异常,少数病例胫前肌发育不良。足内侧后方的关节囊挛缩,足内侧和跖侧韧带如内侧三角韧带、跟舟韧带、弹簧韧带及后侧的跟腓韧带、距腓韧带均挛缩。骨性改变主要在跗骨。距骨向内侧和跖侧偏斜,跟骨内翻,舟骨内移,距舟关节脱位。骰骨内移,靠近跟骨远端的内侧。晚期病儿可见跖骨内收和胫骨内旋。

本病的治疗越早越好,应在出生后即开始进行。新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。前者应于生后尽快对畸形足进行反复手法矫正,胶布、石膏夹板固定。据文献报道,非手术治疗矫正畸形的成功率为15%~80%,对部分畸形轻者,可望治愈。本法疗程长,且复发率高达40%~80%。主要适用于松软型及部分6个月以内的僵硬型患者。手术治疗主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。手术宜在生后4~6个月后尽早进行。手术方式很多,包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近几年来应用张应力原理的四维相矫治法等。应根据病儿的年龄、病变类型和程度选择应用。如处理适当,大多数可取得满意疗效。

8 适应

足内后侧软组织松解术适用于:

1.先天性马蹄内翻足经系列石膏矫形,仍有后足内翻、跖屈畸形者。

2.病儿年龄介于6~12个月者。

9 麻醉体位

全身麻醉俯卧位。患侧大腿近端上充气止血带。

10 局部解剖

局部解剖示意图见12.27.1.3-1,12.27.1.3-2。

11 手术步骤

11.1 1.切口

内踝为中心做“L”形切口。起自第1跖骨基底,沿足内侧缘向后延长至跟腱前缘,再沿跟腱前缘向内踝上方延伸5~7cm(图12.27.1.3-3)。

11.2 2.显露胫后肌腱、𧿹长及趾长屈肌腱和血管神经束

切开皮肤及深筋膜,先游离胫后肌腱、𧿹长及趾长屈肌腱,再将胫后血管神经束分离后牵开保护,并于其后侧显露跟腱。继之,切开𧿹长及趾长屈肌腱鞘,追朔至足跖侧,切开享氏结节(knot of Henry)即约束𧿹长屈肌腱与趾长屈肌腱交叉部的纤维束。于其深面切断跟舟跖侧韧带(spring ligament),并将短展肌从其跟骨止点处剥离松解(图12.27.1.3-4A~C)。

11.3 3.足后侧软组织松解

将跟腱“Z”形切断,其内侧支在跟骨止点处切断,而外侧部分于肌肉肌腱移行处切断。接着,把长趾长屈肌腱和血管神经束牵向前方,显露踝关节和距下关节的后侧,在直视下切断踝关节后关节囊和距下关节后侧关节囊。然后,寻找并切断距腓后韧带和跟腓韧带,使后侧挛缩的软组织彻底松解(图12.27.1.3-5)。

11.4 4.足内侧软组织松解

于切口内侧把血管神经束牵向后方,在内踝上方“Z”形切断胫后肌腱,并沿此肌腱远端找到舟骨结节。寻找、切断三角韧带的胫舟部,切开距舟韧带及其关节囊,并将位于舟骨背侧内缘和骰骨外缘分歧韧带切断。再于跟骨载距突处切断胫后肌腱的附着纤维及跟舟跖侧韧带的起点。然后,将足外翻,切断三角韧带的浅层结构和跟骨与距骨间韧带,但务必要保留三角韧带深层的胫距韧带,以维持踝关节的稳定性(图12.27.1.3-6)。

11.5 5.复位与内固定

当完成足内后侧软组织松解后,将向内下移位的舟骨推向距骨头的正前方,并恢复距跟和舟跟关节的正常关系。特别要注意矫正跟骨的内翻和内旋畸形。继之,用一枚细克氏针经皮将第1跖骨干、第1楔骨、舟骨和距骨进行轴向固定,其针尾外露于第一跖骨背侧皮肤。用另一枚克氏针将距骨和跟骨纵向固定,其针尾外露于足跟皮肤,并注意克氏针近端不要进入踝关节,即应在距骨上关节面之下方。然后,放松止血带,彻底止血后,先缝合“Z”形切断的胫后肌腱和跟腱,再分层缝合皮肤切口(图12.27.1.3-7)。

12 中注意要点

1.强调细致操作,不要损伤跗骨软骨及其关节面,特别是各跗骨均由骨骺软骨包绕或尚未出现二次骨化中心。因此,在辨认清楚各跗骨及其关节之后,再逐一切断挛缩的韧带及关节囊。采用剪刀松解,可减少损伤。

2.在做足内侧软组织松解时,首先要保护血管神经束,并保留三角韧带的深层结构即胫距韧带的完整。一旦不慎切断胫距韧带,应该仔细缝合,否则,将造成踝关节不稳定。

13 术后处理

足内后侧软组织松解术术后做如下处理:

1.应用长腿石膏固定,维持膝关节轻度屈曲和足背伸中立位

2.术后3周更换长腿石膏,在增加足背伸幅度的情况下再固定3周。

3.术后6周拆除缝线和克氏针,再用石膏将足固定在畸形完全矫正的位置上。直至术后4个月时,去除石膏外固定,但夜间须用Denis Browne夹板维持足的中立位。

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