医学百科

癌性疼痛

1 拼音

ái xìng téng tòng

2 英文参考

carcinomatous pain

3 概述

癌性疼痛一般是指由肿瘤直接引起的疼痛。肿瘤侵犯或压迫神经根、神经干、神经丛或神经;侵犯脑和脊髓;肿瘤侵犯骨膜骨骼;侵犯实质性脏器及空腔性脏器;侵犯或堵塞脉管系统;肿瘤引起局部坏死溃疡炎症等;在上述情况下均可导致严重的疼痛。在肿瘤治疗过程中所引起的疼痛,也被认为是癌性疼痛。癌性疼痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。癌性疼痛一般以药物治疗为主,手术治疗往往需要合病人的总体身体状况及生存期考虑。对于可能治愈的癌症患者,确切有效的止痛可以明显改善病人的一般情况,使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划,达到治愈的目的。对于难以治愈的患者,有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存,提高其生存质量,并可能延长其生存期。事实上,让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。根据WHO 公布的资料,单纯使用止痛药物可使90%的疼痛得到不同程度的缓解。

4 疾病名称

癌性疼痛

5 英文名称

carcinomatous pain

6 癌性疼痛的别名

癌痛

7 分类

神经外科 > 功能性疾病 > 疼痛

8 流行病学

疼痛是肿瘤患者最常见却又最难控制症状之一。据世界卫生组织(WHO)统计,全世界每年有1000万新发癌症患者,600万人死于癌症,其中50%的患者有癌性疼痛症状,70%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状。在疼痛患者中,因各种原因使50%~80%的疼痛没有得到有效控制。当前,我国每年新发癌症患者数约180万,每年死于癌症的人数达到140万。研究表明,我国癌性疼痛病人发病率高达50%左右,疼痛的原因以肿瘤直接引起的疼痛占第1位约占80%,同时治疗肿瘤也可引起疼痛,发生率占10%左右。其他10%为与肿瘤相关或无关原因。

9 病因

癌性疼痛的原因可分三类:①肿瘤直接引起的疼痛,约占88%;②癌症治疗引起的疼痛,约占11%;③肿瘤间接引起的疼痛,约占1%。临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛,例如肺癌病人因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛,是非癌症性疼痛而不是癌性疼痛。所以,癌症病人疼痛的原因必须明确诊断。

9.1 肿瘤直接引起的疼痛

(1)组织毁坏:当肿瘤侵及胸膜腹膜或神经,侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时,病人可出现疼痛,如骨转移骨肿瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。

(2)压迫:脑肿瘤可引起头痛脑神经痛。鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛,引起颈、肩、臂痛腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛,可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。

(3)阻塞:空腔脏器被肿瘤阻塞时,可出现不适、痉挛,完全阻塞时可出现剧烈绞痛,如胃、肠及胰头癌等。另外,乳腺癌腋窝淋巴结转移时,可压迫腋淋巴血管引起患肢手臂肿胀疼痛。

(4)张力:原发及肝转移肿瘤生长迅速时,肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛

(5)肿瘤溃烂,经久不愈,发生感染可引起剧痛

9.2 肿瘤治疗中引起的疼痛

此种疼痛是癌症治疗的常见并发症。如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎,放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死,化疗引起的栓塞静脉炎中毒性周围神经炎(长春硷)乳腺癌根治术中损伤淋巴系统,可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛。

9.3 肿瘤间接引起的疼痛

衰竭病人的褥疮,机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。另外,前列腺、肺、乳腺、甲状腺癌等出现骨转移而引起剧烈的腹痛

10 发病机制

疼痛的发生包括三个环节:①感受器;②神经纤维;③神经中枢。癌性疼痛的机制目前尚不完全清楚。一般认为,在骨、软组织、淋巴管、血管、内脏机械或化学刺激激活或激敏机械感受器及化学感受器,通过Aδ纤维或C纤维传至中枢,产生痛觉

Aδ纤维是一种有髓鞘的神经纤维,直径为1~4μm,C纤维是无鞘神经纤维,直径较细,为0.2~1.0μm。单一的疼痛刺激引起双重感觉,两种纤维同时活动,但冲动到达中枢的时间不同,C纤维比Aδ纤维慢1.4s。刺激之后,先感到快速、定位精确但不剧烈的锐痛,继而是弥散的钝痛,程度较强;前者称为“第一疼痛”,后者称为“第二疼痛”。内脏感觉的传入通路基本上与躯体一致,但纤维占多数为80%。内脏的痛阈较高,对膨胀、痉挛、缺血性强直收缩和化学刺激较敏感(常引起剧烈疼痛,多伴有呼吸、血压变化,以及出汗、竖毛、呕吐、肌紧张增强等反应);另外,一个脏器的传入纤维常常经几个节段的脊神经进入中枢,而一个节段的脊神经又可包括几个脏器的传入纤维。例如,胃传入节段包括胸6~9,与肝、胆、胰、脾、十二指肠等重叠。因而疼痛常较弥散而难以准确定位。内脏的神经支配是双重的,痛觉冲动主要由交感神经传入,盆腔脏器由骶部副交感神经传入,气管食管上部由脑神经(舌咽神经迷走神经)传入。另外,内脏疼痛还有牵涉痛,可能是由内脏传入冲动与躯体传入的二通路在同节的脊髓背角细胞中发生聚合,相互作用,再由同一的传导通路传至大脑皮质;以致使疼痛定位发生偏差进而反映到躯体传入所属脊神经支配的皮肤区。例如,胆囊疼痛可反射到右侧背部肩胛角下,胰腺疼痛可放射到腰背部等。

放射治疗可引起放射性神经炎,出现疼痛。目前一致认为:当大剂量(几千至上万rad)放射线照射时,神经系统特别是神经元可出现直接损伤,并可引起继发性神经损伤。这种损伤主要是放射线引起神经血液循环营养障碍所致。电镜下可见严重的血管内皮、血管壁基膜损伤,有时可见小血管阻塞或半阻塞。由于血液循环不良可引起小血管周围胶质细胞神经突触水肿,这样运送给神经元细胞的养分就会不足或中止,水肿的胶质细胞突触压迫小血管,促使微循环更趋不良,由此形成恶性循环,如治疗不及时或不适当,可导致神经元细胞死亡。在神经纤维发生炎症、水肿及坏死的过程中可出现疼痛。这种放射反应,有时还会出现延迟效应,几周内,急性期的炎症、水肿、出血可逐渐消退白质损伤可部分修复,但坏死仍残留。以至在6~8周后又可再次出现症状,有晚期放射性坏死之称。照射剂量越大反应出现越快。

11 癌性疼痛的临床表现

癌性疼痛的特点:

(一)全方位疼痛

全方位疼痛(total pain)一词是Dame Cicely Saunders所创,它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果,包括:躯体的、心理的、社会的和精神的因素。

癌症病人有时描述他们一生是痛苦的。因此,如果疼痛就要准备缓解时,照顾病人的那些人必需讲出不适和苦恼的所有方面,虽然医生可能有能力区别"生命的疼痛"各个区域,但病人经常却不能--对他来说,这疼痛是全方位的,和包括所有一切的。

如果疼痛传达消极信息,疼痛强度就增加。因之,只是一种“背部疼”且对可待因是有反应的疼痛,但当发现其原因是转移癌时就需要吗啡了、进而,疼痛持续了几个月的病人是焦急的,因为他们考察未来和预期的只是持续和日益增加的疼痛。新发生的或恶化的疼痛暗示着疾病的进一步恶化--即更接近死亡的阶段。

(二)势不可挡的疼痛

在数周或数月疼痛之后,特别是伴有失眠时,很多癌症病人被疼痛制服,疼痛笼罩着他们整个精神视野,这样的病人经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。

(叁)伴有强烈的植物神经异常

在大多数病人中,对持续疼痛的反应是植物神经性的,病人精神上和体力上都是退却的,而且看起来是抑郁的。有些病人焦虑占优势,或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡疼痛的病例中,存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。

(四)伴有心理学异常

在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。当焦虑突出时,治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂,每种药物的选择和剂量,在很大程度上决定于病人以前服用过什么药。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好看作是个紧急情况,需要大量时间对其进行治疗。理想的是,在开始的几天应该由一位有经验的医生负责医学治疗的各个方面,以便与病人及家属建立一个良好的工作关系。可能既有明显焦虑又有疼痛,而疼痛并不是势不可挡的。当疼痛缓解时,中等程度的焦虑通常也会减轻,病人讲出恐惧和担心。

(五)伴体躯体化症状

情绪和信心对所有症状部有影响,然而有些病人通过躯体症状表达消极情绪,将自己封闭在复发的极大痛苦中,事实上,是具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的病人所共同有的问题。功能性腹部疼痛(肠激惹综合征)可能是病人终生表达消极情绪的方式。毫无疑问,要改变长期建立起来的行为方式证明是不可能的。

(六)痛苦与疼痛同时存在

疼痛和痛苦并不完全等同,因此,痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。病人可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要道受的痛苦,如果他们知道,疼痛有一个确定的原因,疼痛是可以对付的。疼痛将是比较短暂的。另一方面,如果病人们相信或知道以下几点,即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦,这些症状具有威胁生命的原因,它们是难治的,它们反映无希望的预后。

癌症对病人的影响通常是破坏性的,痛苦既可由疾病也可由其治疗引起,痛苦不仅限于躯体症状。为了确定痛苦的根源.需要从心理学上评价病人并提问未解决的问题。痛苦扩展到对社会及私人生活各方面的威胁。经受着疾病和治疗对的外貌及各种能力影响两方面的痛苦,以及病人对未来理解的痛苦。

(七)社会性疼痛

社会性疼痛的意思是与预期或实际的分离,或丢失有关的痛苦。癌症病人意识到他们将要因死亡而和家属离别。因此,采取一些措施以避免使晚期重病人与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许病人孙儿、子女们探视,比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解得更好些。

(八)精神性疼痛

癌症的疼痛一直不断。这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的忧虑及不安,在姑息治疗中,任何一个人或一种治疗的作用一般都不这么激动人心。然而基本要旨仍末改变,也就是说癌症疼痛是一种躯体精神的感受,非躯体的各个方面必须要提出来。

癌性内脏痛的特点:

①癌性内脏痛的基本原因是由于肿瘤的直接侵蚀或压迫;

②疼痛常伴有其他部位的牵涉痛;

③疼痛部位大多不太明确,范围较广泛;

④疼痛常可引发较强的自主神经反射和骨骼肌痉挛。

另外,当肿瘤病人肿瘤部位出现疼痛或其他部位有疼痛时,首要的问题是明确疼痛是否由肿瘤引起:

1.乳腺癌  原发肿瘤部位的炎症反应、胸臂的局部浸润、肿瘤破溃及破溃后感染都可出现疼痛。腋窝转移致淋巴回流受阻,手术损伤腋淋巴系统都可引起手、臂、肩及背部的肿胀疼痛。乳癌骨转移或其他脏器转移都可引起相应部位疼痛。骨转移引起高血钙可诱发腹痛。

2.肺癌  肺癌早期可出现四肢关节疼痛。肺癌侵及胸膜可引起胸痛,骨转移引起骨痛,颅脑转移引起头痛,肺尖部癌瘤侵及或压迫臂丛神经或交感神经。可出现严重的肩、臂痛和Horner综合征

3.胃肠癌  胃癌可出胃痛。胃癌及肠道肿瘤出现肝或腹腔淋巴转移,可出现腹及腰背痛。肠道肿瘤出现局部溃疡、炎症可有腹部疼痛伴大便异常。肠道梗死可引起肠绞痛。如病人出现日益加重的持续性腹痛,应首先考虑恶性肿瘤的可能性。胃肠道肿瘤多见于老年人,其主要症状是经常便血和并发贫血,往往影响正常的循环功能,诱发心绞痛或间歇性跛行,或因肠系膜缺血出现肠绞痛。胃肠手术后发生肠梗阻、肠粘连,也可出现腹部疼痛。

4.食管癌  食管癌患者因局部溃疡、炎症可出现胸骨后烧灼性疼痛,伴有进食阻挡感,偶可出现胸背痛。食管癌放射治疗后,可因放射损伤引起胸背部放射性疼痛,此种疼痛与进食无明显关系。

5.脑瘤  长期头痛伴有恶心、呕吐或弯腰时因颅内压增高使头痛加剧,应考虑脑瘤的可能,脑瘤放疗后出现脑水肿,也可引起头痛。

6.其他  宫颈、宫体癌可出现会阴部及大腿内侧疼痛。口腔肿瘤可引起口腔、耳根部疼痛。

12 实验室检查

可进行血常规血生化检查。骨转移时,血生化检查发现高血钙。

13 其他辅助检查

CTB超核素MRIX线等有助于确定肿瘤的部位及性质。核素检查对骨转移可较早地提供明确诊断。

14 诊断

癌性疼痛治疗前要有完整的病历,要根据病人主诉及全面体检。了解病史要全面,包括:

1.疼痛的部位  要求病人用手指出疼痛的部位。

2.疼痛的性质  这样可以明确内脏痛还是躯体痛。

躯体痛:一般表现为急性或慢性,痛的部位明确,性质为针刺样痛、跳痛、刀割样痛等。常见癌组织压迫或侵及邻近的软组织、血管或骨等。

内脏痛:发病因素源于胸、腹、内脏器官,定位不明确,常伴有自主神经功能紊乱,如大汗淋漓等。性质为急慢性钝痛、绞痛、胀痛等,可放射到远处的体表即牵涉痛,常伴有各系统症状。常见于癌肿压迫血管、神经、筋膜、肠管引起脏器缺血,侵及胸、腹膜,肝、胰转移引起包膜紧张等。

神经痛:由于外因及中枢神经受到损伤引起,性质为持续钝痛伴短暂、严重的烧灼或触电感觉异常,如皮肤麻木、针刺或蚁感,可有神经功能障碍。

暴发性痛:病人突然出现剧烈不可忍受的疼痛,并伴有其他症状,常见如肝癌破裂、胃肠穿孔和脏器扭转等。

3.疼痛的程度  让病人自己用语言表达轻度、中度及重度痛。

4.影响疼痛程度的因素  如胸膜受侵时,咳嗽会使疼痛加剧;骨转移病人,活动及压迫时疼痛加剧;消化系统受侵时,会影响病人进食或进食时疼痛加剧。

5.了解病人疼痛对日常生活影响情况  如饮食、睡眠、日常活动受干扰情况,以及接受止痛治疗后疼痛缓解情况。

6.了解病人的既往史  尤其对综合医院接受的病人,医生往往会忽略病人的肿瘤病史,以免肿瘤病人使用应禁忌的治疗方法,如对肿瘤部位进行理疗、针灸及封闭等,这样加剧疼痛,还会促进肿瘤的转移。

7.了解疼痛与肿瘤发病的时间关系  这样可排除肿瘤原因,有利于鉴别诊断,如长年的风湿、类风湿、痛风等。

8.了解与抗肿瘤治疗的时间关系  这会帮助了解疼痛是肿瘤引起还是抗肿瘤治疗的副作用引起。

通过病人的主诉以获得第一手资料,尽早发现病情发展情况,了解疼痛原因。另外,这也是对病人的一种精神安慰,能起到心理治疗作用。体格检查很重要,这样可发现某些疼痛原因,如肿瘤、褥疮、皮肤坏死等。

了解病史及物理检查以后,要借助现代仪器对癌性疼痛原因进行确诊。应当注意的是:检查结果为阴性并不等于病人没有肿瘤复发或转移,也不能因此而否认病人有疼痛。总之,肿瘤病人出现疼痛首先考虑肿瘤原因。

15 鉴别诊断

应与非肿瘤性的原发性疼痛相鉴别,需要根据病史及影像学检查来确定。

16 癌性疼痛的治疗

癌性疼痛一般以药物治疗为主,手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后,必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价,以便制订今后治疗方案及用药剂量。

16.1 药物治疗

(1)癌性疼痛的药物治疗原则:

①尽量口服给药,便于长期用药,可以减少依赖性和成瘾性。

②有规律按时给药,而不是出现疼痛时再给药。

③按阶梯给药,根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。

④用药应该个体化。

⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物,可提高镇痛治疗效果。

(2)癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”:

①第一阶梯——非阿片类镇痛药:用于轻度癌性疼痛患者,主要药物有阿司匹林对乙酰氨基酚扑热息痛)等,可酌情应用辅助药物。

②第二阶梯——弱阿片类镇痛药:用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者,主要药物有可待因,一般建议与第一阶梯药物合用,因为两类药物作用机制不同,第一阶梯药物主要作用于外周神经系统,第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统,二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。

③第三阶梯——强阿片类镇痛药:用于治疗中度或重度癌性疼痛,当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用,主要药物为吗啡,也可酌情应用辅助药物。

16.2 外科治疗

(1)脊髓后正中后索点状切开术(PMM):动物实验和尸体神经解剖均证实:内脏痛觉的上行传导通路很大部分是经由脊髓背柱上行的,特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导,脊髓背柱的作用甚至要超过脊髓丘脑束。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。

1997年,美国Nauta等最先报道1例胸8 PMM手术,治疗子宫颈癌晚期顽固性盆腔和下腹部内脏痛,疗效确切。1999年,德国Becker等也报道1例肺癌术后出现上腹部和中腹部疼痛,胸4 PMM可以明显缓解疼痛症状。2000年,韩国Kim YS等报道成功施行胸1~2节段PMM 8例,均为胃癌引起的腹部内脏痛,止痛效果肯定。

PMM的优点:PMM选择性切断DC中间部的痛觉传导纤维,而不损伤脊髓丘脑束等其他的重要结构。手术在显微镜下操作,创伤很小、操作简便、疗效肯定、安全性高、并发症少,患者易于接受,能够有效控制疼痛症状,减少麻醉止痛剂的用量,明显改善患者生存质量,为放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗等其他治疗创造条件,具有巨大的医疗效益和广泛的应用前景。

(2)脊髓止痛手术:根据癌性内脏痛的不同部位和特点,考虑行脊神经后根切断术脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术。由于手术损毁脊髓结构,易引起其他并发症,如运动或感觉障碍,因此,要结合病人的总体机能状况,慎重选择。

17 预后

对于可能治愈的癌症患者,确切有效的止痛可以明显改善病人的一般情况,使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划,达到治愈的目的。对于难以治愈的患者,有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存,提高其生存质量,并可能延长其生存期。事实上,让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。根据WHO公布的资料,单纯使用止痛药物可使90%的疼痛得到不同程度的缓解。

18 癌性疼痛的预防

加强对肿瘤的防治,是防止出现癌性疼痛的根本办法。

19 相关药品

阿司匹林、对乙酰氨基酚、可待因、吗啡

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