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鼻咽癌

目录

1 拼音

bí yān ái

2 英文参考

nasopharyngeal darcinoma

nasopharyngeal carcinoma

carcinoma of nasopharynx

3 概述

鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx) 是鼻咽上皮组织发生恶性肿瘤。在我国,鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位,在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位,是我国重点防治的十大肿瘤之一。多发于我国华南地区(广东、广西、香港、湖南等地)及东南亚的一些国家(新加坡、泰国等),并有家族聚集性和血缘遗传关系。本病的发病原因与遗传、环境免疫EB病毒及饮食等因素有关,然确切原因尚不十分清楚。广东、广西、福建、湖南、四川、台湾及香港等地鼻咽癌的发病率较高,男性患者为女性患者的2~3倍,发病年龄多在40~50岁之间。临床上,患者常有涕中带血、鼻塞鼻衄耳鸣听力减退、头痛、颈淋巴结肿大及脑神经受损等症状

4 疾病名称

鼻咽癌

5 英文名称

carcinoma of nasopharynx

6 分类

耳鼻喉 > 咽及颌面疾病

7 ICD

C11

8 流行病学

鼻咽癌可发生于儿童和青年。在北美洲国家少见,但在东方国家是一种最常见的癌症,以广东省四会市为例,其发病率34.01/10万(男)和11.15/10万(女),居世界首位。移居北美的中国人较北美土著人更常见。在美国出生的中国人较其父辈发病率稍低。EB病毒在鼻咽癌的发生发展过程中起着重要作用。鼻咽癌是我国高发肿瘤之一,广东、广西、湖南、福建等省为高发区。男性发病率为女性的2~3倍,40~50岁为高发年龄组。

9 病因

鼻咽癌的病因尚未完全查明。目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。

1.遗传因素  据调查,有些鼻咽癌患者有家族聚集性和种族易感性。如有些患者的兄弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌,还有的孪生兄弟相继发病,提示鼻咽癌可能与遗传因素有关。如侨居国外的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率,研究还发现决定人类白细胞抗原HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关

2.EB病毒  Old等1966年首先从鼻咽癌病人血清检测EB病毒抗体,近年应用分子杂交及聚合酶链反应PCR)技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBV DNA特异性病毒mRNA基因产物表达,更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用。90%左右的未分化鼻咽癌组织中可检出EB病毒。癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原(EBVA),患者血清中也可出现与EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗原和壳抗原相应的抗体。尤其是抗EB病毒壳抗原的IgA抗体(VCA-IgA)阳性率可高达97%,颇为特异而有诊断价值,可作为鼻咽癌早期诊断的参考。EB病毒的存在与鼻咽癌的组织学类型和分化程度密切相关,在泡状核细胞癌和低分化鳞状细胞癌组织中EB病毒的检出率极高,一部分鼻咽低分化腺癌也可发现EB病毒。而且,VCA-IgA抗体水平随病人存活时间延长而逐渐下降,当肿瘤复发或发生远处转移时又复上升,因而对患者治疗后的随访监视和预后估计具有较大的参考价值。目前EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。

3.环境因素  鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高,鼻咽癌病人头发中镍含量亦高。动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌,维生素的缺乏和性激素失调也可以改变黏膜对致癌物敏感性。经研究发现,有些化学物质,如多环芳烃类、亚硝胺类、微量元素镍等与鼻咽癌有一定关系。动物实验还发现维生素A缺乏,性激素失调等可能提高鼻咽粘膜对化学致癌物质的敏感性。

10 病机

98%的鼻咽癌属低分化鳞癌。高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。

11 病理变化

鼻咽癌最多见于鼻咽顶部,其次是外侧壁和咽隐窝,发生于前壁者最少。但原发癌灶在两个部位(如顶部和侧壁)同时发生的也不少见。

11.1 肉眼观

早期病例常表现为局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原发癌可形成隆起于粘膜的小结节(图1),肿瘤逐渐发展可表现为结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型或溃疡型(图2)肿块。据统计,结节型占41.4%,菜花型占17.5%,粘膜下型占15.1%,浸润型占12.7%,溃疡型占2%,分型不明者占11.3%。

11.2 组织学类型

鼻咽癌多来自鼻咽粘膜柱状上皮,主要是隐窝柱状上皮,少数发生自鼻咽粘膜鳞状上皮,由鼻咽部腺上皮发生者极少。鼻咽癌组织结构复杂,以致分类意见不统一。一般按其分化程度分为高分化、低分化和未分化癌三大类。

图1 鼻咽癌

箭头示咽扁桃体右侧小瘤结

图2 鼻咽癌

鼻咽部正中矢状切面,整个鼻咽部被癌瘤所侵占,并形成巨大溃疡

11.2.1 1.原位癌

原位癌这一概念意味着癌细胞尚未冲破基底膜,鼻咽原位癌也不例外,在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌细胞增生,呈花蕾状或钉突状突向上皮下时,在癌细胞与其下的粘膜固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的诊断主要依据细胞学的标准,其次考虑组织学的排列和结构。因此,必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准,即其间变图像务必达到众所公认的程度。原位癌细胞较之正常上皮细胞,核浆比例增大,即其核面积显着增大。

11.2.2 2.浸润癌

(1)微小浸润癌:是指基底膜被癌细胞破环,但浸润范围未能超过光镜下400倍的一个视野。细胞形态较原位癌异型程度明显,穿过基底膜呈浸润性生长

(2)鳞状细胞癌:虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮,但是大多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌。欲诊断鳞状细胞癌,切片中必须具备鳞状分化的特征。所谓鳞状分化是指:①角化珠;②细胞内和细胞外的角化;③细胞间桥;④癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮,细胞并不呈合体细胞样。根据癌细胞鳞状分化程度的高低,可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度、中度和低度分化叁级。

①高度分化的鳞状细胞癌:大部分癌组织中可见细胞间桥或角化者称为分化好的鳞状细胞癌,或角化鳞状细胞癌。癌巢内一般没有淋巴细胞浸润,有时也可见到个别散在的淋巴细胞。癌巢境界一般比较清楚,有时有完整的膜包绕。这型癌的问质多数是纤维组织型。伴有中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润,但浆细胞一般不太多。

图3 鼻咽高分化鳞状细胞癌

癌细胞分化成熟,有角化珠形成

②中度分化的鳞状细胞癌:是指在癌组织中见到清楚的细胞间桥和/或角化,不是个别存在而是有一定数量的鼻咽癌。无论是细胞内或细胞外角化的数量远较高度分化的鳞状细胞癌少得多。癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润,巢周有多少不一的浆细胞,间质改变的情况与低度分化的鳞状细胞癌类似,而与高度分化的鳞状细胞癌不同。

③低度分化的鳞状细胞癌:光镜下也可见一定数量的癌细胞出现细胞间桥或细胞内角化,但是数量少。癌细胞核深染。核仁肥大,常带些嗜硷性的伊红染色。癌巢与间质的分界比较清楚,但也可与间质交错混杂在一起。癌巢中每有数量不等的淋巴细胞浸润,间质可以呈多种类型,即淋巴类细胞丰富浸润型、肉芽组织型、纤维化型和固有组织型等。无论是哪一类型的间质,每伴有数量不等的浆细胞浸润。

(3)腺癌:鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌比较起来极为少见,尤其是在鼻咽癌的高发区。按组织发生学观点,腺癌必须是发源于腺体者。

①高度分化的腺癌(图4):癌实质与间质分界清楚,癌巢较明显。有的癌细胞排列成腺泡状;有的排列成高柱状导管样结构;有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构;有的为单纯腺癌。

图4 鼻咽柱状细胞腺癌

癌瘤从表面柱状上皮(左)发生,向深处浸润生长,并呈腺管状结构

②中分化腺癌:是指在癌组织中见到一定数量清楚的腺腔形成,但伴有部分未分化癌结构的腺癌,它们往往是上述高度分化腺癌进一步间变的结果,因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹。

③低分化的腺癌(图5):癌组织中可见清楚的腺腔结构,数量极少。大部分癌组织呈未分化癌的结构。肿瘤细胞呈泡沫状泡浆,Alcian蓝染色为弱阴性

图5 鼻咽低分化腺癌

癌巢不规则,部分出现腺腔结构(箭头),癌细胞稍小,核卵圆或圆形,可见核仁

(4)泡状核细胞癌:大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称为泡状核细胞癌。由于它具有比较特殊的形态以及经放射治疗后预后较好,因此独立为一型。所谓核的空泡状变,是说核大而圆或椭圆或呈肥梭形。核面积是淋巴细胞核面积的叁倍以上。核内染色质较稀少,因而使核呈空泡状;染色质每不均等地粘附于核膜内面,因而使之厚薄不均,菲薄的地方甚至类似核膜缺损。诊断鼻咽泡状核细胞癌,必须在切片中找到75%以上的癌细胞核呈空泡状变。其余不到25%的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌,将诊断泡状核细胞癌的标准定为具有75%以上的呈空泡状变的癌细胞,是因为如此才能显示它特有的生物学特性,即放射治疗后预后较好。

图6 鼻咽泡状核细胞癌

癌细胞境界不清,呈合体状,核大圆形,染色质少,呈空泡状,含1~2个肥大的核仁,癌细胞间有淋巴细胞浸润

(5)未分化癌:癌细胞分布较弥散,常与间质相混杂。细胞中等大小或偏小,短梭型、椭圆型或不规则型,脑浆少,略嗜碱性。核染色质增加,颗粒状或块状,有时可见核仁。

图7 鼻咽未分化癌

癌细胞呈短梭形,核卵圆,浓染,呈燕麦细胞型癌结构

11.3 扩展和转移

(1)直接蔓延:癌组织向上蔓延可破坏颅底骨,并可经破裂孔侵入颅内,使第Ⅱ~Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展,可侵犯咽鼓管而进入中耳,引起耳症状。向前可侵犯鼻腔,甚至侵入眼眶。还可向后侵犯颈椎,甚至颈段脊髓

(2)淋巴道转移:癌细胞常在早期就经淋巴道转移,先到咽后淋巴结,而后至颈深淋巴结上群。患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。颈淋巴结转移开始发生在同侧,继而发展为双侧。嗣后,颈侧中、下群淋巴结相继受累,并可互相融合形成巨大肿块。还可压迫第Ⅸ~Ⅻ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。

(3)血道转移:多见于肝、肺和骨,也可转移至纵隔、硬脑膜、肾、肾上腺和胰等处。

11.4 临床病理联系

(1)鼻咽癌早期症状较复杂又往往不为患者重视,而且原发灶开始很小,不易发现,因而常被漏诊或误诊。只有做好肿瘤普查工作,警惕出现吸涕带血、耳鸣、鼻塞等症状,做细致的鼻咽部检查,方能早期发现,早期诊断。

(2)鼻咽粘膜淋巴管丰富,且其通透性很高,癌细胞常在早期就经淋巴道转移,颈淋巴结的转移率很高。常因同侧颈深淋巴结上群发生转移而在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现质硬的无痛结节。有60%以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医,甚至有的病人颈淋巴结转移已由病理确诊多时,而临床上仍未能查出鼻咽部的原发癌灶。

(3)鼻咽癌组织因有迅速向深部浸润生长的倾向而破坏邻近组织,常侵犯颅底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等处,还可侵入颅内,损害第Ⅱ~Ⅵ对脑神经,引起相应症状。

(4)鼻咽癌恶性程度较高,绝大多数为低分化鳞状细胞癌,泡状核细胞癌也颇常见,对放射治疗有高度或中度敏感性,但较易复发,尤以低分化鳞状细胞癌复发率较高。

(5)鼻咽癌组织的间质内炎性细胞反应情况与患者年龄、淋巴结转移、预后和血清中VCA-IgA水平有一定的关系。

12 鼻咽癌的临床表现

由于鼻咽部解剖位置隐蔽,鼻咽癌早期症状不典型,临床上容易延误诊断,应特别提高警惕。其常见症状为:

12.1 鼻部症状

早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血,时有时无,多不引起患者重视,瘤体的不断增大可阻塞鼻孔,引起鼻塞,始为单侧,继而双侧。肿瘤较小时,鼻塞较轻,随着肿瘤长大,鼻塞加重,多为单侧性鼻塞。若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。早期痰中或涕中仅有少量血丝,时有时无。晚期出血较多,可有鼻血。

12.2 耳部症状

耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。肿瘤发生于咽隐窝者,早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口,引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降,鼓室积液,临床易误诊为分泌性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。

12.3 颈部淋巴结肿大

颈淋巴结转移者较常见,以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%,转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结,呈进行性增大,质硬不活动,无压痛,始为单侧,继之发展为双侧。

12.4 脑神经症状

瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内,常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经,继而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经而发生头痛,面部麻木眼球外展受限,上睑下垂等脑神经受累症状;由于瘤体的直接侵犯或因转移淋巴结压迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶伸舌偏斜等症状。

头痛:为常见症状,占68.6%。可为首发症状或唯一症状。早期头痛部位不固定,间歇性。晚期则为持续性偏头痛,部位固定。究其原因,早期病人可能是神经血管反射引起,或是对叁叉神经第一支末梢神经的刺激所致。晚期病人常是肿瘤破坏颅底,在颅内蔓延累及颅神经所引起。

复视:由于肿瘤侵犯外展神经,常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵,常引起向内斜视、复视,复视占6.2%~19%。常与叁叉神经同时受损。

面麻:指面部皮肤麻木感,临床检查为痛觉触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起叁叉神经第1支或第2支受损;肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、叁叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。面部皮肤麻木占10%~27.9%。

肌萎缩和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管。使舌下神经受侵,引起伸舌偏向病侧,伴有病侧舌肌萎缩。

眼险下垂、眼球固定 与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。

12.5 远处转移

晚期鼻咽癌可出现转移,常见者有骨、肺、肝等。鼻咽癌的远处转移率约在4.8%~27%之间。远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的转移部位是骨、肺、肝等,多器官同时转移多见。

颈部淋巴结转移症状 鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移,约为60.3%~86.1%,其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9%~75%)。有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶,而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现。这可能与鼻咽癌原发灶很小,并向粘膜下层组织内扩展有关。

12.6 其他

伴发皮肌炎 皮肌炎也可与鼻咽癌伴发,故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状,均应仔细检查鼻咽部。

停经 作为鼻咽癌首发症状甚罕见,与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。

13 鼻咽癌的并发症

13.1 全身反应

包括乏力头晕、胃纳减退、恶心呕吐、口中无味或变味、失眠嗜睡等。个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同,但经对症治疗,一般都能克服,完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C,甲氧氯普氯普胺胃复安)等。如白细胞数下降低于3×109/L时应暂停放疗。

13.2 局部反应

包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉羊毛脂基质的消炎软膏。黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血水肿、渗出及分泌物积存等,可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀,2~3天逐渐消肿。当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、红肿。患者口干,进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。

14 实验室检查

EB病毒血清学检查:EB病毒血清诊断可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标,目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗体滴度。前者敏感度较高,准确性较低;而后者恰与之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测,这对早期诊断有一定帮助。对IgA/VCA滴度≥1:40和/或IgA/EA滴度≥1:5的病例,即使鼻咽部未见异常,亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查。如一时仍未确诊,应定期随诊,必要时需作多次切片检查。

15 辅助检查

15.1 前鼻孔镜检查

鼻粘膜收敛后,经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部,能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿。

15.2 后鼻镜检查

鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝,常表现为小结节状或肉芽肿样隆起,表面粗糙不平,易出血,有时表现为黏膜下隆起,表面光滑。早期病变不典型,仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满,对这些病变要特别重视,以免漏诊。

15.3 颈部触诊

颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。

15.4 颈部活检

对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进行颈部肿块活检。一般均可在局麻下进行,术时应选择最早出现的硬实淋巴结,争取连包膜整个摘出。如切除活检确有困难,可在肿块处作楔形切取活检,切取组织时须有一定深度,并切忌挤压。术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。

15.5 纤维鼻咽镜或鼻内镜检查

有利于发现早期微小病变。进行纤维鼻咽镜检查可先用1%麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道,然后将纤维镜从鼻腔插入,一面观察,一面向前推进,直到鼻咽腔。本法简便、镜子固定好,但后鼻孔和顶前壁观察不满意。

15.6 细针穿刺抽吸

这是一种简便易行,安全高效的肿瘤诊断方法,近年来较为推祟。对疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细针穿刺取得细胞。具体方法如下:

1.鼻咽肿物穿刺:用7号长针头接于注射器上。口咽部麻醉后,在间接鼻咽镜下将针头刺入肿瘤实质内,抽取注射器使成负压,可在肿瘤内往返活动两次,将抽取物涂于玻片上做细胞学检查。

2.颈部肿块的细针穿刺:用7号或9号针头接于10m1注射器上。局部皮肤消毒后,选择穿刺点,沿肿瘤长轴方向进针,抽吸注射器并使针头在肿块内往返活动2~3次,取出后将抽吸物做细胞学或病理学检查。

15.7 鼻咽侧位片、颅底片及CT检查

每例患者均应常规作鼻咽侧位照片和颅底照片。疑及鼻旁窦,中耳或其他部位有侵犯者,应同时作相应的摄片检查。有条件的单位应作CT扫描了解局部扩展情况,特别需要掌握的是咽旁间隙的浸润范围。这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要。

15.8 B型超声检查

B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用,方法简便,无损伤性,病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查,了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。

15.9 磁共振成象检查

由于磁共振成象(MRl)可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质白质脑室脑脊液管道、血管等,用SE法显示T1、T2延长高强度图像可以诊断鼻咽癌、上额窦癌等,并显示肿瘤与周围组织关系。

16 诊断

详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状应警惕鼻咽癌可能,须进行后鼻镜、EB病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。鼻咽癌由于早期即可出现颈淋巴结转移,常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。

17 鼻咽癌的TNM分类

根据肿瘤的生长范围和扩散的程度,按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准(1997)第五版的方案如下:

17.1.1 1.解剖划分

(1)后上壁:硬腭和软腭连接水平至颅底。

(2)侧壁:包括咽隐窝。

(3)下壁:由软腭的上表面组成。

注:后鼻孔缘(包括鼻中隔后缘)属鼻腔部分。

17.1.2 2.TNM临床分类

T——原发肿瘤。

TX:原发肿瘤不能确定。

T0:无原发肿瘤之证据。

Tis:原位癌。

T1:肿瘤局限在鼻咽部。

T2:肿瘤侵犯咽部软组织和(或)鼻后孔。

T2a:无咽旁组织侵犯。

T2b:咽旁组织侵犯。

T3:肿瘤侵犯骨质和(或)鼻窦

T4:肿瘤侵犯颅内和(或)颅神经,颞下窝,下咽或眼眶。

注:咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜,有咽后、咽侧壁浸润。

N——区域淋巴结转移。

NX:区域淋巴结不能确定。

N0:无区域淋巴结转移。

N1:同侧淋巴结转移,淋巴结直径不超过6cm,位于锁骨上窝以上区域。

N2:双侧淋巴结转移,转移淋巴结直径不超过6cm,位于锁骨上窝以上区域。

N3:一个或数个淋巴结转移。

N3a:淋巴结直径大于6cm。

N3b:进入锁骨上窝。

注:中线淋巴结视为同侧淋巴结。

M——远处转移。

MX:远处转移的存在不能确定。

M0:无远处转移。

M1:有远处转移。

17.1.3 3.组织病理学分级

G——组织病理学分级。

GX:组织分级不能确定。

G1:高分化。

G2:中度分化。

G3:低分化。

17.1.4 4.分期

0期:Tis N0 M0

Ⅰ期:T1 N0 M0

Ⅱ期A:T2 N0 M0

Ⅱ期B:T1 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0,N1 M0

Ⅲ期:T1 N2 M0

T2a,T2b N1 M0

T3 N0,N1,N2 M0

Ⅳ期A:T4 N0,N1,N2 M0

Ⅳ期B:任何T N3 M0

Ⅳ期C:任何T 任何N M1

18 鉴别诊断

鼻咽癌应与鼻咽部其他恶性肿瘤如淋巴肉瘤及鼻咽结核鼻咽纤维血管瘤,咽扁桃体增生及或感染,咽旁隙肿瘤,颈部及颅内肿瘤颅咽管瘤脊索瘤小脑脑桥角肿瘤)相鉴别。

19 鼻咽癌的治疗

由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌,因此放射治疗为首选治疗,常采用60Co或直线加速器高能放疗。放疗5年生存率45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因,因此对部分放疗外照射已达60~70Gy病人仍有局部病灶残留者可配合腔内后装治疗。对以下情况可采用下述治疗:①鼻咽癌放疗后3个月仍有残灶或局部复发可采用光辐射(激光光敏剂)治疗或手术治疗;②放疗后仍有颈部残存转移灶,可手术切除残灶。

19.1 放射治疗

放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是多数鼻咽癌为低分化癌,对放射线的敏感性高,并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自40年代起,我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。50~60年代起又开展了60Co的外照射放疗,并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射,减少了放疗反应并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。

19.1.1 1.鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌

(1)根治性放疗的适应证:①全身状况中等以上者;②颅底无明显骨质破坏者;③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者;④颈淋巴结最大直径小于8cm,活动,尚未达锁骨上窝者;⑤无远处器官转移者。

(2)姑息性放疗的适应证:①KS分级60分以上;②头痛剧烈,鼻咽有中量以上出血者;③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善,症状消失,远处转移灶能控制者,可改为根治性放射治疗。(3)放射治疗禁忌证:①KS分级60分以下;②广泛远处转移者;③合并急性感染病者;④放射性脑脊髓损伤者。(4)放射治疗后复发再放疗原则,具有下述情况者不宜再放射治疗。①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年;②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶区总疗程不宜超过叁个疗程,颈部靶区不宜超过两个疗程。

19.1.2 2.放射线的选择和照射范围

(1)照射野的设计:设计照射野的原则是“小而不漏”。对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内,但对照射野内的正常组织,尤其是对放疗敏感的组织,要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野,若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野,眼眶受累时可加照眶上野或眶下野,要注意用铅片保护眼部,勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定。对未捫及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射,如有颈部淋巴结转移,除照射转移灶外,对转移灶下方引流区常做预防性照射。

19.1.3 3.放射剂量和时间

(1)连续放射治疗:每周5次,每次200cGY,总量TD6000~7000cGY/6~7周。

(2)分段放射治疗:一般把放射治疗分成两段,每周5次,每次200cGY,每段约3.5周。两段之间休息四周,总剂量TD6500~7000cGY。

19.1.4 4.后装腔内放射治疗

(1)适应证:

①鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0.5cm),位于顶壁、前壁或侧壁者;

②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者。

(2)治疗方法:常以外照射加腔内照射相配合,外照射量4500~6000cGY,外照射1~2周后再加腔内放射1~2次,每次间隔7~10天,每次剂量均以粘膜下0.25cm为剂量点,给予1000~2000cGY/次。

19.1.5 5.放射反应和后退症及其处理

(1)放疗并发症

①全身反应:包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同,但经对症治疗,一般都能克服,完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C,胃复安等。如白细胞数下降低于3×109儿时应暂停放疗。

②局部反应:包括皮肤、粘膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等,可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀,2~3d逐渐消肿。当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔粘膜分泌增加,粘膜充血、红肿。患者口干,进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。

(2)放疗后退症:主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法,对症处理和支持方法有一定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。

19.2 手术治疗

19.2.1 1、鼻咽癌原发灶切除术

(1)适应症:

①分化较高的鼻咽癌,如腺癌,鳞癌I、Ⅱ级,恶性混合瘤的早期病例。

②放射治疗后鼻咽局部复发,病灶局限于顶后壁或顶前壁,或仅累及咽隐窝边缘,而无其他部位浸润,无张口困难,体质尚好者。

③放疗已给予根治剂量,鼻咽原发灶尚未消失,或出现抗放射现象者,休息一个月后可行手术切除。

(2)禁忌症

①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润,颅神经损害或远处转移者。

②有肝肾功能不良,全身情况欠佳者。

(3)手术方法:先行气管切开插管,全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽0.5cm处做马蹄切口,切开硬胯骨粘膜,在粘膜下剥离至软腭部分,去除部分硬胯骨板和犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜,暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分和肿瘤。于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面,做钝性或锐性分离,沿鼻咽顶侧交界处切开,各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜、把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。

19.2.2 2.颈淋巴结清除术

(1)适应症:鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制,全身状况良好,仅遗留颈部残余灶或复发灶,范围局限,活动,可考虑行颈淋巴结清除术。

(2)禁忌症:

①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连、固定者;

②出现远处转移或皮肤广泛浸润者;

③年老体弱,心肺肝肾功能不全,未能矫正者。

(3)切除范围:将上起乳突尖、上颅骨下缘,下至锁骨上缘,前起颈中线,后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内、外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺、腮腺下极副神经等组织的大块切除。

19.2.3 3.颈部淋巴结单纯摘除术

对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后,切开转移灶表面皮肤、皮下组织,将转移灶连同周围部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。

19.3 化学治疗

19.3.1 1.鼻咽癌化疗的指征

(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者;

(2)任何病人怀疑有远处转移者;

(3)颈部区域淋巴结巨大块状转移,作放疗前诱导性化疗;

(4)作为放疗前增敏作用的化疗;

(5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。

19.3.2 2.常用联合化疗方案

(1)CBF方案:环磷酰胺600~1000mg/次,静脉注射,第1、4天应用。争光霉素15mg/次,肌肉注射,第1、5天应用。5-氟尿嘧啶500mg,静脉注射,第2、5天应用,疗程结束后休息、l周,共用4个疗程。有效率为60.8%。

(2)PFA方案:顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg,静脉滴注5天;阿霉素40mg,疗程第l天静脉注射。3~4周后重复一次,有明显缩小肿瘤作用。

(3)PF方案:顺氯氨铂20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2,静脉滴注,连用5天后休息2周,可用2~3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小,或用于单纯化疗的病例,有效率为93.7%。

19.3.3 3.区域动脉内插管灌注化疗

对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采用动脉插管化疗。可选择颞浅动脉或面动脉逆行插管。常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗。给药前先注入2%普鲁卡因2m1,以防止动脉痉挛,再注入抗癌药物,然后以2.5%枸橼酸钠溶液充满管腔,封闭管端。如需连续用药可用加有肝素溶液100m1和抗癌药物的5%葡萄糖盐水1500mg,24小时连续滴注。

20 预后

在放疗期间可配合中医中药免疫治疗,提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。

鼻咽癌的自然病程各病人之间差异很大。从初发症状到死亡的自然病程从3个月到l13个月不等。鼻咽癌以放射治疗为主。据国内外报道,放射治疗后5年生存率为8%~62%。随着放射治疗设备更新,放射治疗技术改进,鼻咽癌放射治疗后的5年生存率不断提高。上海医科大学肿瘤医院报告,1955年以前应用深度x线治疗,5年生存率为8%,1983年5年生存率为54%。鼻咽癌放疗后的局部复发和远处转移是病人死亡的主要原因,因此除了要改进放疗技术,提高放疗效果外,还要对鼻咽癌的生物学特性,鼻咽癌病人机体方面的因素以及肿瘤与病人机体相互作用等因素进行研究。根据病人机体鼻咽癌的生物学特性,在治疗上从放疗、化疗、手术治疗、免疫治疗、中医中药和其他治疗方法上综合考虑,选择和制定适宜的治疗方案,以进一步提高疗效。

21 相关药品

维生素B1、氧、甲氧氯普胺

22 相关检查

EB病毒抗体

23 中医

中医学中没有鼻咽癌的名称,据其临床表现可归属于“失荣”、“鼻渊”、“真头痛”、“上石疽”、“控脑砂”等范畴。最早记载见于《黄帝内经》。《素问气厥论》曰:“鼻渊者,浊涕下不止也。传为衄蔑、瞑目。”历代医著对本病的症状已有较详细的描述。如明代《外科正宗》曰:“失荣症失于耳前及项间,初如痰核,久则坚硬,渐大如石,破后无脓,惟流血水,坚硬仍作,肿痛异常,乃百死一生之症。”清代《医宗金鉴》曰:“(上石疽)生于颈项两旁,形如桃李,皮色如常,坚硬如石,脊痛不热。……初小渐大,难消难溃,既溃难敛,疲顽之症也。”又曰:“鼻窍中时流黄浊涕,……若久而不愈;鼻中淋沥腥秽血水,头眩虚晕而痛者,……即名控脑砂。”关于本病的病因病机,历代医家也有较深入的认识。《外科正宗》曰:“失荣者,先得后失,始富终贫;亦有虽居富贵,其心或因六欲不遂,损伤中气郁火相凝,隧痰失道,停结而成。”《外科真诠》认为:“石疽……乃肝经郁结,气血凝滞而成。”医家们已认识到本病“药石无功,针灸难效,万死一生,害人甚速”,乃总结了不少有效的治疗方法。《外科正宗》有内服和荣散坚丸和外敷飞龙阿魏化坚膏之法。《医宗金鉴》还强调据症辨治之法:“初起气实者,宜服舒肝溃坚汤气虚者,宜服香贝养荣汤。外用葱白蜂蜜,捣泥敷贴。久不消者,以阳燧锭每日灸之,以或消、或软、或将溃为度。”上述经验迄今仍不失其临床价值。

现代中医对鼻咽癌的研究起步较晚,60年代后期,广东、湖南部分医院相继成立了鼻咽癌防治小组,对鼻咽癌的发病、治疗等开展了大量的研究工作。但首篇公开文献刊出于1973年,以后陆续出现了不少应用单方验方辨证方、协定方治疗的临床报道。至1991年底,报道的篇数在70篇以上,累计病例达3千余例。从已有的资料分析,中医中药的疗效较单纯放疗明显提高。在临床观察的基础上,近年来又开展了实验室研究。在诊断上,开展了关于证型和舌象的研究,发现舌象的变化与证型、临床分期、疗效及预后有关。在用药方面,也观察到活血化瘀药有放射增敏作用,益气养阴药有提高鼻咽癌患者免疫功能作用等等。如何进一步发挥中医药的独特疗效,包括研制探索新剂型、新方法等,发掘更有效的药物和方剂,仍是目前重要的课题。

23.1 病因病机

中医学认为,鼻咽癌的发生,与机体内外多种致病因素有关,尤其是先天禀赋不足正气虚弱,或情志不遂,饮食不洁,脏腑功能失调,致邪毒乘虚而人,凝结成癌肿。其病理机制有四。

热毒 情志不遂,郁而化火,肝胆火毒循经上移;或过食肥甘嗜酒、饮食不洁,损伤脾胃,痰火与邪毒互结;或素体蕴热,复感邪毒,肺气不宣肺热痰火互结,灼腐肌膜。

痰凝 肝胆火旺,灼液为痰,或肝郁犯脾,脾失健运,水湿内停,痰浊内生,阻塞经络,凝结成肿块。

气滞血瘀 情志不遂,肝失疏泄,气机不畅,气郁日久,血行受阻,气血矫滞经络,结聚而成肿块。

正虚 先天禀赋不足,脏腑功能失调,主要市肝脏功能失调,导致热毒,痰火结聚,气血运行不畅,经络阻滞而成癌肿。

临床上,各种病理机制常常是互相关联或复合在一起,大多数是虚实夹杂,需根据不同的情况而采取综合的治疗方法。

23.2 中医辨证分型

1.热毒壅盛 鼻塞流脓涕或涕中带血,头痛,发热心烦失眠,咽干口苦,耳鸣耳聋小便短赤,大便干结,鼻咽粘膜充血,甚至溃疡。舌质红,苔薄白或少苔,脉弦细或细数或滑数。

2.气血凝聚 鼻塞脓涕,涕血色紫黑,头痛,耳鸣,复视,口干喜冷饮,鼻咽部肿抉,颈部肿块凸出,质坚硬。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔薄黄,脉弦细或涩。

3.痰浊积聚 鼻塞涕多,头晕头重胸闷痰多,恶心欲吐,纳呆,口干不欲饮水,耳内胀闷,大便溏薄,鼻咽粘膜水肿,分泌物多,颈部肿块。舌质淡暗或淡红,体胖边有齿印。苔白腻,脉弦滑或细滑或濡细。

4.津亏阴伤 头痛,口干咽痛唇焦舌燥,影响吞咽手足心热午后潮热,尿赤便干,口咽粘膜充血、糜烂。舌质红,少苔、无苔或起芒刺,或有裂纹,脉细滑或滑数或细弦。

5.脾胃虚弱 头晕,神倦乏力,胃纳差,恶心欲吐,手足麻木,大便溏泄。舌质淡,苔白厚腻,脉细或细缓。

23.3 疗效标准

系指在现代西医学放、化疗基础上,采用中医药治疗的疗效判别标准。

(1)近期疗效

显效:主要症状基本消失,鼻咽部肿瘤及颈部肿块缩小一半以上,或其他客观指标如血中红、白细胞计数结核菌素试验、E一玫瑰花环形成试验等检查有明显好转者。

有效:症状有改善,病灶缩小或不再增大,或其他客观检查指标有所好转者。

无效:症状无改善,病灶不缩小或反而增大,或出现颅底或全身转移症状,甚至病情加重恶化以至死亡者。

(2)远期疗效

一般多以1年、2年、3年、5年、10年生存率或生存期作为判定标准。

23.4 中医分型治疗

中医治疗鼻咽癌,常采用与放疗、手术、化疗等现代西医学疗法相结合。

23.4.1 (1)热毒壅盛

治法清热解毒散瘀消肿。

处方苍耳子12克,辛夷12克,八角金盘12克,山豆根30克,白花蛇舌草30克,石见穿30克,山慈姑30克,黄芪30克,丹参15克,赤芍15克。

加减:鼻衄加三七粉、茜草炭、血余炭;头痛、视力模糊或复视加僵蚕蜈蚣全蝎钩藤

用法:每日1剂,水煎服,30天为一疗程,视病情服完1~3疗程后改隔日或3日服1剂,持续半年巩固疗效。

疗效:治疗本病53例,5年生存率为60.4%。

常用成方:苍耳子散加味运用。

23.4.2 (2)气血凝聚

治法:行气活血,消瘀散结。

处方:黄芪15~30克,赤芍10克,川芎10克,当归10~12克,桃仁10克,红花10克,鸡血藤15~24克,葛根10克,陈皮9克,丹参15~24克。

加减:口干咽燥加沙参麦冬花粉;月中块红、肿、热、痛加银花、连翘胃脘不适加砂仁石斛;头晕乏力加红参

用法:每日1剂,水煎,早晚分服

疗效:共治疗123例,3年生存率为37%左右,5年生存率为28%左右。

常用成方:桃红四物汤通窍活血汤等加减运用。

23.4.3 (3)痰浊积聚

治法:软坚化痰解毒散结。

处方:生南星10克,生半夏10克,夏枯草10克,佛手10克,葵树子30克,牡蛎30克,七叶一枝花15克,白花蛇舌草30克,三棱10克。

加减:头痛加露蜂房两头尖;有颅神经改变加蜈蚣、全蝎;干咽痛、牙肉肿痛加射干、石斛、岗梅根;口苦、胸胁痛八月札郁金山楂二至丸

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:共治疗95例,5年生存率55.8%。

常用成方:二陈汤海藻玉壶汤四生散等加减使用。

23.4.4 (4)津亏阴伤

治法:养阴生津,清热解毒。

处方:雪梨干30克,芦根30克,天花粉15克,麦冬9克,生地9克,桔梗9克,荠菜15克,杭菊花12克,玄参15克。

加减:头痛加钩藤、白芷、生川乌;鼻衄加仙鹤草茅根紫珠草、白芨;鼻塞加苍耳子、辛夷花、野菊花;口因痛加山豆根、威灵仙、露蜂房;口因粘膜糜烂加连翘、马勃、银花、岗梅干;耳呜加女贞子旱莲草磨盘草;颈部肿块未控加生南星、生半夏、僵蚕、浙贝。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:共治疗本型407例,总有效率约31.5%~98.5%。

常用成方:增液汤六味地黄汤玉女煎等加减。

23.4.5 (5)脾胃虚弱

治法:益气补中,健脾养胃

处方:党参15克,茯苓15克,淮山药15克,鸡血藤30克,桑椹子10克,炙甘草6克。

加减:脾阳虚莲子扁豆;痰壅加法半夏、陈皮、浙贝;气虚乏力、白细胞下降加黄芪、人参黄精;恶心呕吐加竹茹

用法:每日1剂,水煎,早晚分服。

疗效:共治疗330例,总有效率90%左右。

常用成方:四君子汤等加味。

23.5 中医治疗专方

23.5.1 (1)扶正生津汤

组成:麦冬12克,天冬12克,沙参10克,玄参9克,生地10克,白茅根12克,玉竹9克,银花9克,白花蛇舌草30克,白毛藤20~30克,党参12克,茯苓10克,白术10克,甘草3克,丹参12~15克。

加减:白细胞降低加枸杞子、生黄芪、鸡血藤,酌减白茅根、玄参、麦冬、天冬;头痛加川芎、独活防风、白芷,酌减白花蛇舌草、白茅根、玄参;发烧加黄芩青蒿、连翘;食欲不振加麦芽、山楂、建曲鸡内金便秘加干瓜蒌麻仁大黄;失眠烦燥加枣仁、五味子珍珠母

用法:放疗期间,每天服1剂,每剂煎3次,代茶饮用;放疗结束后,再服60~90剂,以后每年服150剂左右,坚持治疗2~3年或更长。

疗效:共治疗150例,3年生存率为72%,5年生存率为58%,10年生存率为30.8%。

23.5.2 (2)益气养阴汤

组成:太子参30克(或西洋参15克),玄参15克,麦冬15克,生地15克,女贞子15克,石斛20克,天花粉20克,白花蛇舌草30克,半枝莲30克,甘草6克。

加减:鼻塞加苍耳子、辛夷花;涕血加仙鹤草、旱莲草、侧柏叶;头痛加白芷、羌活;面麻、舌歪、复视加蜈蚣、僵蚕、钩藤;颈淋巴结肿大>8.8cm2,加生南星、生牡蛎、夏枯草;口因喉肿痛加射干、牛蒡 子、山豆根;舌青紫、瘀斑加丹参、赤芍、红花;白细胞减少3000/mm3以下,加首乌、黄精、鸡血藤、黄芪、补骨脂

用法:放疗期间每天1剂,连服6天,休息1天,4周为一疗程,连续服用三个疗程至放疗结束。放疗后半年内每周维持5~6剂,放疗半年以上,每周服3剂,持续2年以上。

疗效:共治疗患者138例,3年生存率为87%,5年生存率为67.4%。

23.5.3 (3)二参三子汤

组成:玄参30克,北沙参30克,麦冬15克,知母12克,石斛25克,黄芪15克,党参25克,白术25克,女贞子15克,紫草20克,卷柏15克,苍耳子15克,山豆根10克,辛夷15克,白芷10克,山药10克,石菖蒲10克,菟丝子15克。

加减:火毒凝聚、头痛、牙痛、耳聋、鼻衄加防风、半枝莲、生地、龙胆草虚火上炎、咽燥口干、头晕乏力加芦根、花粉、瓜蒌仁;气血凝滞、头痛剧烈、颈部活动受限、复视、耳鸣,加夏枯草、川芎、蔓荆子、枸杞子、菊花、薄荷;颈部包块明显增大加海藻昆布、山慈姑、川贝;苔黄厚腻、纳少加藿香佩兰薏米、焦三仙;白血球下降加补骨脂、红参、鸡血藤;放疗后颈部皮肤红肿热痛石膏双花、连翘;放射性皮炎用兔毛烧灰调麻油外敷。

用法:每日1剂,水煎3次,分3次服。

疗效:共治疗50例,5年生存率24例。近期疗效为:显效80%,有效8%,无效12%。

23.5.4 (4)鼻咽灵片

组成:山豆根、麦冬、半枝莲、石上柏、白花蛇舌草、天花粉等。

用法:上药制成片剂,每日4次,每次5片,15天为一疗程。

疗效:共治疗226例,显效9%,有效78.3%,无效12.62%。

23.5.5 (5)鼻咽清毒

组成:野菊30克,夏枯草15克,七叶一枝花30克,党参10克,薅田蓐30克,龙胆草10克,苍耳子30克,入地金牛30克,蔗糖30克。

用法:制成干粉剂20包,放疗后服,1日2次,每次1包(约20克)冲服。症情稳定后可以减量或隔日服1次。

疗效:共治疗鼻咽癌244例,5年生存率为75%。

23.6 老中医经验

钱伯文医案

郁××,男,48岁。1974年5月在××医院诊断为晚期鼻咽癌,已无手术指征,要求中医中药治疗。初诊时自觉头痛,两腮部胀痛灼热,右侧眼球外斜,张口和吞咽常感困难,胃纳不佳,咽喉干燥,心烦失眠,口苦咽干。舌质红绛,脉细带数。证为肾水不足,肺热灼津。治拟滋阴润燥生津。同时接受少量的放射治疗。

处方:生地24克,麦冬12克,玄参12克,知母12克,玉竹12 饣克,石斛24克,南北沙参各24克,蒲公英30克,生薏苡仁24克,昆布24克,银花12克,山豆根6克,六味地黄丸24克(分吞)。

经治疗后,头痛、眼球外斜有所好转,但口干津少,张口和吞咽因难、咽喉干燥等依然存在。在原方基础上再加天花粉、炙鳖甲、炙龟版、生甘草、苦桔梗、丹皮地骨皮天龙等进行治疗。连续服药两年左右,上述症状逐渐减轻至消失。于1977年2月在××医院复查,鼻咽后部未见复发的可疑迹象。1985年8月随防,情况良好,早已恢复工作。

按:本病案为晚期鼻咽癌,症见口干津少,舌质红绛,阴液亏耗,而予生地、麦冬、天花粉、石斛、知母、玉竹及六味地黄丸等药以滋阴润燥生津,长期连续服用,增其阴液,提高机体免疫功能,同时减少放射治疗的副作用经中西医结合治疗而获得比较满意的效果。

23.7 用药规律

我们从收集的文献报道中,选出处方完整、使用有效、应用病例数在10例以上的34首专方,统计其使用频度'34首专方共治疗病例近3千例,涉及药物106味,现就应用较为集中的药物统计如下:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药   物

>1000

10~13

玄参、党参(或人参、太子参)、麦冬。

700~1000

≥10

生地、天花粉、茯苓、白术。

6~9

甘草、菊花、白花蛇舌草、石上柏、苍耳子。

400~699

7~8

女贞子、银花、山豆根。

3~6

芦根、茅根、丹参、鸡血藤、半枝莲、薅田蔑、入地金牛、七叶一枝花。

200~399

5~7

石斛、沙参、黄芪、夏枯草、旱莲草、红花。

2~4

雪梨干、生南星、生半夏、当归、桔梗、大枣、连翘、麦芽、荠芪、钩藤、天冬、赤芍。

<200

3~4

山药、百合、杞子、川芎、桃仁、辛夷、白芷、黄芩、玉竹、莪术、陈皮、薏仁

上表中以益气养阴药的应用频率为高,尤其是养阴生津的增液汤和健脾益气的四君子汤为最高。其他如清热解毒、软坚化痰、抗肿瘤的药物亦屡有应用,这与鼻咽癌的病理机制相符,从而获得了较满意的疗效。

23.8 其他疗法

23.8.1 (1)针灸

体针

取穴:分三组:a.合谷气海足三里悬钟;b.外关关元阳陵泉太冲;c.大杼肾俞穴双侧体表。

操作:三组穴位间日交替使用。a、b两组,以毫针刺,用补法,以得气为度,留针10~15分钟;c组以皮肤针在穴区内叩刺,以充血潮红为度。

疗效:共治疗20例,2年生存率为70%。

穴位泣射

取穴:主穴:a.脾俞、肾俞;b.阳陵泉;c.足三里;d.上巨虚配穴丰隆三阴交

操作:用维生素B11O0毫克/2毫升维生素B650毫克/毫升,混合穴注。主穴4组每次1组,依次轮换。咳嗽、痰多,加丰隆;耳鸣、失眠、夜尿多,加三阴交。采用5号齿科针头作穴位注射,每穴注人药液1~2毫升,每日或隔日1次。

疗效:共治疗30例,显效7例,有效12例,无数11例,总有效率为63.3%。

23.8.2 (2)单方验方

紫硇砂制剂

组成:紫硇砂。

用法:a.15~20%醋制紫硇砂溶液(将醋制紫硇砂粉15或20克加蒸馏水至100毫升,拌匀溶解后粗滤即得)滴鼻,每日3~4次,一般可连续滴用,直至治愈后继续用2~3个月以巩固疗效;b.紫硇砂研成粉末,口服,成人每次1.2~1。8克,每日3~4次,1月为一疗程,间隔3~5天;c.20%硇砂注射液肌注,每次2毫升,每日1~2次,1月为一疗程,间隔5~7天。

疗效:共治疗30例,显效8例,有效17例,无效5例,总有效率为83.3%。

大蒜注射液

组成:大蒜。

用法:大蒜制成注射液,静脉滴注,每天1次,10~15天为一疗程。

疗效:共治疗21例,显效5例,有效9例,无效7例,总有效率为66.7%。

海芋制剂

组成:鲜海芋。

用法:a.鲜海芋200~250克,去皮,切片,以布袋包裹,吊离锅底,加水6~8碗,文火煎2小时以上,煎至1碗,每日口月艮1次;b.以蒸气加温水提取2次,浓缩成煎剂(每10毫升含鲜海芋50克),每日口服2次,每次20毫升。

疗效:共治疗鼻咽癌咽喉部放射反应24例,显效23例。

黄芪注射液

组成:黄芪。

用法:黄芪提炼成注射液静脉注射,每天16毫克,10天为一疗程。

疗效:共治疗11例EB病毒特异核壳抗原IgA抗体阳性者,总有效率为81.8%。

⑤人参双花方

组成:人参3克,金银花20~30克,白花蛇舌草20~30克,夏枯草20~30克。

用法:每半月服人参3克,第1天人参3克,开水冲服,第2天以原3克人参再冲服,第3天再次用开水冲后连渣服下,长期按此服法。同时煎服金银花、自花蛇舌草或夏枯草,每周2次,连续2年。服人参当天,停用上述3种中草药

疗效:共治疗30例,5年生存率为70%。

⑥川红注射液

组成:川芎1克,红花1克。

用法:上药制成川红注射液5毫升加10%葡萄糖500毫升静脉液滴注,滴完后半小时内进行放疗,每周5次,直至肉眼观察鼻咽癌原发灶消失,停止滴注,继续完成放疗。

疗效:共治疗40例,1年生存率达90%以上。

23.9 其他措施

本病一般要求中西医结合治疗。

放射治疗:鼻咽癌对放射线敏感,是为现代西医学之首选疗法。可用60钴、深部x线及腔内镭疗1以外照射为主。土般两耳前各设一野,5~8周间总量为5000~8000拉德。

手术治疗:分化较好的Ⅰ期鼻咽癌,可以考虑手术切除;放疗后的残留病灶或局部复发的孤立性病灶也可手术切除。

化学药物治疗:有全身化疗和局部化疗二种,常用药物有环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、争光霉素、氮芥消瘤芥长春新碱喜树碱等。

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