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迟发性皮肤卟啉症

1 拼音

chí fā xìng pí fū bǔ lín zhèng

2 英文参考

porphyria cutanea tarda

4 疾病概述

迟发性皮肤卟啉症:30岁~40岁发病,主要为男性,水疱大疱、多毛及色素沉着,尿中含大量尿卟啉.

5 疾病描述

1911年Gunther提出“慢性血卟啉症”,1937年Waldenstrom称之为迟发性皮肤卟啉症,简称PCT。本病又称症状性皮卟啉症、获得性卟啉症、获得性肝卟啉症、素质性或特异体质性卟啉症、化学性卟啉症、斑图卟啉症和症状性迟发性皮肤卟啉症等,是以皮肤光敏感性和脆性增加为特征的卟啉代谢病

6 症状体征

本病是最常见的卟啉病,世界性分布。国外报道女性发病增多,这与饮酒和服避孕药有关。

PCT虽可见于儿童,但多见于20~60岁者。男女罹患接近。患者有轻到中度光敏感性皮疹,夏季增剧,常见为红斑,少数为日光性荨麻疹,多分布于手、颜面、头部脱发区、颈背、上胸口、小腿和脚等暴露部位。自觉瘙痒或灼热感。慢性损害为水疱、大疱、糜烂、结痂和浅瘢,水疱为20~30mm大小,圆形或不规则形,疱液清或为血性。手和腕等处皮肤脆性增加,轻微外伤即可导致多发性无痛性红色糜烂,以指甲刮划可括去患部皮肤,称Dean征。约10%患者有硬皮病样皮损,临床和组织学难与硬皮病区别,在颈、胸和面部多见,但绝非限于暴露部位。手背、指背和面部发生过大疱的瘢痕处可有粟丘疹。1/3患者伴色素沉着或减少。眶周可见皮肌炎样紫红斑。1/3患者面部两侧、双颊上部、眶周和额部多毛,六氯苯中毒的儿童多毛更广泛。少数病例因瘢痕和畸形引起毁容、瘢痕性脱发。其它有甲剥离,耳郭部皮肤发生营养不良性钙化,伴不易愈合的溃疡。尚可见白内障、巩膜溃疡和暗红色尿等。15%~20%的患者并发糖尿病;部分伴有肝硬化,有的可与病毒性肝炎伴发,曾报道因胆管结石致慢性梗阻性肝病继发PCT者,术后皮损自然消退。本病约15%伴发肝癌,伴发者皮损病程均较长,平均为23年,有否嗜酒及患有乙肝均与肝癌无关,但患有肝硬化、年龄超过51岁是伴发肝癌的主要因素。

本病与AIDS伴发已有报道,推测HIV感染者可能由于该病毒干扰卟啉代谢而导致PCT。

本病约82.5%经检查确认有周围神经病,病变主要累及轴突,或为混合性改变,偶为脱髓鞘。发病与嗜酒、年龄均无关,属内源性周围神经病。

本病可与某些恶性肿瘤伴发,如慢性淋巴细胞性白血病胃癌等。当将胃癌切除后PCT皮损在数周内迅速改善,且尿卟啉在数年内持续正常。

本病尚有黄疸和高铁血症。5%伴有LE

本病预后取决于毒性物质的性质和肝受损程度,嗜酒者戒酒后几年能获愈。少数死于肝功能衰竭。

7 疾病病因

本病自发性染色体突变染色体结构畸变比正常人高3倍。性别有遗传性差异,女性患者能将PCT遗传给子女,而男性则较少遗传给女儿。凡长期服用激素类避孕药的妇女、服雌激素治疗绝经期病的妇女及雌激素治疗前列腺癌的男性,发生PCT都与遗传性红细胞尿卟啉原脱羧酶(UROD)缺陷有关。长期饮酒和患有慢性肝病者,也可影响UROD而发病。

8 病理生理

1、发病机

本病一般分成两型,即散发性PCTI型和家族性PCTⅡ型。I型中67%为HLA-A3阳性。PCT中84%伴肝铁质沉积症。本病自发性染色体突变与染色体结构畸变比正常人高3倍。性别有遗传性差异,女性患者能将PCT遗传给子女,而男性则较少遗传给女儿。

凡长期服用激素类避孕药的妇女、服雌激素治疗绝经期病的妇女及雌激素治疗前列腺癌的男性,发生PCT都与遗传性红细胞尿卟啉原脱羧酶(UROD)缺陷有关。长期饮酒和患有慢性肝病者,也可影响UROD而发病。紫外线(UVA)能激活血清因子刺激白细胞,促使其释放过氧化物,进而触发引起组织损伤的连锁反应,损害其血管。在活动期PCT,UVA能通过间接途径,影响补体系统,使CH50减少,C3裂解、激活C3a而诱发一系列损伤反应。肝脏离子(Fe2+)负荷超载能加重UROD的缺陷。它是通过Fe2+与UROD的必需-SH基直接相互作用及Fe2+与氧、半胱氨酸电子供体共存时导致产生自由基与UROD作用,使卟啉原氧化,进而产生非代谢性卟啉而致病。其它接触某些化学品如六氯苯或多氯化、多环类化合物也可致病。

2、病理变化

大疱位于表皮下,真皮有少量炎症细胞弹性纤维变性,真皮乳头血管和表皮真皮交界处有耐淀粉酶PAS阳性物质沉淀。肝脏见铁质沉着或肝硬化组织病理改变。

9 诊断检查

1、诊断

本病诊断标准为具有光敏感性皮疹,尿液尿卟啉增高和特征性的尿卟啉层析谱。

四环素和萘啶酮酸应用后,可出现PCT样皮疹,但无粟丘疹和多毛,尿和粪测定卟啉正常。其它应与多形性日光疹牛痘样水疱病、烟酸缺乏病、硬皮病、药物光感性皮炎、各种大疱性疾病、神经性表皮剥脱和脓疱病等相鉴别。

2、实验室检查

尿液尿卟啉明显增加,主要是I型,也见Ⅲ型。粪卟啉轻度增加。薄层层析分离法测定尿液卟啉,见I、Ⅲ型尿卟啉及8、7、6、5羧基中间产物增高的特殊谱型。大便卟啉正常,若增加,粪卟啉高于原卟啉。尿置Wood灯下显珊瑚红色荧光。其它有糖耐量曲线异常,肝功能不良,血清铁增多(>28.64μmol/L)及饱和百分率升高(>55%)。近年来用荧光分光薄层色谱技术对尿与粪中卟啉检测是诊断PCT与发现亚临床病例的有效方法。尿及粪中7-羧基卟啉和粪中异构卟啉排泄增多是PCT的特征性改变。在PCT恢复过程中,尿中卟啉由以尿卟啉排泄为主逐渐转变为以粪卟啉排泄为主。对尿中不同卟啉的测定是对PCT诊断和观察病情的有用指征,其价值与尿卟啉定量分析相同。血中卟啉水平与尿中卟啉的排泄量呈平行关系,对血中卟啉的定量分析也是监测PCT病情活动情况的重要指征

10 治疗方案

静脉放血疗法:每1~3周放血500 mL,疗程为2~10个月,血红蛋白水平达110 g/L以下、网织红细胞计数至0.02~0.05左右为止。放血4~6次后,可持续缓解12个月或几年,有充血性心力衰竭和严重贫血者忌用。

每日服碳酸氢钠4~6g,碱化尿液,减少肾小管对粪卟啉再吸收,排泄增加,血粪卟啉降低,过剩的尿卟啉原转变为粪卟啉原,而氧化为尿卟啉随之减少。该药大剂量长期服用有困难。

螯合疗法对PCT也有效。推测卟啉是一种螯合剂,与锌或其它金属可形成卟啉-金属螯合物,它与组织结合较卟啉同组织结合更牢固,强力螯合剂如依地酸钙钠二巯基丙醇、d-青霉胺能从螯合物中去除金属,使卟啉游离得以排泄。

由于氯喹与卟啉可形成复合物,使卟啉易于从肝脏中释放。同时氯喹能增加细胞膜对卟啉的渗透性,并能抑制氨基戊酸的合成,从而使卟啉在肝脏及组织中的浓度降低。Tsega等曾对46例PCT用氯喹治疗,每日500 mg,共10个月,在1~3个月后手背水疱、粟丘疹消退,3~6个月后色素沉着、多毛恢复正常。但应密切注意急性肝中毒反应。有人用氯喹小剂量125mg,每周2次,持续平均12个月后可使症状缓解,且无肝毒副作用。Cainelli等用羟氯喹200mg,每周2次,治疗30例PCT,连续一年有良效。

Rocchi等采用皮下缓慢注射去铁敏,每日1.5g,每周5天。其疗效优于静脉放血疗法。

Battle等用5-腺苷蛋氨酸(SAM)和小剂量氯喹联合治疗,方法是SAM每日12mg/kg,共3周后接服氯喹100 mg,每周2次,持续4~5个月。该法安全、有效而方便。

Rimington认为有PCT遗传素质者(Ⅱ型),仅在氧化还原系统发生改变时,卟啉原才氧化成卟啉。维生素E是一种强抗氧化剂,对生物合成机制起着调节作用,对本病有效。起始量100IU/d,渐增加剂量。

11 预后及预防

去除各种诱因,避免日晒和外伤,应用遮光剂,适宜的饮食。

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