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穿刺活检

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1 手术名称

穿刺活检

2 穿刺活检的别名

穿刺活检术;needle puncture biopsy;针刺活检;puncture biopsy

3 分类

骨科/骨肿瘤手术/诊断性手术

4 ICD编码

77.4002

5 概述

穿刺活检(needling biopsy,又称针刺活检puncture biopsy)优点是:方法简便,可在门诊于局部麻醉下进行,穿刺对组织损伤小,出血少,因而较为安全、感染机会少,也不影响早期化疗或放疗,常由一个人操作。近年有人在CTMRI超声透视引导下针刺活检提高成功率。2000年Saifuddin用超声影像定位针刺活检准确率高达98.4%,如有必要也可多次穿刺;缺点是取材量较少,经验不足或取材部位不当,未刺入瘤区取得有代表性的瘤组织,则难于得出准确的结论,甚至作出错误的结论。据国内报道,穿刺活检成功率为77.5%~97.0%(平均80%)。

6 适应症

穿刺活检适用于:

1.凡临床及X线检查未能确诊的骨或软组织肿瘤、难以排除是否恶变时,切忌等待观察,应及时活检确诊。

2.临床与X线检查结果,诊断意见不一致,治疗上难以决定局部或广泛切除,甚至截肢者也需活检证实肿瘤的组织细胞类型、分化程度等,作为选择手术方式的依据。

3.因恶性肿瘤拟决定施行截肢的病人,术前虽已具有较完整的临床检查资料及X线片等,仍需具有病理检查证实无误,活检的病理检查报告是正确诊断治疗的需要也是更为有力的法律依据。

4.某些部位较深而解剖结构复杂,如颈、胸、腰椎手术活检困难较大,可先采用穿刺活检明确诊断。

5.侵袭入骨髓肿瘤,如淋巴瘤多发性骨髓瘤等,施行骨髓穿刺进行诊断特别有价值;对骨髓瘤或多发性骨髓瘤的诊断,做髂骨的穿刺比胸骨穿刺价值更大,阳性率更高。

7 禁忌症

1.严重心、肺、肝、肾及其他脏器功能障碍者,应慎重施行。

2.较严重的高血压糖尿病肺心病肺气肿或同时有全身感染高热以及局部皮肤病者。

8 术前准备

1.基本与“手术活检”相同,施行穿刺的医师必须充分了解病史,熟悉肿瘤部位的X线片影像,能分析肿瘤实质和病理有代表性的部位。熟悉穿刺部位的解剖结构和重要血管神经的径路。要善于寻找穿刺的进针点,通过最直接而损伤小的途径达到肿瘤,所以,最好能在X线透视或CT、超声等影像的引导下进针取材。

2.充分准备针刺活检的特制穿刺针及其消毒单和器械(盛标本的杯或瓶、固定保存液)等。

3.穿刺前做好病人的思想工作,争取病人的配合。

4.选择适合的骨与软组织肿瘤活检穿刺针:①普通粗穿刺针:直径1.5~2mm,长11~12cm(或用粗的硬膜外麻醉穿刺针改制)。外套管前端平齐呈锯齿状,以便转旋切割组织,内套针芯前端稍长而尖锐,增强刺入组织的穿透力;拔出针芯后,外套管的后端接上30~50ml的注射器,可抽吸前端切割下的组织块;②分叶式(Silverman)穿刺针,外径为2~2.5mm,长11~12cm。由外套管、实心针芯、分叶针芯3个部件组成,使用方法基本相同,但分叶针芯可夹割病理组织。③CCASCS系统活检器械,由华锦明等设计(1991),该系统与普通穿刺针外形相似,有内、中、外三层套管分层套入,套管前端均有锯齿及侧孔,可完成芯取(core)、钳取(clamp),抽吸(aspiration)、勺取(spoon)、切割(cutting),旋转刮削(rotation scraper)等6种功能。使用方法与前两种穿刺针相似。

9 麻醉和体位

一般用局麻,但如胸或腰椎的穿刺部位较深,局麻效果可能不够完全,穿刺可酌情增加基础麻醉。一般取卧位;胸或腰骶椎针刺活检,则取俯卧位最好。

10 手术步骤

1.选好进针点和做好局部麻醉,分层浸润注射1%的普鲁卡因。进针点应选择在比较能直接进入肿瘤的捷径部位,要掌握好进针方向和深度,尽量避开大血管和主要神经及器官,不要造成误伤。

2.进针方法  一般是从皮肤完好方向垂直进针方式(带斜面针芯者),如皮肤较厚而坚韧的部位进针时,可先用小尖刀刺破皮肤,刺入进针。如估计穿刺部有较坚硬的骨质脊椎锁骨、髂骨),则宜斜向刺入并旋钻针头,才较易穿破骨皮质而进入骨髓腔,在刺入进针过程中要随时注意有无大血管损伤,特别是深部穿刺,采取逐步深入和取出针芯抽吸,如有出血情况应立即停止观察,或改变穿刺方向。在针尖触及到较大神经时,病人立即有触电似强烈而不自主的反射动作出现。这种现象在脊柱穿刺时较常见,如针头误入较大血管,只要拔出及时,血管壁自行收缩而闭合针眼止血

3.肿瘤组织采取  在刺入肿瘤中约1cm深处,即可拔出针芯,接上20~50ml的注射器,用力抽吸,或用分叶式针芯,或用CCASCS系统的副体均可根据需要取材。抽吸式取材时是持续用较大抽吸的负压将瘤组织吸住,所以要在退针保持这种负压吸力,直至退出肿瘤为止。肿瘤的周围部分是其生长发展最活跃的区域,因而该处的组织细胞最有病理的代表性。

4.取出组织的观察  抽吸出的组织要立即用针芯推出来,用肉眼观察是否确系肿瘤组织,如不可靠,可适当调整穿刺方向与深度重新穿刺。但不应穿刺次数太多,以免增加肿瘤播散。抽吸的标本注意保存,切勿丢失。

脊椎穿刺定位较困难,最好在电视影像增强机CT超声的监视下进行。

5.颈1~3椎的穿刺  要求麻醉完善,有时可在行鼻腔插管全身麻醉下施行,一般采取从椎体前方入路穿刺较为捷径。病人取张口位,将悬雍垂气管插管推向一侧,即可充分显露咽后壁。口腔内可用0.1%度米芬涂搽后,在咽后壁的进针点再用75%乙醇涂擦灭菌,即可选择适合位置进针。最好是用荧光屏透视行椎体平面定位。如肿瘤已突破椎体,在咽后壁可见到凸起,则比较容易确定所需的进针椎体平面。可选用长粗穿刺针,一般刺入1~2cm深,大多可进入该椎体,接上大注射器抽吸肿瘤组织。

6.颈4~胸1椎的穿刺  此段颈椎前面血管、神经、气管较为集中,故采取侧方入路穿刺较为安全(图3.13.1.2-1)。病人取仰卧位,头向对侧偏转,在齐穿刺椎体平面的胸锁乳突肌后缘处进针(套入针芯),从皮肤刺入后,针尖指向该椎体,每推进0.5cm,拔出针芯抽吸1次,检查是否误入血管,如无回血则继续向前。横向穿入约3.5cm深即可到达所需椎体。如误刺入血管抽出回血时,应立即退针,重新调整进针方向,必要时可在手术台边摄X线片以确定针刺方向。针尖抵达瘤椎椎体皮质时,可有针抵抗感,此时再向前推进2~5mm,即能进入瘤体,然后拔出针芯,接上大注射器用力抽吸,即可满意得到肿瘤组织。

7.胸2~9椎的穿刺  最好采用Ottolenghi设计的椎体穿刺针定位器(图3.13.1.2-2)。其优点是进针角度已计算准确。通常进针点选在背部后棘突中线旁4~6cm(按身材高矮、胖瘦、性别而定),一般在上腰椎4~5cm,下腰椎约5cm处,该定位器已固定进针方向与背部皮肤之间的夹角为35°。如穿刺针扎在横突或肋骨时,则进针方向可稍加调整。每推进2~3mm应抽吸一次,如抽出多量新鲜血液,必须退针1~2cm,重新调整进针方向。通常从皮肤刺入点达到椎体的深度为6cm或稍多,如透视下见到穿刺针扎在椎弓根处,只需再稍向前推进一点即能达到椎体侧方。必要时在手术台边摄X线片证实,如位置准确无误,针头即可刺入椎体,拔出针芯后,接注射器,按所需可抽吸数个标本。

8.胸12~腰5椎的穿刺  最常应用。方法与胸段椎体穿刺相同,但进针点距后棘突中线应稍多于5cm,针刺方向与背部水平线成125°,如角度过大,则有误刺入硬脊膜腔的可能,如<125°刺向椎体前方即可误入主动脉或下腔静脉等大血管,故穿刺应谨慎。腰椎穿刺的深度一般6~7cm可达椎体,必要时可摄片验证(图2)。

11 术后处理

穿刺活检对病人造成的损伤较轻,发生并发症者极少,术后处理也无特殊。但经验不足者仍应十分重视,特别是脊椎的穿刺活检。

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