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大肠(结肠、直肠)伤

1 拼音

dà cháng (jié cháng 、zhí cháng )shāng

2 疾病名称:

大肠(结肠、直肠)伤

3 疾病分类

普通外科

4 疾病概述

结肠直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致,以腹部闭合性损伤为多见。

5 疾病描述

结肠直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致,以腹部闭合性损伤为多见。发生率在腹部内脏伤中次于小肠脾脏肝脏肾脏损伤而居第5位。

6 症状体征

1、恶心呕吐便血血尿,以及治疗和效果如何。

2、体检  注意血压脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。

7 疾病病因

外伤。

8 病理生理

外伤所致结肠直肠部位受损,以腹部闭合性损伤为多见。

9 诊断检查

1、问诊

详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位,伤后腹痛部位、程度和性质,有无恶心、呕吐、便血、血尿,以及治疗和效果如何。

2、体检

注意血压、脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。

3、检验

血、尿常规,如有血尿,则提示尿路损伤。伤重者,留置导尿管以观察每小时尿量及其性状,对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时,须查血、尿淀粉酶,并视病情复查,观察其变化。疑有内出血者,应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。

4、辅助检查

如伤情允许,可作X线检查,如腹部透视摄片,可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围,有无金属异物及其位置,还可显示有无脊柱骨盆骨折。低位肋骨骨折,应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者,病情许可时,可作超声CT或选择性腹腔动脉造影等检查,以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术

(1)诊断性腹腔穿刺术:穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内,一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1/3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时,沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧,用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外),当针头阻力减小时,表明已刺入腹腔,即可抽吸,边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体,即为阳性。如穿刺技术无误,即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果,致错行手术。一处穿刺阴性时,可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性,但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者,可行诊断性腹腔灌洗术。

(2)诊断性腹腔灌洗术:患者仰卧位,排空膀胱,在脐下3cm水严正中线上行局麻,以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔,刺入腹腔后,去除针筒,经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20~25cm),然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶,按20ml/kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后,将输液瓶放低,使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后,将硅胶管拔除,穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l012/L,白细胞计数超过0.5×109/L。时,始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少,此术也常能获得阳性结果。

10 治疗方案

平时创伤,如患者全身及局部情况允许,可作一期缝合,战伤仍分二期手术。一期缝合指征:休克不严重,估计血液丢失量<正常血容量的20%,不超过两个以上腹内脏器损伤;腹腔污染轻;手术距受伤时间在8h以内;右半结肠损伤;腹壁无广泛的组织毁损伤。二期手术方法:①横结肠、乙状结肠伤:行损伤肠袢外置造口术。②结肠固定段(升、降结肠)伤或直肠伤:将伤部缝合修补后,在其近侧活动段取结肠或回肠末端造口;如在盲肠、升结肠,修补后作回肠末端造口;降结肠修补后作横结肠造口;直肠修补后作乙状结肠造口等。直肠伤手术毕,应在骶骨前间隙放置引流,可在肛门旁作一弧形切口,钝性分离至骶前间隙,用烟卷或双套管负压吸引引流。

·术后处理

1、手术后应继续纠正失代偿性休克。

2、有内脏破裂、腹腔污染者,处理同急性腹膜炎

3、有内脏损伤者,同术后一般处理常规。

4、有造口者,应妥善保护造口周围皮肤。

5、引流物的处理,如渗出不多,结肠伤术后3~5d逐渐拔除;腹膜后间隙引流时间宜稍长;止血用的填塞纱布条从手术后7d起,每天抽出一段,10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染胰瘘等时,可取引流液做细菌培养和药敏,或查淀粉酶等。

6、根据病情,一般手术后3d开始进流食,较长时间不能进食者,可行全胃肠外营养支持治疗。

7、结肠造口术3周后,可行二期闭合手术。其条件为:(1)患者的全身情况恢复;(2)局部炎症控制,如局部有感染,应延迟到感染控制后进行;(3)造口远侧的结肠缝(吻)合口肯定已愈合;(4)腹部多脏器伤患者,其他伤部均已愈合;(5)X线钡剂造影确认远侧通畅。闭合前作好肠道准备。

·护理

1、同外科一般护理常规。

2、保证患者安静休息,避免过多搬动,严密观察病情变化。

3、麻醉清醒后,如血压平稳,可取斜坡卧位

4、持续胃肠减压,并保持吸引胃管通畅。

·出院标准

创口愈合,腹部症状消失。

·随访

损伤严重的患者,出院后3个月、6个月及1年后复查。

11 预后及预防

无特殊预防方式,积极治疗慢性疾病。

12 特别提示

肛管直肠损伤

1、一般在尾部进行手术,并根据情况决定是否切除尾骨

2、肛管直肠损伤一般损伤会阴及臀部,治疗时应做乙状结肠造瘘,并放置引流。

结肠损伤:

1、腹腔无明显感染者,给予修补破损肠壁,使粪便不再流出。

2、伤后腹腔污染严重,应做近端结肠完全性造瘘,远端关闭,同时修补肠壁,安放引流。

3、如有可疑,经保守治疗不见好转,应积极进行开腹探查。

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