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耳鸣

目录

1 拼音

ěr míng

2 英文参考

tinnitus[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2013)]

tinnitus[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

syrigmus[21世纪双语科技词典]

ringing in the ears[21世纪英汉汉英双向词典]

drumming in the ears[21世纪英汉汉英双向词典]

singing in the ears[21世纪英汉汉英双向词典]

a drumming in the ears[朗道英汉字典]

bourdonnement[湘雅医学专业词典]

3 中医·耳鸣

耳鸣(tinnitus)为病证名[1]。即耳中鸣响[2],是指以无相应声源时自觉耳中或头颅有鸣响声为主要表现的耳病[3]。它是多种耳科疾病的症侯群之一,但也可单独成为一个疾病[2]

外科证治全书》卷二:“耳鸣者,耳中有声,或若蝉鸣,或若钟鸣,或若火熇熇然,或若流水声,或若簸米声,或睡着如打战鼓,如风入耳。”

文献常把耳鸣、耳聋并列:

医学入门》卷五:“耳鸣乃是聋之渐也。”

杂病源流犀烛》卷二十三更明确指出:“耳鸣者,聋之渐也,惟气闭而聋者,则不鸣,其余诸般耳聋,未有不先鸣者。”

3.1 耳鸣的病因病机

黄帝内经灵枢·口问》:“人之耳中鸣者,何气使然?岐伯曰:耳者宗脉之所聚也。故胃中空,则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”

耳鸣、耳聋的发生与多种原因引起的耳窍闭塞有关。除先天性耳窍失聪外,多因急性热病,反复感冒,以致邪热蒙窍,或因痰火,肝热上扰,以及体虚久病、气血不能上濡清窍所致。外有风热上受,客邪蒙窍;内有痰火,肝热,蒸动浊气上壅;或因久病肝肾亏虚,脏真不足,或脾胃气弱,清阳不升,不能上奉清窍,病因颇为复杂。[4]

实证多由血瘀肝火或痰火上逆所致;虚证多由肾阴亏损或中气下陷所致[1]

慢性耳鸣、耳聋,病因无论内外,多与精气不足有关。如《济生方·耳论治》云:“疲劳过度,精气先虚,于是乎风寒暑湿,得以从外入;喜怒忧思,得以内伤,遂致聋瞶耳鸣。”所以,劳伤精气是本病的根本原因之一。[4]

五脏之中,耳病与脾、肾、肝、胆关系较为密切。尤其与肾的关系更为密切。耳为肾之窍,为十二经宗脉之所灌注,内通于脑,脑为髓之海,肾精充沛,髓海得濡则听觉正常。肾精耗损,则髓海空虚,发为耳鸣、耳聋。此外,少阳经脉上入于耳,肝胆之火,循经上壅,易成鸣、聋。但肝为肾之子,肝火上炎或因肾水不济所致,且肝火内郁,尤易汲伤肾阴,导致耳鸣耳聋加甚。脾主输精,功在升运,脾弱则清气不能升奉于耳,耳窍反为浊气所蒙,同时,脾虚则运化不健,湿浊不化,痰液内生,痰蕴生热,上壅清窍,所以痰火、湿浊引起的耳鸣、耳聋,又多与脾胃气虚有关。[4]

3.1.1 肾气不足/肾精亏损失养

肾藏精而主骨生髓,上通于脑,开窍于耳[2]。肾气充沛,髓海得濡则听力敏锐[2]。如其素体不足,或病后精血衰少,或恣情纵欲,以致耗伤肾精,耳为肾之外窍,内通于脑,肾精损耗,髓海空虚,不能上濡清窍,而无根之火上浮,引起耳中轰轰有声,其人昏昏愦[4][2]

医林绳墨·耳》:“耳属足少阴肾经……肾气虚败则耳聋,肾气不足则耳鸣。”

《黄帝内经灵枢·决气》:“精脱者耳聋……液脱者……耳数鸣。”

景岳全书》卷二十七说:“耳为肾窍,乃宗脉之所聚,若精气调和,肾气充足,则耳目聪明,若劳伤血气,精脱肾惫,必至聋聩,故人于中年之后,每多耳鸣,如风雨,如蝉鸣,如潮声者,皆是阴衰肾亏而然。经曰:人年四十而阴气自半,半即衰之谓也。”

又因肾水与心火相互制约,肾水不足,每致心火亢盛,而成耳鸣耳聋之症[2]

辨证录》卷三说:“心肾相交始能上下清宁以司视听,心肾不交皆能使听闻之乱。”

3.1.2 脾胃虚弱失运

饮食劳倦或过食寒凉,损伤脾胃,使脾胃虚弱[2]。脾虚则气血生化之源不足,经脉空虚,不能上奉于耳,或脾虚清阳不振,清气不升,导致耳鸣、耳聋[4][2]

《黄帝内经素问·玉机真藏论》说:“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”

《黄帝内经灵枢·口问》:“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”

医贯》卷五说;“至于阳虚者,亦有耳聋。经曰:清阳出上窍。胃气者,清气元气春升之气也,同出异名也,今人饮食劳倦脾胃之气一虚,不能上升而下流于肾肝,敌阳气者闭塞,地气者冒明,邪害空窍,令人耳目不明,此阳虚耳聋,须用东垣补中益气汤主之。”

医碥·耳》:“若气虚下陷则亦聋,以清气白下,浊气自上,清不升而浊不降也。”

3.1.3 情志失调,肝火上扰清窍

肝气失于疏泄,郁而化火,或暴怒气逆肝胆之火循经上扰,则清窍被蒙[4]

肝为将军之官,性刚劲,主升发疏泄,喜条达,若暴怒伤肝肝气郁结而上逆,阻塞清窍;或情志抑郁,肝失疏泄条达,郁而化火,肝胆之火上扰清窍,均能致鸣致聋[2]

中藏经·论肝脏虚实寒热生死顺逆脉证之法》:“肝……其气逆则头痛,耳聋。”

3.1.4 脾胃湿热,痰火壅结耳窍

平索嗜饮酒厚味,脾胃受伤,聚成痰热,郁久化火,痰火上升,壅塞清窍,以致耳鸣,甚则气闭,成为耳聋[4][2]

明医杂著》卷三:“痰火上升,郁于耳中而为鸣,郁甚则壅闭矣。”

古今医统·耳证门》:“耳聋证,乃气道不通,痰火郁结,壅塞而成聋也。”

3.1.5 风热外乘

外感风热邪气郁遏不泄,循经上扰,壅蔽清道,引起耳聋。或热病余热未消,清窍不通,或反复感冒,邪蒙耳窍,均能引起耳鸣、耳聋。[4]

风热外袭,或风寒化热,侵及耳窍,清空之窍遭受蒙蔽,失去“清能感应,空可纳音”的功能,终至或聋或鸣[2]

3.1.6 其他因素

陡闻巨响、暴震、飞行、潜水及某些药物的流弊等,均可引起不同程度的耳鸣、耳聋[2]

3.2 诊断要点

耳鸣为患者的自觉症状,可为其他许多耳病的常见症状之一,若患者自觉耳内或头颅里有声音为其主要症状者,可诊为耳鸣[2]。患者以听力障碍、减退甚至消失为主要症状,客观检查也有听力障碍表现者,可诊为耳聋[2]

3.3 辨证论治

实证耳鸣如蛙聒、如潮水,暴鸣而声大;虚证耳鸣如蝉,如箫声,常鸣而声细[1]

清·张三锡《医学准绳六要·治法汇》:“耳鸣、耳聋,须分新久虚实。”

《医贯》卷五云:“耳鸣以手按之而不鸣,或减轻者,虚也;手按之而愈鸣者,实也。”

《景岳全书·耳证》:“凡暴鸣而声大者多实;渐鸣而声细者多虚;少壮热盛者多实;中衰无火者多虚;饮酒味厚,素多痰火者多实;质清脉细,素多劳倦者多虚。”

凡风热所致者,暴然耳鸣或耳聋,兼有表证;肝火者耳窍轰鸣,攻逆阵作,怒则加甚;痰浊者耳鸣眩晕,时轻时重,烦闷不舒;肾虚者耳鸣声细,如蝉持续,腰痠面悴气虚者耳鸣时作,将息稍轻,劳则加重。阴虚者午后加重。其治法为治肝胆从实,治脾肾从虚,上宜清疏,中宜升补,下宜滋降。临床上须结合其他脉证,进行辨证论治。[4]

耳鸣、耳聋的辨证要分新久虚实。一般新病多因风热、客邪、痰火、肝胆郁热等引起。其脏真不亏者,病在经络,鸣声虽暴、尚属实证,治用疏风、散热、开郁宣窍化痰以宣开蒙闭,调治稍易,疗程较短。若久病体虚,脾肾不足,脏气亏损,不能上奉清道,而致浊邪窍踞,则本元既伤,其病在脏,往往缠绵日久,难图速效。[4]

临证所见,新聋者少,慢性久聋居多,上实下虚,虚实参杂的,也时有所见。这时不能一味补虚固本,要注意标本同治,针对不同病机,兼解风、痰、火、郁等实邪,才能达到通窍开闭的目的,比如肾虚之聋,水不涵木,病兼肝火上盛的要注意滋阴清降;脾虚之证每与痰火、湿浊互见,要注意升清降浊;肝火郁遏易挟风热上扰,须疏肝散风解郁,不可一味凉降;痰浊郁结之火,易被肝火挟迫上升,要注意顺气和肝,不能徒守清化。凡此种种,都说明临床上针对耳鸣耳聋的虚实夹杂者,治疗时要细加辨证,统筹虚实,兼顾标本,不可一途而取,《仁斋直指附遗方论·耳聋》认为本病治疗原则“风为之疏散,热为之清利,虚为之调养,邪气并退,然后通耳调气、安肾之剂主之。”确乃要言不烦,可供参考。[4]

3.3.1 实证

临床上,耳鸣有虚实之分[1]。《医贯》卷五云:“耳鸣以手按之而愈鸣者,实也。”实证多由血瘀、肝火或痰火上逆所致;患者耳鸣如蛙聒、如潮水,暴鸣而声大[1]

3.3.1.1 肝火上扰/肝胆火

耳鸣·肝火上扰证(tinnitus with pattern of liver fire disturbing upward)是指肝火上扰,以耳鸣的起病或加重与情志抑郁或恼怒有关,常伴口苦咽干、面红或目赤、尿黄或便秘、夜寐不宁、胸胁胀痛、头痛或眩晕,舌红苔黄,脉弦数等为常见症的耳鸣证候[3]

3.3.1.1.1 症状

耳鸣如闻潮声,或如风雷声,耳聋时轻时重,每于郁怒之后,耳鸣耳聋突发加重,兼耳胀耳痛感,眩晕,头痛,目红面赤,口苦咽干,心烦易怒,怒则更甚,或夜寐不安,或有胸胁胀闷,大便秘结小溲短赤。舌质红,苔黄,脉多弦数。[4][1][2]

3.3.1.1.2 证候分析

怒则伤肝,暴怒郁遏,肝火不泄,循少阳经脉上扰,清窍失灵,故突发耳内轰鸣,听觉失灵。火盛炎上,故头痛面赤。胆气上逆,胆汁随之上滥,故口苦咽干。肝胆火旺,扰动心神,故心烦易怒、夜寐不安。胁为肝胆经脉之所过,肝气郁勃,络气不畅,故胸胁胀闷。怒则气逆,故耳鸣、耳聋更甚。肝火内郁,肠中津液被灼,故大便秘结,小溲短赤。舌红,苔黄,脉弦数,均为肝胆火盛之征。[4][2]

3.3.1.1.3 方药治疗
3.3.1.1.3.1 治法

治宜清泻肝[1]

3.3.1.1.3.2 方一

[4]

龙胆泻肝汤[备注]龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》):龙胆草泽泻木通车前子当归柴胡生地黄(近代方有黄芩栀子加减:方中龙胆草、山栀苦泄胆火;柴胡、黄芩疏肝清热;木通、车前子、泽泻等导热下行;生地、当归滋阴养肝。便秘者可加大黄

肝火耳鸣耳聋,多为实证,龙胆泻肝汤通治肝火挟湿之症。若下焦湿热不甚者,可酌减木通、泽泻等药。肝火上炎多汲伤肾水,若肾虚较甚,虚实挟杂的,可酌加丹皮女贞子旱莲草等以滋肾水;若肾亏肝旺、实少虚多的,当按肾精不足论治。或肝气郁甚,可酌加白芍夏枯草川楝子柔肝理气解郁。

3.3.1.1.3.3 方二

主方:龙胆泻肝汤(吴谦医宗金鉴》)

加减处方:柴胡15克,黄芩15克,栀子15克,生地黄15克,泽泻15克,车前子12克,木香12克,石菖蒲12克,菊花15克,甘草6克。水煎服。若火热壅盛者,加大黄10克(后下)。若肝气郁结,耳内胀闷,胸胁苦满者,加蔓荆子12克、香附10克。

3.3.1.1.3.4 方三

龙胆泻肝汤加石菖蒲:方中以龙胆草、栀子、黄芩、柴胡清泻肝胆,苦寒直折火势为主,并以木通、车前、泽泻等利水、导热下行,助以柴胡、石菖蒲以开郁通窍[2]

《医学准绳六要》说:“左脉弦急而数,属肝火,其人必多怒,耳鸣或聋,宜平肝伐木,龙胆泻肝汤,不已,龙荟丸。”

故肝火盛者,可选用龙荟丸或在龙胆泻肝汤基础上,加大黄、芦荟青黛之类,以增强清肝泻火之力。[2]

若肝气郁结而火热倘轻者,宜疏肝解郁通窍,用遣遥散加蔓荆子、石菖蒲、香附[2]

3.3.1.1.3.5 中成药

(1)夏桑菊冲剂,口服,每次 1~2次,每日3次。

(2)炎热清胶囊,口服,每次3粒,每日3次。

(3)牛黄上清丸,口服,每次1~2丸,每日2次。

3.3.1.1.4 针灸治疗

翳风听宫侠溪中渚等穴为主。肝胆火旺者加太冲丘墟[5]

3.3.1.2 痰火郁结

耳鸣·痰火郁结证(tinnitus with phlegm-fire stagnation pattern)是指痰火郁结,以耳鸣,耳中胀闷,头重如裹,常伴胸闷或脘满、咳嗽痰多、口苦或淡而无味、大便不爽,舌红,苔黄腻,脉滑数等为常见症的耳鸣证候[3]

3.3.1.2.1 症状

两耳蝉鸣不息,或“呼、呼”作响,时轻时重,有时闭塞憋气,听音不清,头昏沉重,或见头晕目眩胸中烦闷、咳嗽痰多、口苦或淡而无味、胁痛、喜得太息、耳下胀痛、二便不畅。舌红,苔薄黄而腻,脉象弦滑。[4][1][6][3]

3.3.1.2.2 证候分析

素有痰火郁结,壅阻清窍,故耳鸣如潮,时轻时重,甚则气闭失聪[4]

痰火上冒于头,故头重头昏[6]

痰浊中阻,气机不运则胸闷、痰多、喉中不爽、喜得太息[4]。影响健运则口苦、二便不畅[4]

痰火郁结,气机不利,故胸脘满闷[6]

痰火上涌,故呕吐痰涎[6]

痰火壅阻,肝胆经络不畅故耳下胀痛[4]

二便不畅乃痰湿阻滞脾胃,热伤胃津之证[6]

火重于痰则口苦,痰重于火则口淡[6]

口苦,舌红苔黄腻,脉弦滑,均为痰火之证[6][4]

3.3.1.2.3 方药治疗
3.3.1.2.3.1 治法

化痰清火、和胃降浊。

治宜清降痰火[1]

3.3.1.2.3.2 方一

[4][1]

可用温胆汤[备注]温胆汤(《备急千金要方》):半夏橘皮、甘草、枳实竹茹生姜茯苓加减治疗:方中用陈皮、半夏燥湿化痰;茯苓淡渗利湿;竹茹、枳壳清胃降浊。痰多加胆星海浮石化痰;郁结甚加浙贝母天花粉清化;失眠远志龙骨;膈上烦热桔梗、山栀、豆豉。热甚加黄芩、黄连泻火;如痰多胸闷大便不畅,可用礞石滚痰丸[备注]礞石滚痰丸(《养生主论》):青礞石沉香、大黄、黄芩、朴硝以降火逐痰。

痰火郁结所引起耳鸣、耳聋,多属实证。若因恼怒转加,可选用柴胡、青皮连翘郁金柴胡疏肝散[备注]膈下逐瘀汤(《医林改错》):五灵脂、当归、川芎桃仁、丹皮、赤芍药乌药延胡索、甘草、香附、红花、枳壳,以疏肝解郁,效果更佳。

至于湿痰中阻,清阳不振,浊气上壅所致耳鸣、耳聋,与此迥别。治应健脾升阳,详见“清气不升”型。

3.3.1.2.3.3 方二

主方:清气化痰丸吴昆医方考》)

加减处方:陈皮6克,北杏仁12克,枳实12克,黄芩12克,瓜蒌仁12克,茯苓15克,胆南星15克,制半夏12克,甘草6克。水煎服。痰多黄稠者,加天竹黄12克。热甚者,加黄连15克。

3.3.1.2.3.4 方三

加味二陈汤二陈汤是治湿痰之主方,益以黄芩、黄连、枳实之类是取其清热之功,加入杏仁、瓜蒌仁、胆南星之属,则除痰之力更强[6]

3.3.1.2.3.5 方四

柳宝诒医案》卷五:病后渐觉耳聋,舌强甚至两窍俱窒。据述服补药而渐重,此由痰气阻窒清窍,病久恐难得愈。姑与泄痰宣窍法。苍耳予、白芥子、远志炭、橘红、干菖蒲、陈胆星、黑山栀、归身片、川贝、广郁金、茯苓、刺蒺藜、姜竹茹。

3.3.1.2.3.6 中成药

(1)礞石滚痰丸,口服,每次l瓶,每日2次。(2)复方蛇胆川贝末,口服,每次l瓶,每日2次。

3.3.1.2.4 针灸治疗

取翳风、听宫、侠溪、中渚等穴为主[5]。痰热郁结配丰隆劳宫[5]

3.3.1.2.5 气功疗法

(1)凡属痰火内盛,阻滞清窍致聋鸣者,可用下述方法气功治疗:

①伸足坐定,以两手拒地,用力撑起上身,低头躬身,同时用力扳起脚夹3次,咽津而降至幽阴,二十四度后,再行静功,意存肚脐,运尾阎气八九度后,人静。

②意存痰火阻滞处,次用意推开大肠九曲,向肛门散去,以顺其气;次以手按于两乳下按揉数次,定神养气,然后着意将胸前痰火剥开向两侧分散,复想上焦气降下焦,则脯自通,而痰火自化。(2)“鸣天鼓”:将两手掌心紧贴两耳,两手的食指、中指无名指小指对称横按在枕部,两中指相互接触,再将两食指翘起叠在中指上面,然后把食指从中指上用力滑下,重重对叩击脑后枕部,此时可闻宏亮清晰之声如击鼓。先左24次,再右24次,最后两手同时叩击48次;每天可以多次施行。(3)凡精神抑郁,情绪不安,胁肋胀痛者,可选用:

①以手中指压于耳窍上,突然一放,随压随放多次,或以手掌轻轻捂住整个耳部,加以摇动,以引其气。

②于每日丑寅时正坐定,将两手臂向两侧尽量伸直,然后将头向左右各挽动42次,吐浊纳清,叩齿咽津。(4)凡属年老体衰,气血虚损者,可行“导引法”。方法:两手按耳轮,一上一下摩擦之,每次可作15分钟。

3.3.1.3 风邪外袭/风热上扰

耳鸣·风邪外袭证(tinnitus with pattern of external assault by wind)是指风邪外袭,以耳鸣初起,病程较短,常伴耳内堵塞感或听力下降,多有近期外感史,或伴有鼻塞、流涕、头痛、咳嗽,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉浮等为常见症的耳鸣证候[3]

3.3.1.3.1 症状

开始多有感冒等先趋表现,起病较速[6]。自感耳中憋气作胀有阻塞感,耳鸣,听力下降而自声增强[6]。耳内作痒[6]

局部检查,可见到耳膜轻度潮红及内陷[6]

大多伴有头痛、恶寒发热、眩晕、呕逆、心中烦闷、鼻塞、流涕、咳嗽、口干[6][6][3]

舌淡红,苔薄白、薄白腻或薄黄,脉浮或弦数[4][6][3]

3.3.1.3.2 证候分析

外感风热上扰,故见耳鸣头痛、眩晕[4]。风热之邪,固然大多从口鼻而入首先犯肺,但因七窍内通,相互影响,所以也可表现于耳窍[6]。耳部经气痞塞不宣故有耳内阻塞感、耳鸣、听力下降等症状[6]

胃气不和,气机不调,所以呕逆、烦闷[4]

外邪上扰,耳窍被遏,故耳中作痒[4]

客邪未解,则寒热身痛不除[4]

脉浮、苔薄腻,均为外感之征[4]

3.3.1.3.3 方药治疗

常用方如银翘散蔓荆子散等。方中薄荷荆芥淡豆豉牛蒡子等祛散风邪,使邪从汗泄;金银花、连翘、竹叶芦根甘菊花、桑白皮、甘草轻清解热。更配以桔梗、蔓荆子、升麻者,使清气上升,邪气得于清解。同时还可酌用石菖蒲、路路通等,以行气通窍。[2]

3.3.1.3.3.1 治法

疏风清热散

3.3.1.3.3.2 方药

常用方如银翘散、蔓荆子散等:方中薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子等祛散风邪,使邪从汗泄;金银花、连翘、竹叶、芦根、甘菊花、桑白皮、甘草轻清解热。更配以桔梗、蔓荆子、升麻者,使清气上升,邪气得于清解。同时还可酌用石菖蒲、路路通等,以行气通窍。[6]

3.3.1.3.3.2.1 方一

[4]

银翘散[备注]银翘散(《温病条辨》):金银花、连翘、豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、鲜芦根加减:方中银花、薄荷、连翘清热散郁;荆芥、豆豉解表疏风;苇茎、桔梗清热化痰。可随证加用僵蚕蒺藜、蝉衣、菊花疏风;柴胡、青皮疏肝;寒热不解者中加防风、川芎。

若热病后期,或反复感冒后,耳聋不愈者,此病后脾胃肝胆余热,不可多事清降,可与养阴和胃,饮食渐加,耳鸣、耳聋亦可渐愈。

3.3.1.3.3.2.2 方二

蔓荆子散(李杲东垣十书》)加减处方:蔓荆子12克,菊花15克,升麻15克,前胡12克,赤芍15克,木通15克,生地黄15克,桑白皮15克。水煎服。若热较盛者,可加黄芩12克、夏枯草15克。耳窍闭塞较甚者,加白蒺藜15克。路路通15克。

3.3.1.3.3.2.3 中成药

(1)防风通圣丸,口服,成人每次6克,每日2次;儿童酌情服成人1/3~1/2量。

(2)清开灵口服液,口服,每次10毫升,每日3次。

3.3.1.3.4 外治法

1)可用滴鼻灵滴鼻,以宣利鼻窍,开通耳窍[2]

2)用鲜菖蒲捣汁,滴耳[2]

3)可用咽鼓管自行吹张法耳膜按摩术

咽鼓管自行吹张法:用于治疗耳闭的耳鸣、熏听、耳膜内陷等。其法如《保生秘要》说:“定息以坐,塞兑,咬紧牙关,以脾肠二指捏紧鼻孔。睁二目,使气串耳通窍内,觉哄哄有声,行之二三日,窍通为度。”

耳膜按摩术:用于治疗耳闭、耳膜内陷。其法如《景岳全书》卷二十七说:“凡耳窍或损或塞,或震伤,以致暴聋,或鸣不止者,即宜以手中指于耳窍中轻轻按捺,随捺随放,随放随捺。或轻轻摇动,以引其气,捺之数次,其气必至,气至则窍自通矣。”

3.3.1.3.5 针灸治疗
3.3.1.3.5.1 方一

取翳风、听宫、侠溪、中渚等穴为主。外感风邪者加外关合谷[5]

3.3.1.3.5.2 方二

取穴上星迎香、合谷,针刺、捻转留针10~15 min,每天1次[2]

3.3.1.4 气滞血瘀
3.3.1.4.1 症状

气滞血瘀,以耳聋耳鸣,耳鸣音高而尖,或有爆震史,舌质暗红或有瘀点,或月经不调,脉细涩[3][1]

3.3.1.4.2 方药治疗
3.3.1.4.2.1 治法

治宜祛瘀活血[1]

活血散瘀通窍。

3.3.1.4.2.2 方一

通窍活血汤王清任《医林改错》)加减处方:赤芍15克,川芎10克,桃仁10克,红花10克,石菖蒲12克,毛冬青15克。水煎服。若气虚者,加黄芪15克、党参15克。肾阴虚者,加山茱萸12克、旱莲草15克、女贞子12克。肾阳虚者,加补骨脂15克、益智仁15克、鹿角霜15克。血虚者,加乌豆衣15克、当归10克。

3.3.1.4.2.3 方二

可用桃红四物汤加减治疗[1]

3.3.1.4.2.4 中成药

(1)毛冬青胶囊(片),口服,胶囊每次3粒,片剂每次4~5片,每日3次。

(2)复方丹参片,口服,每次3片,每日3次。

3.3.2 虚证

临床上,耳鸣有虚实之分[1]。《医贯》卷五云:“耳鸣以手按之而不鸣,或减轻者,虚也”虚证多由肾阴亏损或中气下陷所致[1]。患者耳鸣如蝉,如箫声,常鸣而声细[1]

脾、肾亏虚两型,多属虚证。《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇》谓:“人年四十而阴气自半也”,这是说人过中年以后,精气渐趋衰弱,故慢性耳鸣耳聋之证,以年长之人为多。因精气虚弱不能上通于耳,比喻路久不行,终致茅塞。其治法与脾肾亏虚者同例,但因精脱气衰、多数不易恢复。[4]

3.3.2.1 肾精亏虚

耳鸣·肾精亏虚证(tinnitus with kidney essence deficiency pattern)是指肾精亏虚,以耳鸣病程较长,病人年龄较大,常伴腰膝酸软、头晕眼花、发脱或齿摇、夜尿频多、性功能减退、潮热盗汗畏寒肢冷,舌红少苔或淡胖,脉细数或细弱等为常见症的耳鸣证候[3]

3.3.2.1.1 症状

多见于虚人、老人,患者听力逐渐下降,耳鸣如蝉,昼夜不息,夜间或安静时尤甚,可见头昏眼花目暗、腰膝痠软、虚烦失眠、颧赤口干、手足心热、夜尿频多、男子遗精,在女子则白淫,发脱齿摇,舌红少苔或淡胖,脉细数或细弱[3][7][4][1]

素问玄机原病式》卷二:“若水虚火实,而热气上甚,客其经络,冲于耳中,则鼓其听户,随其脉气微甚而作诸音声也。经言阳气万物甚上而跃故耳鸣也。”。

《黄帝内经灵枢·海论》:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”“精脱者耳聋,……液脱者骨属屈伸不利,色天,脑髓消,胫酸,耳数鸣。”

3.3.2.1.2 证候分析

《明医杂著》卷三:“若肾虚而鸣,其鸣不甚,其人多欲,当见劳怯等证。”因肾精亏损,不能上充于清窍,以致耳鸣、耳聋日渐加重。

《医贯》卷五:“若有能调养得所,气血和平,则其耳聋渐轻,若不知自节,日就烦劳,即为久聋之证。”

寿世保元》卷六:耳者属肾,而开窍于少阳之部,通会于三阳之间,坎离交则聚气以司聪以善听也。关于肾而贯于脑。

《黄帝内经素问》曰,五脏不和,则九窍不通。其耳鸣耳痒耳聋者,皆属肾虚,水不上流,清气不升所致也。从补益门治之。

肾主骨而生髓,脑为髓海,肾亏则髓海空虚,故头晕目暗,耳鸣耳聋[6]

精血不足,不能上充清窍而邪火转而上乘,所以耳鸣耳聋,甚则眩晕[4]

腰为肾之府,肾亏则髓不充于骨,故腰膝痠软[6][4]

肾阴亏虚,虚火上浮故颧赤口干,手足心热[4]

肾主封藏,受五脏六腑之精而藏之,肾亏相火妄动干扰精室,故多虚烦失眠,梦遗走泄、白淫[6][4]

肾虚及脾,则运化失职,故食欲不振[6]

舌质红而少苔,为虚火上炎阴液衰少之象[6]

精血不足,故脉来细弱无力,若见细而兼数,可知阴虚相火亢盛[6]

舌红、脉细弱均为肾精不足之征[4]

间有阴虚火旺尺脉虚大[4]

3.3.2.1.3 方药治疗
3.3.2.1.3.1 治法

治宜滋阴补肾。

3.3.2.1.3.2 方一

治法:治宜补肾益精,滋阴潜阳

可用六味地黄汤加减治疗。肾阴虚而阳偏亢之头晕耳鸣,可加磁石龟甲五味牛膝等药。

3.3.2.1.3.3 方二

治法:滋肾降火,收摄精气[4]

可用耳聋左慈丸[备注]耳聋左慈丸(《小儿药证直诀》):熟地黄、山茱萸、山药牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、磁石加减治疗:本方即在六味地黄丸基础上,加入五味子、磁石等而来[6]。方中六味地黄丸补益肾阴;磁石镇摄;五味子敛精[4]。或加龟版阿胶、龙骨、牡蛎、女贞子、桑椹子等滋阴填精;牛膝、杜仲强壮腰膝[4]

若肾亏复为外风所乘,以致下虚上实,经气闭塞,头痛口干者,可合用本事地黄汤[备注]本事地黄汤(《普济本事方》):生干地黄、桑白皮、磁石、枳壳、羌活、防风、黄芩、木通、甘草,滋阴疏风并举。若肾阳不足,不能固摄者,而见下肢清冷,阳萎腰酸,颧颊黯晦,毛悴色夭。舌淡、脉虚弱者,宜温补肾阳,可用贞元饮[备注]贞元饮(《景岳全书》):熟地黄、炙甘草、当归送服黑锡丹[备注]黑锡丹(《太平惠民和剂局方》):黑锡、硫黄、川楝子、葫芦巴、木香、炮附子肉豆蔻阳起石、沉香、茴香肉桂、补骨脂[4]

若因肾精不足,水不涵木以致肝热内郁的,可用滋水清肝饮[备注]滋水清肝饮(《医宗已仁篇》):生地黄、山茱萸、茯苓、归身、山药、丹皮、泽泻、白芍、柴胡山栀、酸枣仁以滋肾养肝舒郁。[4]

若偏于肾阳虚,耳鸣耳聋,兼下肢觉冷,阳瘘,舌质淡,脉虚弱者,宜温壮肾阳,可用补骨脂丸:方中以补骨脂、胡芦巴、杜仲、菟丝子填精益肾,加肉桂、川椒温阳散寒,熟地、当归、川芎以补血,菖蒲、白芷、蒺藜以通窍行气,磁石以镇纳浮阳[6]附桂八味丸等,也可择宜取用[6]

3.3.2.1.3.4 方三

治法:补肾益精,滋阴潜阳。

主方:耳聋左慈丸(陆懋修广温热论》)加减处方:熟地黄15克,淮山药30克,山萸肉12克,茯苓15克,泽泻15克,牡丹皮15克,五味子12克,磁石30克(先煎),石菖蒲12克。水煎服。若见肾阳亏虚,畏寒肢冷,或有阳萎,面色晄白,头晕目眩,脉细弱者,宜温壮肾阳,可加熟附子10克、肉桂3克(焗服)、补骨脂15克。

3.3.2.1.3.5 中成药

(1)六味地黄丸,口服,大蜜丸每次l丸,小蜜丸每次9克,水蜜丸每次6克,每日2次;片剂每次5片,每日3—4次。

(2)滋阴补肾丸,口服,每次1丸,每日2次。

(3)滋肾宁神丸,口服,每次10克,每日2次。

(4)金匮肾气丸,口服,大蜜丸每次1丸,小蜜丸每次9克,水蜜丸每次6克,每日2次。

(5)全鹿丸,口服,大蜜丸每次1丸,水蜜丸每次6克,每日2次。

(6)五子衍宗丸,口服,每次1丸,每日3次。

3.3.2.1.4 针灸治疗

取翳风、听宫、侠溪、中渚等穴为主[5]。肾虚者加太溪关元[5]

3.3.2.2 脾胃虚弱/气血两虚

耳鸣·脾胃气虚证(tinnitus with spleen-stomach qi deficiency pattern)是指脾胃气虚,以耳鸣的起病或加重与劳累有关,或在下蹲站起时加重,常伴倦怠乏力少气懒言、面色无华、纳呆腹胀便溏,舌质淡,苔白腻,脉缓弱等为常见症的耳鸣证候[3]

3.3.2.2.1 症状

耳鸣的起病或加重与劳累有关,休息暂减烦劳则加,或在下蹲站起时加重,耳内有突然空虚或发凉的感觉,常伴倦怠乏力、少气懒言、面色无华、纳呆、食后腹胀、大便溏薄,舌质淡,苔薄白腻,脉缓弱[3][4][6]

3.3.2.2.2 证候分析

脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱则清气不能上升,耳部经脉空虚,故耳鸣耳聋时作[6]

蹲下站起之际气血趋下,头部气血不足,或因劳力脱气,故耳鸣耳聋更甚,并有突然虚鸣及发凉之感[6]

劳则伤及中气,故耳鸣加重[4]

脾运力弱,故纳少不化,腹胀,神疲倦怠乏力[6]

脾阳不实四肢,则懈惰无力[4]

脾弱运迟,胃虚纳呆,则食少[4]

脾不化湿,故大便时溏[6]

气不足,故面色萎黄,唇舌淡白[6]

气为血之帅,气弱血少,故脉象虚弱[6]

脉细弱,苔白腻,均脾气虚馁之征。[4]

3.3.2.2.3 方药治疗
3.3.2.2.3.1 治法

健脾益气升阳[6]

3.3.2.2.3.2 方一

[4]

治法:益气升清

可用益气聪明汤[备注]益气聪明汤(《证治准绳》):黄芪、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药黄柏、炙甘草加减。方中用人参、黄芪补益中气;升麻、葛根升举清气;蔓荆子升清通窍;黄柏、芍药,反佐和降,以清阴火。可加菖蒲、葱叶茯神,以清心通窍。

若因多嗜酒炙,脾湿素盛,清阳不升,浊阴不降,以致痰湿上壅而见眩晕,头重如蒙,胸闷泛恶,脉濡滑,苔腻等,可减去黄柏、芍药加白术天麻、半夏,以健胃化痰。茯苓、泽泻利湿泄浊。或用半夏白术天麻汤[备注]半夏白术天麻汤(《医学心悟》):半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣

3.3.2.2.3.3 方二

治法:健脾益气,升阳通窍。

主方:益气聪明汤(李杲《脾胃论》(《李东垣医书十种》摘出))加减处方:黄芪25克,党参15克。炙甘草6克,升麻15克,葛根30克,蔓荆子12克,自芍15克,石菖蒲12克。水煎服。

3.3.2.2.3.4 方三

选用补中益气汤或益气聪明汤加石菖蒲:方中以党参、黄芪为主,健脾益气,以升麻、柴胡、葛根、蔓荆子、石菖蒲之类,轻清之品,升提清阳之气,以达清窍。

3.3.2.2.3.5 中成药

(1)补中益气丸,口服,大蜜丸每次l丸,水蜜丸每次5~10克,水泛丸每次6克,合剂每次15毫升,每日2~3次。

(2)龙风宝胶囊,口服,每次2粒,每日3次。

3.3.2.2.4 外治法

治疗耳鸣耳聋之症,历代文献,有外治塞耳之法,如用石菖蒲、磁石之类塞耳,方法甚多,但目前临床应用较少[6]

3.3.2.2.5 医案

续名医类案》卷十七:柴屿青治汪谨堂夫人,两耳蝉鸣,旦夕不歇,服过人参、熟地四两,无少效。柴曰:肾开窍于耳,心亦寄窍于耳,治耳必责之肾固也,但诊得两尺尚属有神,决非肾虚,左寸亦平缓无疴,惟右寸关洪大。此肺胃两部风热所壅而致,遂不治病而治脉,用清解之剂,不数服而右耳已愈,再服数剂两耳痊愈。因思耳目口鼻,虽属于五脏,各有分属,而内实相通,治病惟以切脉为凭,夫固有治在此而效在彼者,全在一心之园机活法也。

3.3.3 虚实夹杂

临证所见,新聋者少,慢性久聋居多,上实下虚,虚实参杂的,也时有所见。这时不能一味补虚固本,要注意标本同治,针对不同病机,兼解风、痰、火、郁等实邪,才能达到通窍开闭的目的,比如肾虚之聋,水不涵木,病兼肝火上盛的要注意滋阴清降;脾虚之证每与痰火、湿浊互见,要注意升清降浊;肝火郁遏易挟风热上扰,须疏肝散风解郁,不可一味凉降;痰浊郁结之火,易被肝火挟迫上升,要注意顺气和肝,不能徒守清化。凡此种种,都说明临床上针对耳鸣耳聋的虚实夹杂者,治疗时要细加辨证,统筹虚实,兼顾标本,不可一途而取,《仁斋直指附遗方论·耳聋》认为本病治疗原则“风为之疏散,热为之清利,虚为之调养,邪气并退,然后以通耳、调气、安肾之剂主之。”确乃要言不烦,可供参考。

3.4 耳鸣的其他疗法

3.4.1 针灸治疗

3.4.1.1 方一

耳区及少阳经穴为主,如耳门、听宫、听会、翳风、中渚、外关、阳陵泉足三里三阴交等穴,每次2~3穴[6]。根据病情不同,分别采用补泻手法虚寒者可用艾灸[6]

3.4.1.2 方二
3.4.1.2.1 治则

肝泄火,豁痰开窍,健脾益气

3.4.1.2.2 处方

翳风 听会 侠溪 中渚

3.4.1.2.3 方义

足少阳经胁循耳之前后,取翳风、听会以疏导少阳经气;侠溪清泻肝胆之火,中渚泻三焦火而清窍。诸穴相配通上达下,通经活络

3.4.1.2.4 随证配穴

肝胆火盛—太冲,肾虚—肾俞

3.4.1.2.5 操作

毫针刺,补虚泻实,每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

3.4.2 耳针疗法

3.4.2.1 方一

取耳、内耳神门、肾、屏间、枕等穴、中等刺激[5]

3.4.2.2 方二

选穴:心 内耳 肝 肾 皮质下

方法:暴聋者毫针强刺激,每次取2~3穴,每次留针30~60min,间歇运针,耳鸣、耳聋中等刺激量,亦可埋针。

3.4.2.3 方三

取内耳、肾、肝、神门,中等刺激,留针15~20 min,10~15次为一疗程,或埋针[6]

3.4.3 穴位注射疗法

3.4.3.1 方一

选听宫、听会、翳风、完骨、肾俞等穴。用6542注射液维生素B1维生素B12等,每次两侧各选1穴,每穴注射5 mg或0.5 mL。耳周穴可交替使用,隔日1次。老年性耳鸣可选用0.5%盐酸普鲁卡因,每穴1 mL(注射前先皮试),三日1次。[5]

3.4.3.2 方二

选听宫、翳风、完骨、瘈脉等穴,注入药液[6]。药物如当归注射液、丹参注射液,每次2 ml,每天或隔天一次[6]

3.4.4 食疗

(1)天香炉煲猪瘦肉:天香炉30克,猪瘦肉100克,加清水适量煲汤,用食盐少许调味,饮汤食猪瘦肉。

(2)姜葱苏叶橄榄汤:鲜橄榄(连核)60克,葱头150克,生姜、紫苏叶各10克,加清水2碗半煎至l碗,用食盐少许调味,去渣饮汤。

(3)合欢花猪肝:合欢花(干品)10—12克,加清水少许泡浸4—6小时,再将猪肝100—150克切片,同放碟中,加食盐少许调味,隔水蒸熟,食猪肝。

(4)万寿菊糖水:万寿菊15克,加清水2碗煎至l碗,去渣,加红糖适量调味饮用。

(5)玫瑰花茶:玫瑰花瓣6—10克,放茶盘内,冲入沸水,加盖焗片刻,代茶饮

(6)夏枯草煲猪瘦肉:夏枯草6—24克,猪瘦肉80克,煲汤饮。

(7)海藻昆布煲黄豆:昆布、海藻各30克,黄豆150—200克,煲汤服食,加盐或加糖调味均可。

(8)鱼腥草猪肺;鲜鱼腥草60克,猪肺200克。将猪肺切块,用手挤洗去除泡沫,加清水适量煲汤,用食盐少许调味,饮汤食猪肺。

(9)猪腰煲杜仲:杜仲15—30克,猪肾l个,煲汤服食。

(10)肉苁蓉羊肾:肉苁蓉15—30克,羊肾l对,煲汤调味服食。

(11)核桃仁五昧子蜜糊:桃核5—3个,去壳取核桃仁,五味子2—3克洗净,蜂蜜适量,共捣成糊状服食。

(12)桑仁粥:桑棍子20—30克(鲜者30—60克),糯米100克,冰糖少许。先将桑椹子浸泡片刻,洗净后与米同入砂锅煮粥,粥熟时加冰糖稍煮即可。

(13)山萸肉粥:山萸肉15—20克,粳米100克,白糖适量。先将山萸肉洗净去核,与粳米同入砂锅煮粥,待粥将熟时,加入白糖稍煮即可。

(14)白胡椒猪肚:白胡椒15克,略打碎,放入洗净的猪肚内,并留少许水分,再将猪肚头尾开口用线扎紧,慢火煲炆,调味后服食。

(15)草果牛肉:草果6克,牛肉150—200克切成小块,加清水适量煲汤,用食盐少许调味,饮汤食牛肉。

(16)党参黄米茶:党参15—30克,炒米约80克,加水4碗煎至l碗半,代茶饮。

(17)毛冬青煲猪脚:毛冬青100—150克,猪脚1只,加水适量,煎4小时以上(煎成2碗),食肉饮汤,分2—3次一日服完。

说明:以上饮食疗法,(l)(2)适用于外邪侵袭型耳鸣耳聋,(3)—(6)适用于肝火上扰型耳鸣耳聋,(7)(8)适用于痰火郁结型耳鸣耳聋,(9)—(13)适用于肾精亏损型耳鸣耳聋,(14)—(16)适用于脾胃虚弱型耳鸣耳聋,(19)适用于气滞血瘀型耳鸣耳聋。

3.4.5 推拿疗法

[8]

①用双手中指指腹按压听宫1分钟。

②用拇指和食指揉捏中渚1分钟。

③用拇指指腹按压足三里20~30次,力度稍重。

④用拇指指腹按压太溪10~15次,力度稍重。

3.5 预防调护

(1)加强身体锻炼,增强体质,调适温暖,谨防虚邪贼风侵袭,是预防风热外袭而致耳鸣耳聋的关键。受邪后要及早治疗,要用正确方法擤鼻涕

(2)保持心情舒畅,避免过度忧郁与发怒,是预防肝火上扰而致耳鸣耳聋的重要方面。已有耳鸣耳聋者,更要注意精神调护,以免加重病情。

(3)注意饮食调理,减少肥甘饮食,以防积滞成痰,是痰火壅结而致耳鸣耳聋之所必须。减少温燥食物,脾虚病人尤要注意饮食调理。

(4)注意养息,尤忌房劳过度,对于肾虚耳鸣耳聋的防治是首务之急。

(5)夜间耳鸣,睡前可用热水浸脚,或以手用力摩擦两足底涌泉穴,令其极热,有引火归原作用。此外,还须注意睡前禁忌“饮浓茶、咖啡、可可、酒精等刺激性饮料,戒除吸烟习惯。、

(6)对于重度耳聋的患者,要注意交通安全。

4 西医·耳鸣

耳鸣是自觉耳内或颅内有声响,但外界并无相应的声源。耳鸣多数是一种主观症状,也常常是早期听力损害的暗示或警告。引起耳鸣的原因颇多,如各种外耳、中耳和内耳的病变,高血压贫血肾病神经衰弱等全身性疾患,耳中毒性药物(链霉素等)均可引起耳鸣。少数耳鸣不但患者自己可听到,第三者或检查者也可听到,此为客观性耳鸣,亦称振动性耳鸣。此类耳鸣多因耳部附近器官病变的影响所致,如颈部血管瘤动脉硬化、颈部肌肉抽搐等均可引起客观性耳鸣。发生耳鸣的机理尚不清楚,有人认为可能与感觉神经通路上受到异常刺激有关。为了对耳鸣的病因、性质和程度等作出判断,应作全身检查及耳部的多项检查,以及测定其频率频谱及响度等。耳鸣的治疗目前仍较困难,除针对病因治疗外,尚可使用改善内耳血循环代谢的药物以及戴用助听器或耳鸣掩蔽器等。

5 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:570.
  2. ^ [2] 王德鑑主编.中医耳鼻喉科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:25.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2013)[M].北京:科学出版社,2014.
  4. ^ [4] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:260-264.
  5. ^ [5] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:238.
  6. ^ [6] 王德鑑主编.中医耳鼻喉科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:25-29.
  7. ^ [7] 王德鑑主编.中医耳鼻喉科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:25-28.
  8. ^ [8] 查炜.经络穴位按摩大全[M].南京:江苏科学技术出版社,2014.

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