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反应性组织细胞增生

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1 概述

反应性组织细胞增生(reactive  histiocytosis,RH)又称噬血综合征,是一种单核巨噬细胞系统的良性疾病,多与感染免疫调节紊乱性疾病、结缔组织病、亚急性细菌性心内膜炎、免疫抑制等有关。Risdall(1979)首次提出这是一种独立的临床综合征。当骨髓液涂片中组织细胞比例增加达3%以上,称为反应性组织细胞增多症症(reactive histiocytosis)。反应性组织细胞增生的临床表现随原发病而异,但大多数病人有发热,以高热居多,可伴盗汗体重减轻。肝脾或淋巴结肿大、皮疹十分常见。虽多数病例随原发病好转,尤其是感染的控制而逐渐缓解,但约30%的患者因多脏器功能损害或凝血障碍而死亡。本综合征在临床上较恶性组织细胞病多见,两者易混淆,值得重视。

2 疾病名称

反应性组织细胞增生

3 英文名称

reactive histiocytosis

4 反应性组织细胞增生的别名

反应性组织细胞增多症;噬血细胞综合征;噬血综合征

5 ICD号:B99

5.1 分类

感染内科 > 综合征

6 ICD号:D76.3

6.1 分类

血液科 > 白细胞疾病

7 流行病学

Reiner等检测的2634例骨髓中,反应性组织细胞增多症症占0.8%。国内一组资料,10年期间,反应性组织细胞增多症症102例,占同期骨髓检查的6.9%。

8 病因

各种病原体的感染都可引起发病,与感染有关占65%~78%,以病毒感染最为常见,约占36%,如病毒性肝炎传染性单核细胞增多症腺病毒、B19病毒、登革热病毒,尤以巨细胞病毒疱疹病毒EB病毒常见。细菌性感染中,以肠道革兰阴性杆菌为主,还见于伤寒结核病等。寄生虫病如疟疾、弓形虫病血吸虫病布鲁菌病等较多见。此外,真菌、利什曼原虫、支原体及立克次体感染也有报道。结缔组织病、X伴性淋巴增生综合征、家族性嗜红细胞淋巴细胞增生症、亚急性细菌性心内膜炎、风湿病白血病恶性淋巴瘤、骨髓转移癌及获得性免疫缺陷综合征以及脾脏切除后、酗酒等都有报道。也可见于免疫抑制剂使用后,有人报道42例中27例患者有免疫抑制剂治疗史。

9 发病机制

全血细胞进行性减少,骨髓中造血细胞减少的机制:①增多的组织细胞吞噬血细胞功能亢进;②抑制性单核细胞因子和淋巴因子产生,如干扰素γ、白介素-1;③病毒或免疫抑制剂致Th、Ts发生紊乱,诱致免疫调节障碍,血细胞破坏增多。

分化良好的组织细胞增多,细胞形态大多正常或仅有轻微的畸形,少数因伤寒或粟粒性结核引起时,细胞畸形也较明显,但各个细胞间的形态、大小、核形、成熟程度的差别小于恶性组织细胞病所见。常伴有明显的吞噬现象。组织细胞多侵入骨髓、淋巴结窦状隙和髓索、脾红髓和肝窦状隙。由于肝窦状隙及门静脉周围受累,肝细胞有坏死表现。淋巴结组织切片中淋巴组织结构多无破坏,个别有坏死和广泛纤维化,淋巴细胞减少,尤其在淋巴结生发中心和脾红髓区更突出。

尚可能见到基础疾病的病变表现和细胞成分。一些病毒引起的反应性组织细胞增多症时,常有以淋巴细胞、浆细胞和不成熟的原始免疫细胞形成的广泛性非典型性淋巴样细胞浸润

10 反应性组织细胞增生的临床表现

反应性组织细胞增生的临床表现随原发病而异,但大多数病人有发热,以高热居多,可伴盗汗、乏力肌肉酸痛、体重减轻。肝脾或淋巴结肿大、皮疹十分常见,也有自身免疫贫血,少数有黄疸。如累及中枢神经系统和肺,可产生相应的症状和体征。严重肝损害或并发弥散性血管内凝血DIC),可引发多部位出血。虽多数病例随原发病好转,尤其是感染的控制而逐渐缓解,但约30%的患者因多脏器功能损害或凝血障碍而死亡,临床征象和恶性组织细胞病常难以鉴别。

11 反应性组织细胞增生的并发症

反应性组织细胞增生的主要并发症为严重的肝肾损害及弥散性血管内凝血,及中枢神经系统损害,而加重病情,危及生命

12 实验室检查

12.1 血象

血细胞有不同程度的减少。国内82例就诊时贫血占48.4%,全血细胞减少占14.6%。血涂片查见成熟组织细胞占17.8%。国外病例,红细胞、白细胞或血小板减少者均在80%以上。血细胞减少和感染致骨髓抑制,以及被增生的组织细胞吞噬有关。

12.2 骨髓象

增生活跃,组织细胞增生数量不一,大多数<30%,其形态为成熟型,即正常组织细胞,也可呈淋巴样或单核样。常伴吞噬现象,主要吞噬成熟的红细胞,也可吞噬中性粒细胞、幼红细胞,但吞噬血小板较少见。有时可出现少量异常组织细胞,甚至个别的多核巨细胞。

12.3 血液生化

血清转氨酶胆红素、肌酐、尿素氮均可升高。

13 辅助检查

13.1 病理活检

淋巴结、肝等活检显示组织细胞增生,有的有噬血现象,正常的组织结构未被破坏。

13.2 其他检查

血液中各种炎性细胞因子水平可升高。由病毒感染引起者,血清中相关病毒抗体IgMIgG效价升高。

根据临床表现、症状、体征、选择做X线CTB超心电图

14 诊断

诊断标准为:①发热1周以上(高峰≥38.5℃);②肝脾肿大伴全血细胞减少;③肝功能异常及凝血功能障碍;④噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥2%(或≥3%)或2500个细胞/ml骨髓液,和(或)活检显示累及骨髓,淋巴结,肝,脾组织。

以下各项强烈提示诊断:①脑脊液中单个核细胞增多;②肝活检表现为慢性持续性肝炎;③自然杀伤细胞活性降低。

以下各项有利于HPS的诊断:①淋巴结肿大、黄疸、水肿及皮疹,脑膜受累的症状及体征;②低钠血症血清铁增高,脑脊液蛋白增多;③肝转氨酶增高,低蛋白血症,血低密度脂蛋白胆固醇增高及高密度脂蛋白胆固醇降低;④周围血可溶性白介素-2受受体增高。

15 鉴别诊断

15.1 恶性组织细胞病

HPS有时病情凶险,与恶性组织细胞病(MH)在临床和细胞形态学组织学上缺乏特异性鉴别试验。以下几项有助于两者的鉴别:

(1)外周血象或浓缩血片中、骨髓或淋巴结、肝脾等组织中能找到恶性组织细胞支持MH。

(2)恶性组织细胞对乙酸α萘酚酯酶染色阳性酸性磷酸酶染色阳性,免疫组织化学示细胞内κ链及γ链均阳性。

(3)HPS中性粒细胞碱性磷酸酶活性可增高,血清铁蛋蛋白在MH明显高于正常人和HPS。

(4)MH血清中血管紧张素转化酶增高、组化染色检查见巨噬细胞中大量α-抗胰蛋白酶

(5)部分MH患有特异性染色体异常,如t(2;5)(p23;q35)断裂点在17p12和17p 、1号部分三体(1qter-lp11)和涉及1p11的易位,有的MH患者可出现Ig和TCR基因克隆性重排。

15.2 朗格汉斯细胞组织细胞增生症

朗格汉斯细胞组织细胞增生症LCH)发病也以婴儿多见,2岁以上减少。也可表现为发热、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大以及肺部浸润和中枢神经系统受累。但LCH的皮疹为特异性皮疹,多分布于躯干胸腹部和发际耳后及颈部,与HPS的一过性皮疹可相鉴别,而且LCH患者常出现骨骼破坏。活组织病理检查发现朗格汉斯细胞是诊断LCH的主要依据,电镜检查可见到朗格汉斯细胞内含有Birbeek颗粒。

16 反应性组织细胞增生的治疗

16.1 病因治疗

继发性HPS应查找病因,针对病因、原发病作相应的治疗。如能发现病原微生物,则应及时应用有效的抗微生物治疗;如果是在应用免疫抑制时发生的HPS,则应停用免疫抑制剂;如果HPS发生于治疗前有免疫缺陷的患者,则治疗主要是抗感染及增强机体免疫力;如果HPS发生于化疗后,而肿瘤已缓解,则应停止化疗,同时抗感染。

16.2 化学疗法

常用的化疗药物长春碱/长春新碱依托泊苷足叶乙甙、vp-16)/替尼泊苷鬼臼噻吩苷)与肾上腺皮质激素联用,或CHOP方案,同时鞘内注射甲氨蝶啶(MTX)及头颅照射,也可进行反复的血浆置换

16.3 免疫治疗

剂量甲泼尼龙冲击,静脉滴注大剂量人血丙种球蛋白,应用环孢素A抗胸腺细胞球蛋白(ATG),均取得满意效果。

16.4 造血干细胞移植

Fisher等1986年首先报道用骨髓移植治愈家族性HPS患者,近来报道自体外周造血干细胞移植,并用IFN-γ加环孢素诱导自身GVHD,可提高成人淋巴瘤相关的HPS的疗效,并防止复发。

16.5 中枢神经系统浸润的治疗

(1)每天应用地塞米松,共8周,如为继发性HPS,治疗好转者可停用。如果是家族性HPS,则以后每2周注射1次地塞米松,共1年。

(2)停激素后用环孢素A,共1年。

(3)依托泊苷(VP-16)在前2周为每周2次注射,以后每2周1次约半年。

(4)开始治疗的第3、4、5、6周,每周鞘内注射1次甲氨蝶呤(MTX),缓解后争取行异基因造血干细胞移植。

16.6 治疗中的注意事项

在治疗过程中,要注意以下几点:

1.病因中病毒感染较多见,慎用免疫抑制剂。

2.如为细菌或真菌感染,应及时抗菌治疗,根据药敏及治疗反应及时调整用药。

3.病因不明伴高热者可采用糖皮质激素治疗,除退热外,还可促进肿大的肝、脾、淋巴结缩小,抑制组织细胞增生。

4.干扰素及人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)注射对部分患者有效,有条件可行骨髓移植治疗。

5.很难与恶性组织细胞病鉴别,在排除其他可能原因后,可进行试验性化疗。方案有 CHOP、依托泊苷(VP-16)等,也可用环抱素A治疗。化疗不能作为常规治疗措施。

17 预后

预后良好,多可恢复,严重者可以致死,病死率可达 30%~40%。

18 反应性组织细胞增生的预防

1.病毒感染患者常见,需慎用免疫抑制剂。

2.如细菌感染可根治药敏试验及时调整用药。

19 相关药品

干扰素、尿素、长春碱、长春新碱、依托泊苷、替尼泊苷、甲泼尼龙、人血丙种球蛋白、环孢素、抗胸腺细胞球蛋白、地塞米松、甲氨蝶呤

20 相关检查

干扰素、浆细胞、尿素氮、自然杀伤细胞活性、血清铁、高密度脂蛋白胆固醇

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