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非小细胞肺癌的外科治疗

1 拼音

fēi xiǎo xì bāo fèi ái de wài kē zhì liáo

2 英文参考

surgical treatment of non-small cell carcinoma

3 手术名称

非小细胞肺癌的外科治疗

5 分类

外科/肺手术/肺部恶性肿瘤的手术治疗/非小细胞肺癌

6 概述

大多数肺癌在发现时,已有远处转移,此时已不能把肺切除术作为主要的或惟一的治疗方法。而对于较局限的非小细胞肺癌,手术切除是最为有效的治疗方法。

1933年Graham和Singer成功实施全肺切除术,从此开创了肺癌外科治疗的先河。随后人们逐步认识到较小范围的切除可以降低手术死亡率,如肺叶切除术肺段切除术,以及从20世纪40年代末开始的支气管成形袖式肺叶切除术等。现在不少大的医院都可进行隆嵴成形、血管成形手术。新的医疗器械如手术缝合器不断地问世,使得肺切除术更为安全快捷、创伤也更小。

7 适应

非小细胞肺癌的外科治疗适用于:

1.Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌。

2.病变局限于一侧胸腔且能完全切除的部分Ⅲ期非小细胞肺癌。

3.个别Ⅳ期非小细胞肺癌,如单发的脑转移或肾上腺转移。

4.高度怀疑或不能排除肺癌,但又无法得到病理证实,不宜长期观察,且病变能完整切除者。

5.症状严重的中晚期患者,如严重出血感染,非手术方法难以控制,从减症的目的出发可行姑息性切除。

8 禁忌症

1.已有远处转移,如肝、肾、骨骼等。

2.有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移,尤其是对侧纵隔淋巴结转移。

3.有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆嵴增宽、固定。

4.已有神经受侵者,如喉返神经、膈神经麻痹

5.心肺功能极差或有其他重要器官系统的严重疾病,不能耐受手术者。

手术禁忌证并不是绝对的,一方面可以通过积极治疗,改善患者的不利情况,原来不适宜手术的,经过放射、药物治疗,局部病变及全身状况有进步,又能够接受手术。另一方面,有些过去认为是禁忌证,经过实践认为仍可进行手术,如局限于一侧的胸膜转移及恶性胸水,一侧的锁骨上单发淋巴结转移,经过积极的手术治疗,均能取得一定的效果。胸腔以外的多发转移是手术的绝对禁忌证。脑部的单发转移,在除外全身其他部位转移的情况下,完整地手术切除原发和转移灶仍能取得一定的存活率。一侧肾上腺的孤立转移,在除外全身其他部位转移的情况下,完整切除肺部及肾上腺病灶也是可选择的方案,其效果有待进一步观察。高龄及轻、中度的肺功能减损列为相对禁忌证。一般认为60岁以上的老年人应慎重考虑行全肺切除术,尤其是右全肺切除术,但也有人认为全肺切除的限制应是70岁左右。肺功能检查判断肺的功能状况,以及对肺切除术的耐受能力,目前仍是最客观的评价手段,但其结果也仅供参考,因为肺功能指标受很多因素影响,况且目前笼统测定的是双肺功能,还不能实现单侧肺功能的测定。

9 手术步骤

肺癌手术有三个要点:①确定诊断及分期;②完整切除肿瘤组织;③淋巴结清扫及分区取样。如果不能完整切除,则手术是弊大于利,应尽量避免。但是,手术切缘阳性(通常是支气管残端)、肺实质内发现亚临床病灶或未被怀疑转移的淋巴结呈阳性结果等情况,可能是不可避免的。另外,一些术前被认为是可以完整切除的患者,开胸后发现病变广泛,不得不放弃原来的手术计划,如胸膜广泛转移等。更常见的情况是术前怀疑但未能证实,开胸后才证实重要器官被侵犯,无法切除,最终只好放弃手术。术前没有病理证实的肺部病变,在确定手术方式前一般应行术中活组织检查,对任何有怀疑的结节、胸膜组织、肺实质的病灶及胸水均应行病理检查。一些高度怀疑为肺癌,而病理标本不易取得时,可以行肺叶切除。但是,在没有病理证实的情况下,不可行全肺切除或扩大性肺叶切除术(肺叶切除加淋巴结清扫)。

肺切除手术方式的选择,主要依据肿瘤侵犯的部位、范围及患者呼吸功能储备情况而定。一般可分为楔形或局部切除、肺段切除、肺叶切除或袖式肺叶切除、全肺切除术。

9.1 1.肺叶切除术

适合于病变局限于一个肺叶内的肺癌。肺叶切除能将肿瘤所在的肺叶连同引流的叶支气管周围的淋巴结及纵隔淋巴结一同切除。既能彻底切除肿瘤组织,又能最大限度地保留正常肺组织,患者一般都能耐受手术。手术并发症和死亡率明显低于全肺切除术,是目前肺癌外科治疗的首选手术方式。

双叶肺切除是指同时切除右侧的上叶和中叶,或者右侧的中叶和下叶。前者适合于周围型肺癌跨叶裂生长,后者主要适合于中叶或下叶的中央型肺癌,病变位于中、下叶开口附近,只有行双叶肺切除才能完整切除肿瘤组织。少数情况下行双叶肺切除的原因是肺叶间血管或淋巴结的侵犯所致。

袖式肺叶切除术,包括支气管袖式及血管袖式肺叶切除术,是将患病肺叶同相连的一段主支气管或肺动脉干一并切除,再将支气管或血管对端吻合的成形术。如此可以保留有用的肺组织,避免行全肺切除术。主要适用于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口,或(和)肺动脉干时。袖式肺叶切除在完整切除肿瘤及清扫淋巴结上,不及全肺切除术干净彻底,对肺功能减损的患者是一种替代办法,但不能常规替代肺功能良好患者的全肺切除术。

9.2 2.全肺切除术

当肺叶切除术无法完整切除病变时,可考虑行全肺切除术。通常适合于以下情况:中央型肺癌累及主支气管;肺实质内巨块型的癌肿跨叶裂生长或侵犯叶间血管及淋巴结;转移淋巴结累及主支气管。全肺切除术(尤其是右全肺切除术),可导致一半以上的肺功能和肺血管床减损,手术风险和并发症较肺叶切除术大,手术死亡率大约是肺叶切除术的2倍,达4%~5%或更多。

扩大性全肺切除术有以下三种:①心包内全肺切除术,是最常用的一种形式,是指当中央型肺癌侵及肺动、静脉近根部,已无法或不宜在心包外结扎处理肺血管时,可打开心包,处理肺动、静脉,并行全肺切除术。②主动脉弓上全肺切除术,当病变累及左主支气管近开口处,须行左全肺切除时,左主支气管在接近开口处切除,即在主动脉弓的上方切除。③隆嵴重建全肺切除术,当病变侵及隆嵴甚至远端气管时,需要将下段气管、隆嵴,一侧主支气管及全肺(通常是右侧)一并切除,然后行气管和另一侧主支气管的吻合,重建气道

9.3 3.肺段切除术

适用于心肺功能较差,病变位于肺周边,且病灶较小局限于某一肺段的肺癌患者。尽管从理论上讲,任何一个肺段均可行肺段切除术,但以上叶各段及下叶背段采用该术式的较多。舌叶的切除包含两个肺段,也归入肺段切除的范畴。1973年Jensik等第一次报道大宗的肺段切除治疗肺癌的病例,123例中5年、10年生存率分别达56%和27%。尽管有报道认为肺段切除术的局部复发率高于肺叶切除术,但最终的生存率差别并不十分显著,因此对心肺功能不佳的患者,该术式仍可供选择。

9.4 4.楔形切除术

同肺段切除相比,楔形切除是不按肺的解剖结构进行的术式。只适合于少数全身情况很差的患者,病变应小于3cm,位于肺的外1/3,没有支气管腔内的播散,无区域淋巴结及远处转移,切缘应为阴性。如果严格选择病例,也可获得较好效果。

9.5 5.电视胸腔镜辅助性手术切除

电视胸腔镜辅助开胸手术(video-assisted thoraco-surgery,VATS)近年来广泛应用,这种手术方式有其明显的优越性,是微创胸部外科的重要手段。但无论采取何种方式,其外科手术的基本原则和要求应是相同的,即:完整切除肿瘤和进行淋巴结清扫及分区取样、分期等。

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