医学百科

肛瘘

1 拼音

gāng lòu

2 英文参考

anal fistula[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

anal fistula[21世纪双语科技词典]

fiatula in ano[21世纪双语科技词典]

3 中医·肛瘘

肛瘘即肛漏[1]

肛漏(anal fistula)为病名[1]。又名肛瘘、漏疮[1]。是指直肠肛管与周围皮肤之间相通所形成的病理性管道[2]肛门痈溃后脓水淋漓、久不收口所致。本病发病率高,在肛门直肠疾病中仅决于痔,居第2位,肛漏多由原发内口、瘘管继发性外口三部分组成,也有仅有内口或外口者。内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒,并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。

肛漏相当于西医的肛瘘。

3.1 肛瘘的病因病机

肛瘘多因肛门周围痈疽溃破久不愈而成;或由肛管直肠内壁的感染发展而来[1]

肛痈溃脓后,脓出不畅,余毒未尽,蕴结内阻,气血不畅,创口久不愈合,日久成漏;或患虚痨肺肾阴虚湿热乘虚人侵,化腐成脓,正气不足,脓出不畅,日久成漏。

3.2 肛瘘的症状

肛瘘症见肛周有疮口并与管道相通,常流脓水,疼痛或瘙痒,缠绵不愈[1]

肛门周围有漏管之外口,用探针从外口入可以探知管道之走行方向,有否分枝及其形状位置。外口常有脓水流出,搔痒微痛,并发感染者多有剧痛,漏管形成则缠绵不愈。

3.3 肛瘘的诊断

肛周反复流脓水,久不收口。一般初形成的肛漏流脓较多,而时间较久者则脓水渐少。

若脓水突然增多,兼有肛门部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。当瘘管通畅时一般无疼痛感。若外口暂时闭合脓液积聚,可出现局部疼痛,并可伴发热恶寒等全身症状。外口破溃脓水流出后,症状又可迅速减轻。

肛门视诊可见外口,外口凸起较小者多为化脓性;外口较大、凹陷、周围皮肤紫暗者,多为结核性;低位肛漏可在肛周皮下触及硬索,高位或结核性者一般不易触及。

3.3.1 临床分类

(一)单纯性肛漏肛门旁皮肤仅一个外口,且管道直通肛隐窝之内。内外口相通的称内外漏,又叫完全漏;若只有外口而无内口的称外漏,又叫外盲漏;若只有内口与管道相通,而无外口者,称内漏,又叫内盲漏。

(二)复杂性肛漏指在肛门内外有两个以上开口,或管道穿通两个以上间隙,或管道多而支管横生,或管道绕肛门而生,呈马蹄形。

(三)低位肛漏是指肛漏管道在外括约肌深层以下,内口在肛隐窝者。

(四)高位肛漏是指肛漏管道通过外括约肌深层以上,或肛漏内口在齿线以上者。

3.3.2 肛漏管道行走规律(梭罗门氏定律)

将肛门两侧的坐骨结节画一条连线,当漏管外口在连线之前且距离肛缘4cm以内者,其内口多在齿线处,且内、外口在同一时位,其管道多为直行;如外口在距肛缘4cm以外。或外口在连线之后者,其内口多在肛后正中齿线处,管道多弯曲或呈马蹄形。

3.3.3 辅助检查

(一)探针检查主要探明管道行走方向、深浅和内口的位置。将球头探针从外口插入,另一手食指戴指套伸人肛管作引导,再沿管道徐徐探人,从内口穿出。检查时禁用暴力,以免造成假内口。

(二)灌注色素无菌纱布卷成烟卷状,长约loan,塞人肛内,从漏管外口适当加压灌注龙胆紫或1%亚甲蓝液体适量(3—5mL)。片刻后,再按原来方位拔出纱条,观察纱条染色的位置,即可判断内口位置所在。

(三)X线检查对复杂性肛漏,管道不清、内口不明者,可将碘化钠溶液从外口加压注入后拍片,依此了解管道的行走方向及内口的大概方位。如考虑为结核性肛瘘,宜照胸片及做其他相关检查。

3.4 需要与肛瘘相鉴别的疾病

肛门部汗腺炎、毛囊炎肛门周围皮肤的汗腺、毛囊发炎症,常可在肛周皮下形成窦道和外口,流脓,并不断向周围蔓延,但肛管内绝无内口。

3.5 肛瘘的治疗

肛漏以外治为主,内治为辅[1]内治法多用于手术前后减轻症状、控制炎症发展。

外治可随症采用挂线、手术或插药线等[1]

内治,实证可服消漏丸虚证扶正、托里、解毒辨证施治[1]

又因漏管波及范围不同而有单纯与复杂之别,但治疗上则大同小异[1][1]。若漏管单一者,名单纯性肛漏,易愈;若漏管波及范围广泛,分支蔓延难清,内外口多者,名为复杂性肛漏,治愈较难。

3.5.1 辨证治疗

若患处肿硬痛,疮口凸起,脓液稠厚,病体尚壮者,属实证;管道软陷,疮口凹进,脓液稀薄,病体虚弱者,为虚证[1]。实证易治,虚证较难治疗。

3.5.1.1 湿热下注

肛漏·湿热下注证(anal fistula with pattern of dampness-heat diffusing downward)是指湿热下注,以肛周流脓液,脓质稠厚,肛门胀痛,局部灼热,肛周有溃口,按之有索状物通向肛内,舌质红,舌苔黄,脉弦或滑为常见症的肛漏证候[2]

3.5.1.1.1 症状

周经常流脓,色黄质稠,肛门胀痛,局部灼热,肛固有溃口,按之有条索状通向肛内;口干口苦舌红,苔黄腻,脉弦滑。

3.5.1.1.2 辨证分析

湿热之邪蕴于肛门,气血壅滞,日久不去,郁久化热,肉腐成脓,故见肛周流脓,色黄质稠。肛门胀痛,局部灼热;邪毒旁窜,则成索状管道;口干口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象。

3.5.1.1.3 治法

清热利湿

3.5.1.1.4 方药治疗

二妙丸或萆藓渗湿汤加减。

3.5.1.2 阴虚邪恋/正虚邪恋

肛漏·正虚邪恋证(anal fistula with pattern of healthy qi deficiency and lingering pathogen)是指病程日久,正虚邪恋,以肛周流脓液,质地稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,漏口时溃时愈,肛周有溃口,按之较硬,或有脓液从溃口流出,且多有索状物通向肛内,可伴有神疲乏力,舌质淡,舌苔薄,脉濡为常见症的肛漏证候[2]

3.5.1.2.1 症状

肛周反复流稀薄脓水不愈,肛周溃口隐痛,凹陷,局部常五条索状硬物扪及;潮热盗汗心烦口干;舌红,少苔,脉细数。

3.5.1.2.2 辨证分析

肺肾阴虚,正气不足,湿热之邪蕴于肛门,留恋不去,则反复流稀薄脓水;阴虚内热则见潮热盗汗,心烦口干;舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。

3.5.1.2.3 治法

养阴清热

3.5.1.2.4 方药治疗

青蒿鳖甲汤加减。

3.5.1.3 阴虚火旺

肛漏·阴虚火旺证(anal fistula with pattern of yin deficiency and fire effulgence)是指阴虚火旺,以瘘管外口凹陷,周围颜色晦暗,脓水清稀,病程缠绵,形体消瘦,潮热盗汗,心烦不寐,食欲不振,舌质红少津,舌苔少或无苔,脉细数无力为常见症的肛漏证候[2]

3.5.1.3.1 症状

瘘管外口凹陷,周围颜色晦暗,脓水清稀,病程缠绵,形体消瘦,潮热盗汗,心烦不寐,食欲不振,舌质红少津,舌苔少或无苔,脉细数无力[2]

3.5.2 外治法

苦参汤煎水坐浴,每日1次,每次20—30分钟。

3.5.3 手术治疗

肛漏以手术治疗为主,根据漏管位置的高低及复杂程度,其手术方式可分为切除疗法、切开加挂线疗法两种。手术成功的关键在于准确地找到内口,并将内口切除。

3.5.3.1 切除疗法
3.5.3.1.1 肛瘘的适应证

低位肛漏。

3.5.3.1.2 肛瘘的禁忌证

瘘管病史少于3个月;瘘管有酿脓现象;有严重的肺结核及其他严重的全身性疾病者。

3.5.3.1.3 操作方法

截石位侧卧位常规消毒腰俞麻醉或局部浸润麻醉下,先在肛门内塞人一块盐水纱布,再用注射器从漏管外口注人1%亚甲蓝,如纱布染有颜色,则有助于寻找内口。用球头探针从外口探人,同时用另一手食指伸人肛内作引导,小心将探针从内口探出,提起探针两头,用剪刀剪除漏管管壁及周围疤痕组织,形成一口宽底小的创面,伤口填塞凡士林纱条。

3.5.3.1.4 注意事项

术前应仔细检查漏管行走方向,确定为低位肛漏方可行一次性切除疗法。手术时应仔细探查原发内口,以免用力过猛,形成假的内口,导致手术后漏管复发。术后每天换药一次,让肉芽组织从基底逐渐生长,防止桥形愈合。

3.5.3.2 切开加挂线疗法

切开加挂线疗法是高位肛漏的一种常用手术方法。此法具有简便、经济、不影响肛门功能瘢痕小等优点。其机理是切开部分漏管周围组织后利用结扎线的机械作用,通过紧缚所产生的压力或收缩力,使局部组织血运受阻,发生缺血性坏死,缓慢切开,使断端有与周围组织产生非炎症性粘连的机会,防止肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线,可缩短疗程,减轻术后疼痛。

3.5.3.2.1 肛瘘的适应证

高位肛漏。

3.5.3.2.2 肛瘘的禁忌证

同切除疗法。

3.5.3.2.3 操作方法

患者取侧卧位,局部消毒,腰俞穴麻醉或局部麻醉,先在球头银质探针尾端缚扎一橡皮筋,再将探针头从漏管外口轻轻探人,同时用另一手食指伸人肛内摸查接应探针头,并从内口探出,提起探针两头,在内外口之间切开皮肤及皮下组织,切口上至齿线稍下方,下至外口。再将探针从漏管内完全拉出,使橡皮筋穿过漏管,再提起橡皮筋两头并拉紧,紧贴切口创缘用丝线结扎橡皮筋两端,再在结扎线外二cm处剪除多余的豫皮筋.用凡士林纱条填塞伤口,外盖敷料。

3.5.3.2.4 注意事项

术后保持大便通畅,每天便后用1/5000高锰酸钾溶液坐浴后再换药。术后每隔2—3天拉紧橡皮筋重新结扎一次。一般7—10天左右漏管即被挂断。术后换药应仔细、认真,务使伤口从基底部开始生长,防止桥形愈合。

3.6 肛漏患者日常保健

一、保持肛门清洁,养成良好的卫生习惯

二、发现肛门周围脓肿,宜早期切开排脓,一次性手术治疗,可防止后遗肛漏。

三、肛漏患者应尽早治疗,避免外口堵塞后,引起脓液积聚,排泄不畅,导致新的支管。

四、术后应防止出血,换药宜仔细认真,防止桥形愈合。

4 西医·肛瘘

肛管直肠瘘主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为肛瘘,是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道,内口多位于齿线附近,外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内复一层肉芽组织,经久不愈。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

4.1 诊断

目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

4.1.1 1.括约肌间肛瘘

多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

4.1.2 2.经括约肌肛瘘

可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。

4.1.3 3.括约肌上肛瘘

为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。

4.1.4 4.括约肌外肛瘘

最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病肠癌外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。

如肛管左右侧均有外口,应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。

肛瘘的外口与内口的部位有何规律性?Goodsall(1900)曾提出:在肛门中点划一横线,若肛瘘外口在此线前方,瘘管常呈直线走向肛管,且内口位于外口的相应位置;若外口在横线后方,瘘管常呈弯型,且内口多在肛管后正中处,一般称此为Goodsall规律。多数肛瘘符合以上规律,但也有例外,如前方高位蹄铁型肛瘘可能是弯型,后方低位肛周脓肿可能是直型。临床上观察到,肛瘘的直与弯,除与肛管的前、后有关系外,与肛瘘的高位及低位,与外口距肛缘的远近,都有一定关系。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析,以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性,认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确,特别是女病人,有97%内口位于后正中肛隐窝,但对前方外口的肛瘘预测不准,仅49%有放射状瘘管符合该规律,因Goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。

直肠指诊:在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结。探针检查,只在治疗中应用,一般不能作为诊断用,防止穿破瘘管壁,造成假内口。X线造影,自外口注入30%~40%碘油照相可见瘘管分布,多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

影像学检查:Yang(1993)对临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例,6例临床上疑有脓肿,肛管超声AUS检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)AUS查出有瘘管,而临床常规检查未能发现。Lunniss(1994)对比了AUS及磁共振成像检查,认为前者对括约肌间瘘有时有确诊价值,而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘,而后者对复杂性高位肛瘘,蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有绝对的优越性和准确率。

4.2 治疗措施

肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

4.2.1 (一)挂线疗法

这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用),使结扎处组织发生血运障碍,逐渐压迫坯煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物,使瘘道内渗液排出,防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁。

本法适用于距离肛门3~5cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法:

4.2.1.1 1.方法

⑴侧卧位,先在探针尾端缚一橡皮筋,再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,在肛管齿线附近处找到内口;然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力,以防造成假道。

⑵将探针头从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。

⑶提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤层,拉紧像皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳。切口敷以凡士林纱布,术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴,并更换敷料,一般在术后10d左右,肛瘘组织被橡皮筋切开,2~3周后创口即能愈合。

4.2.1.2 2.本法优点是

⑴手术简单,操作快,出血少。

⑵在橡皮筋未能脱落时,皮肤切口一般不会发生“架桥”。

⑶换药方便。

4.2.1.3 3.保持挂线成功的要点

⑴要准确地找到内口,一般在探针穿出内口时,如不出血,证明内口位置多正确。

⑵伤口必须从基底部开始,使肛管内伤口先行愈合,防止表面皮肤过早粘连封口。一般橡皮筋在7~10d可以脱落。若10d后还不脱落,说明结扎橡皮筋的丝线较松,需要再紧一次。

4.2.2 (二)肛瘘切开术

手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。操作方法如下。

4.2.2.1 1.正确探查内口

寻找内口的操作与挂线疗法相同,探得内口后,将探针拉出肛门外,如瘘管弯曲或有分支,探针不能探入内口,则由外口注入1%美蓝色素溶液少许,以确定内口部位,再由外口以有槽探针探查,将管道逐步切开,探查,直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口,可将疑有病变的肛窦作为内口处理。

4.2.2.2 2.切开瘘管并充分切除边缘组织

切开瘘管的全部表浅组织,由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维。瘘管切开后应检查有无支管,如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净,一般不需要将整个瘘管切除,以免创面过大。最后修剪伤口边缘,使伤口呈底小口大的“V”字形,便于伤口深部先行愈合。

4.2.2.3 3.肛管括约肌切断

术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系,如探针在肛管直肠环下方进入,虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌,由于保存耻骨直肠肌,不致引起肛门失禁,如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘,括约肌外肛瘘),则不可做瘘管切开术,应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除,环上方瘘管挂上粗丝浅,并扎紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后,肛管直肠环已有粘连固定,再沿挂线处切开肛管直肠环。

瘘管切开后,其后壁肉芽组织可用刮匙刮去,一般不必切除,以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。

4.2.2.4 4.伤口处理

术后伤口的处理往往关系到手术的成败,关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合。每日更换敷料一次,最好在排便后进行,伤口内填充敷料逐渐减少,直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管,更可防止桥形粘连,避免假愈合。

4.2.3 (三)肛瘘切除术

与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

方法:先从瘘管外口注入1%美蓝,继用探针从外口轻轻插入,经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤,切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织,再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织,使创口完全敞开。仔细止血后,创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布。

4.2.4 (四)肛瘘切除一期缝合

本法始于Tuttle(1903),但未能推广,原因可能是,理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对。至1949年,Starr又再次提出此法,并提出一些有效措施,效果较满意,才得以推广。本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好。手术要点:

①术前肠道要准备,手术前后应用抗生素,手术后大便要控制5~6d。

②瘘管要全部切除,留下新鲜创面,保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留。③皮肤及皮下脂肪不能切除过多,便于伤口缝合。因此,高位弯型肛瘘不宜缝合,因其分支较多,常需切除过多的组织才能切净其分支。④各层伤口要完全缝合对齐,不留死腔。⑤术中严格无菌操作,防止污染,如切破瘘管等。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例,一期愈合率为73.4%~97.6%,伤口愈合时间为20~22d,一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。

4.2.5 (五)肛瘘切除后植皮

肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点:①创面应平坦,止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全,并要加压固定包扎,防止创面下存留气体血液,这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多,则需延迟植皮,即先在创面敷以凡士林纱布,2~3d后再做游离植皮。Hughes(1953)报道40例,有30例植皮完全成功,其余大部成活。Goligher(1975)报告22例,均为低位肛瘘,效果较差,仅13例完全成活。

4.2.6 (六)蹄铁型肛瘘的治疗

应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘,先用有槽探针从两侧外口插入,逐步切开瘘管,直到两侧管道在接近后中线相遇时,再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处,如瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高,瘘管通过肛管直肠环的上方,须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开,并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。

4.2.7 (七)滑动性粘膜瓣前移闭合内口

完整切除瘘管和内口后,应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

本法优点:①保留了大部分括约肌,适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保护性肠造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘,效果良好,复发率仅2%,但污染内裤及狭窄为8%,轻度排气失禁为7%,液便失禁为6%。Wedell等(1987)报告30例,29例有良好效果。Jones等(1987)应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%,而无克隆病者成功率较高。但也有作者采用直接缝合内口的方法。

手术后护理

肛瘘术后伤口敷料更换的好坏,是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功,若忽视了伤口的敷料更换,手术也常易失败。因此,经治医生必须亲自更换敷料,或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项:①坐浴及冲洗:术后每天应行坐浴,尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁,加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗,先用过氧化氢溶液,然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力,以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料:伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥),因此创面应底小口大,能自下而上地愈合。若取出敷料时,发现伤口内有脓液,提示有残余脓腔,应即时扩大引流,否则伤口不会愈合。③直肠指诊:可发现伤口内有无死腔及脓液存留,此外也可发现有无肛门狭窄倾向,如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。

4.3 病因学

肛管直肠周围脓肿有两大类:一类与肛腺及肛瘘有关,称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”,较多见;一类与肛腺及肛瘘无关,称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”,简称“非瘘管性脓肿”较少见。

肛瘘多为一般化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核、克隆病,溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管,但都少见,与一般化脓性肛瘘有明显区别。

有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期人体自身的性激素开始活跃,随即一部分皮脂腺,特别是肛腺开始发育增殖,男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛,若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞,则易感染引起肛腺炎,这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛管导管较直,不如男性弯曲,分泌物不易淤积,所以女性肛瘘发病率较低。人到老年,与其他皮脂腺普通萎缩的同时,肛腺也随之萎缩,故老年人肛瘘少见。

4.4 病理改变

肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯,少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位,多位于肛管周围皮肤外,由于原发病灶不断经内口进入管道,加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近,管壁由纤维组织构成,管内有肉芽组织,故经久不愈。

一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见。若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘,即有一个内口与多个外口。但有人认为,复杂性肛瘘不应以外口的多少划分,而是指主要管道累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有一个外口及一个内口,但治疗比较复杂,故称为复杂性肛瘘。相反,有时肛瘘虽有多个外口,但治疗并不复杂。

4.5 临床表现

肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感。若外口暂时封闭,脓液积存,局部呈红肿,则有胀痛,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口,相互沟通。如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意。

检查:外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管,但外口常有多个。由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红。

5 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:898.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2013)[M].北京:科学出版社,2014.

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