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鼓胀

目录

1 拼音

gǔ zhàng

2 英文参考

tympanites[朗道汉英字典]

3 概述

鼓胀为病证名。见《黄帝内经灵枢·水胀》。是指由水、气、瘀血寄生虫等所致,以腹部膨胀如鼓,腹皮青筋显露,肤色苍黄为主要表现的疾病[1]。又称臌胀[2]单腹胀(《景岳全书·杂证谟》)、蜘蛛胀(《类证治裁》)、蜘蛛蛊(《医学入门》卷五)、血鼓(《石室秘录·内伤门》)、蛊胀(《古今医鉴·胀满》)、气胀(《医碥》卷三)[3]。鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名[4]。《黄帝内经灵枢·水胀》篇载:“鼓胀何如?歧伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”鼓胀由情志郁结,饮食不节,嗜酒过度,或虫积日久,肝脾受损,日久伤肾,终致气滞血瘀,水湿不行所致[5][3]。亦有由癥瘕积块发展而成[5]。治宜健脾渗湿、化瘀通络、理气逐水、益肾养肝等法[5]

西医的的肝硬化结核性腹膜炎血吸虫病营养不良及腹腔内恶性肿瘤等疾病的后期,多属鼓胀范畴,可参考鼓胀治疗[3]

3.1 腹皮绷急如鼓,中满膨胀疾患的统称

鼓胀为病证名[3][5]。为腹皮绷急如鼓,中满膨胀疾患的统称[5]。亦称臌胀、单腹胀、蜘蛛胀[3]。后世文献,鼓、臌相通,鼓胀亦作臌胀[5]。《医林绳墨》卷五:“臌胀者,如鼓之形,外坚中空,击之有声,按之有形,皮肉之急胀,脾肺之大病也。”鼓胀亦泛称蛊胀[5]。《风劳臌膈四大证治·水肿臌胀》:“许学士云,脐腹四肢悉肿者为水,但腹胀四肢不甚肿为蛊……腹皮胀急而光,内空空然如鼓,是矣。俗知谓之蛊胀。”

3.2 气胀

鼓胀指气胀[6][5]。《医碥》卷三:“气胀又名鼓胀,此其外虽坚满,中空无物,有似鼓也。”

3.3 单腹胀

鼓胀指单腹胀[5]。指四肢不肿而腹大如鼓的病证[7]。又名蜘蛛蛊(《医学入门》卷五)、蜘蛛胀(《类证治裁》)、血鼓(《石室秘录·内伤门》)、蛊胀(《古今医鉴·胀满》)[7]

《景岳全书·杂证谟》:“单腹胀者,名为鼓胀,以外虽坚满而中空无物,其象如鼓,故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀。且肢体无恙,胀惟在腹,故又名单腹胀。此实脾胃病也。”

4 古人论述

鼓胀在各家方书中有许多不同的名称,如“水蛊”、“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”、“单腹蛊”等。隋·巢元方诸病源候论·水蛊候》说:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,……名水蛊也。”明·李中梓医宗必读·水肿胀满》说:“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。”明·戴思恭著《证治要诀·蛊胀》说:“盖蛊与鼓同,以言其急实如鼓,非蛊毒之蛊也,俗称之膨脝,又谓之蜘蛛病。”明·张景岳《景岳全书·气分诸胀论治》篇说:“单腹胀者,名为鼓胀,以外虽坚满,而中空无物,其象如鼓,故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀。且肢体无恙,胀惟在腹,故又名为单腹胀。”以上记载名虽不同,其实都是《黄帝内经素问》所说的鼓胀病。[4]

鼓胀的成因,《内经·阴阳应象大论》认为是浊气在上。《诸病源候论》认为本病与感染“水毒”有关。朱丹溪与张景岳认为情志抑郁,饮食不节,或饮酒过度,都是鼓胀的原因。喻嘉言则认为瘢瘕、积块,日久可转为鼓胀。总之,本病的病因主要由于:酒食不节,情志所伤,血吸虫感染,及其他疾病转变等。其病机,由于肝、脾、肾三脏受病,气、血、水瘀积腹内,以致腹部日渐胀大,而成鼓胀。[4]

5 鼓胀的分类

鼓胀的分类,前人据病因病机有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓”、“食鼓”之称[5][4]

临床上,由气机郁滞所致者为气鼓,症见胸腹胀满、中空无物、叩之有声[3]。由水湿内停所致者为水鼓,腹部胀大,按之凹陷,或伴遍身浮肿[3]。由瘀血阻滞所致者为血鼓,腹大坚硬,青筋暴露,扪之有块,甚者衂血、便血吐血[3]

气、血、水三者,每互相牵连为患,仅有主次之分,而非单独为病[4]。清·何梦瑶《医碥·肿胀》:“气水血三者,病常相因,有先病气滞而后血结者;有病血结而后气滞者;有先病水肿而血随败者;有先病血结而水随蓄者。”

6 鼓胀的病因

鼓胀由情志郁结,饮食不节,嗜酒过度,或虫积日久,肝脾受损,日久伤肾,终致气滞血瘀,水湿不行所致[5][3]。亦有由癥瘕、积块发展而成[5]

6.1 酒食不节

嗜酒过度,饮食不节,损伤脾胃。脾虚则运化失职,酒湿浊气蕴聚中焦清浊相混,壅阻气机,肝失条达,气血郁滞,脾虚愈甚,进而波及于肾,开阖不利,水浊渐积渐多,终至水不得泄,遂成鼓胀。[4]

6.2 情志所伤

情志怫郁,气机失于调畅,以致肝气郁结,久则气滞血瘀。肝失疏泄,横逆而乘脾胃,运化失常,水湿停留,进而壅塞气机,水湿气血停瘀蕴结,日久不化,浸渐及肾,开阖不利,三脏俱病,而成鼓胀。[4]

6.3 血吸虫感染

血吸虫感染后,未及时治疗,晚期内伤肝脾,脉络瘀塞,气机不畅,升降失常,清浊相混,气、血、水停瘀腹中,而成鼓胀。[4]

6.4 黄疸积聚等病,迁延日久,而成鼓胀

黄疸本由湿热寒湿停聚中焦,久则肝脾俱伤,气血凝滞,脉络瘀阻,升降失常,终至肝脾肾三脏俱病而成鼓胀。积聚由于气郁与痰瘀凝结,久则气血壅滞更甚,脾失健运,肾失开阖,逐渐形成鼓胀。[4]

7 鼓胀的病机

形成鼓胀的病机,首先在于肝脾的功能彼此失调,肝气郁遏日久,势必木郁克士,即《金匮·脏腑经络后病脉证》:“见肝之病,知肝传脾。”在病证上可出现气滞湿阻,脾失健运,湿浊不化,阻滞气机,既可化热而出现湿热蕴结的病证,又可由于患者素体阳虚或久病湿从寒化而出现寒湿困脾的病证。肝脾俱病,肝气郁滞,血气凝聚,隧道壅塞,可见肝脾血瘀证。脾之运化失职,清阳不升水谷之精微不能输布以奉养他脏,浊阴不降,水湿不能转输以排泄体外,病延日久,肝脾日虚,进而累及肾脏亦虚。肾阳虚,无以温养脾土,使脾阳愈虚而成脾肾阳虚证肾阴虚肝木失其滋荣,或素体阴虚,亦可出现肝肾阴虚证。以上病证即成为临床辨证论治的依据。鼓胀因肝、脾、肾功能相互失调,终至气滞、血瘀、水停腹中,正如喻嘉言《医门法律·胀病论》说:“胀病亦水外水裹、气结、血瘀。”由于肝、脾、肾功能彼此失调,脏腑虚者愈虚,气、血、水壅结腹中,水湿不化,实者愈实,故本虚标实虚实交错,为本病的主要病机特点。[4]

8 鼓胀症状

鼓胀以腹大如鼓,甚至青筋暴露、皮色苍黄为特征[3]

《黄帝内经灵枢·水胀》:鼓胀,“腹胀身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”

《黄帝内经素问·腹中论》:“有病心腹满,旦食则不能暮食,名为鼓胀。”

9 类证鉴别

鼓胀可与水肿相鉴别。重点可从病因病机和临床主证加以鉴别[4]

病因病机:鼓胀的病因,主要是由于酒食不节,情志内伤,血吸虫感染以及其他疾病转化而成。其病机涉及肝、脾、肾三脏功能相互失调,形成气滞、血瘀、水停腹中。水肿的病因则主要由于风邪外袭,感受水湿,饮食伤脾以及劳倦伤肾等引起。其病机涉及肺、脾、肾三脏相干,水液不能正常通调、输布、施泄,以致水溢肌肤而成水肿。

临床主证:鼓胀以腹部胀大,甚则腹大如鼓。初起腹部胀大但按之尚柔软,逐渐坚硬,以至脐心突起,四肢消瘦。如脾肾阳虚,水湿过盛,后期亦可见四肢浮肿。如肝脾血瘀者,可见腹部脉络显露:颈胸部出现血痣或血缕,以及衄血、吐血。湿热盛者,可出现两目及皮肤发黄。水肿初起,大都眼睑部开始,继则延及头面四肢以至全身,亦有从下肢开始水肿后及全身,后期病势严重可见腹胀满、胸闷气喘不得平卧等症。

10 鼓胀的辨证治疗

鼓胀在腹部胀大方面,由于病症不同,其症状有所差异,如气滞湿阻证腹胀按之不坚,多胁下胀满或疼痛寒湿困脾证,腹大胀满,按之如囊裹水。湿热蕴结证,腹大坚满,脘腹撑急。肝脾血瘀证,腹大坚满,多胁腹刺痛,脉络怒张。脾肾阳虚证,腹大但胀满不甚,早宽暮急。肝肾阴虚,腹大胀满不舒。这些均需在临证时予以鉴别。[4]

根据病程和正邪关系,一般鼓胀发病初期多肝脾失调,气滞湿阻。根据病机,分清气滞、血瘀、湿热和寒湿的偏盛,分别采用理气祛湿行气活血健脾利水等法,必要时亦可暂时用峻剂逐水。病程日久,或素体虚弱,病机可出现脾肾阳虚或肝肾阴虚,治宜健脾温肾滋养肝肾。鼓胀的病机由于本虚标实,虚实挟杂,故治疗需注意攻补兼施,补虚不忘实,泄实不忘虚。[4]

本病肝脾肾功能彼此失调,病机复杂,根据正邪关系和病机演变,在辨证上虽分六类,但在临证时,往往不能截然分开,如湿热蕴结或肝肾阴虚等证,亦可同时出现肝脾血瘀证的某些证候,故治疗时宜权衡主次和轻重,随证治之。在病机上由于本病本虚标实,虚实挟杂,所以在治疗过程中,应注意不宜攻伐过猛。《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇》说:“中满者,泻之于内”,但这是指实证而言,本病必须遵循《黄帝内经素问·六元正纪大论篇》所谓“衰其大半而止”的原则。对湿热蕴结,肝脾血瘀两证,如病机上出现水液过盛,或热结于里,形证俱实,正气未衰,可暂用逐水峻剂,但中病即止,切勿多用,免伤脾胃。逐水之方,可以舟车丸为代表,此方系从十枣汤化裁而来,长于攻逐水邪,但内服后,常出现不同程度的泛恶、呕吐腹痛头晕反应水泻后,又觉异常疲乏,可见其损伤脾胃、戕贼元气的严重性。[4]

使用峻剂逐水或逐水太过,不仅有损伤脾胃之弊,且对正虚邪实,隧道阻塞,而又有出血倾向的病人,如攻逐不慎,或活血破瘀过猛,常易引起脉络破裂,导致吐血、便血,更使病情恶化,后果严重。[4]

10.1 气滞湿阻

臌胀·气滞湿阻证(tympanites with syndrome of qi stagnation and dampness retention[8])是指肝气郁滞,水湿内停,以腹大腹满,胀而不坚,胁下痞胀或疼痛,恶心欲吐,纳食减少,食后胀甚,嗳气,肢体困重,头晕嗜睡小便短少,大便不爽,舌淡,苔白腻,脉弦等为常见症的臌胀证候[1]

10.1.1 气滞湿阻型鼓胀的症状

腹大腹满,胀而不坚,胁下胀满或疼痛,恶心欲吐,饮食减少,食后胀甚,得嗳气矢气稍减,肢体困重,头晕嗜睡,小便短少,大便不爽,舌淡,苔白腻,脉弦[4][1][9]

10.1.2 证候分析

肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻:由于肝气郁滞,脾运不健,湿阻中焦,浊气充塞,故腹胀不坚。肝失条达,络气痹阻,故胁下胀满疼痛。气滞中满,脾胃运化失职,故食少易胀,嗳气不适。气壅湿阻水道不利,故小便短少。脉弦,苔白腻,为肝郁湿阻之象。本证失治或误治湿邪热化或寒化。[4][9]

10.1.3 治法

疏肝理气,行湿散满[4]

疏肝理气,运脾利湿[9]

10.1.4 气滞湿阻型鼓胀的方药治疗

柴胡疏肝[备注]柴胡疏肝散(景岳全书》):柴胡、枳壳芍药甘草香附川芎胃苓汤[备注]胃苓汤(《丹溪心法》):苍术厚朴陈皮、甘草、生姜大枣桂枝白术泽泻茯苓猪苓加减。如胁下胀满疼痛较重,胸闷气短,脉弦,肝气郁滞为主者,可用柴胡疏肝汤。方中以柴胡、枳壳、赤芍、川芎、香附加郁金川楝子青皮疏肝解郁为主;陈皮、甘草顺气和中。如苔腻微黄,口干而苦,脉弦数,气郁化热者,可加丹皮栀子;如头晕、失眠舌质红、脉弦细数,气郁化热伤阴者,可加制首乌枸杞子女贞子白芍滋阴之品;如胁下刺痛不移,面青舌紫,脉弦涩,气滞血瘀者,可加延胡索莪术丹参活血化瘀之品;小便短少,可加茯苓、泽泻等利水药物[4]

如食少腹胀甚,小便短少,舌苔腻,质淡体胖,脉弦滑,脾虚湿阻为主者,可用胃苓汤。方电白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿;桂枝辛温通阳,助膀胱气化而增强利水之力;苍术、陈皮、厚朴行湿散满。可加郁金,青皮、香附以疏肝理气。如舌苔黄腻,口苦干而不欲饮,小便短赤,脉弦滑而数,湿阻化热者,上方可去桂枝,加栀子、茵陈等以清热燥湿;如精神困倦,大便溏薄,舌苔白腻,质淡体胖,脉缓,寒湿偏重者,上方可加干姜砂仁等以增强温阳化湿之力。[4]

10.1.5 气滞湿阻型鼓胀的饮食疗

10.1.5.1 推荐食材

黄花菜、砂仁、香附、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴花橘皮、茯苓等[9]

10.1.5.2 推荐食疗方

[9]

1.黄花菜汤:干品黄花菜10g,洗净入陶锅,加水300mL煎煮,佐餐食菜饮汤。

2.砂仁炖鲫鱼(《中医经典食疗大全》):鲫鱼400g,砂仁6g,炙甘草3g(研为末)。将甘草、砂仁并放入鱼腹内,用线缚好,放入锅内,加水适量,用武火煮沸,后用文火炖至鱼熟烂。每日1剂,连服数日。

3.鲤鱼汤(《中医经典食疗大全》):鲤鱼500g,白术15g,白芍15g,茯苓12g,橘皮6g,生姜6g。将四味药布包煎煮,取药液加生姜等佐料煮鲤鱼,食鱼饮汤,每日1剂,连服数日。

10.2 肝脾血瘀

10.2.1 肝脾血瘀型鼓胀的症状

腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色黯黑,面颈胸臂有血痣,呈丝纹状,手掌赤痕,唇色紫褐,口渴,饮水不能下,大便色黑,舌质紫红或有紫斑,脉细涩或芤[4]

10.2.2 证候分析

瘀血阻于肝脾脉络之中,隧道不通,致水气内聚,故腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛。瘀热蕴阻下焦,病邪日深,入肾则面色黯黑,入血则面颈胸臂等处出现血痣,手掌赤痕,唇色紫褐。由于水浊聚而不行,故口渴饮水不能下。大便色黑,乃阴络之血外溢。舌紫红或有紫斑,脉象细涩,乃血瘀停滞之征。失血时则见芤脉[4]

10.2.3 治法

活血化瘀,行气利水[4]

10.2.4 肝脾血瘀型鼓胀的方药治疗

调营饮[备注]调营饮(《证治准绳》):莪术、川芎、当归延胡赤芍药瞿麦大黄槟榔、陈皮、大腹皮葶苈、赤伏苓、桑白皮细辛、官桂、炙甘草、姜、枣、白芷加减。方中当归、川芎、赤芍等以活血化瘀;莪术、延胡索、大黄以散气破血;瞿麦、槟榔、葶苈子、赤苓、桑白皮等以行气利尿。本方为急则治其标之法。如大便色黑,可加参三七侧柏叶等化瘀止血;如水胀满过甚,脉弦数有力,体质尚好,可任攻逐者,可暂用舟车丸[备注]舟车丸(《景岳全书》引刘河间方):甘遂芫花大戟、大黄、黑丑木香、青皮、陈皮、轻粉、槟榔、十枣汤[备注]十枣汤(《伤寒论》):大戟、芫花、甘遂、大枣以攻逐水气,水气减乃治其瘀,但须时时注意脾胃之气,不可攻伐太过,攻后虽有瘀实之证,宜缓缓消之,或攻补兼施,不能强求速效。如病势恶化,亦可见大量吐血、下血或神志昏迷危候,治按前列各法。[4]

10.3 肝肾阴虚

10.3.1 肝肾阴虚型鼓胀的症状

腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口燥,心烦,失眠,牙宣出血,鼻时衄血,小便短少,舌质红绛少津,脉弦细数[4]

10.3.2 证候分析

肝肾阴虚,津液不能输布,水液停聚中焦,血瘀不行,故腹胀大,甚者青筋暴露,小便短少,面色晦滞。心烦,失眠,衄血,均为阴虚内热,热伤阳络之象。阴虚津液不能上承,故口燥。舌红绛少津,脉弦细数,亦是肝肾阴血亏损之象。[4]

10.3.3 治法

滋养肝肾,凉血化瘀[4]

10.3.4 肝肾阴虚型鼓胀的方药治疗

六味地黄丸[备注]六味地黄丸(《小儿药诳直诀》):熟地黄山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸一贯煎[备注]一贯煎(《柳洲医话》):沙参麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子膈下逐瘀汤[备注]膈下逐瘀汤(《医林改错》):五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍药、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳加减。六味地黄丸重在滋养肝肾。一贯煎养阴柔肝。膈下逐瘀汤重点在于活血化瘀。[4]

内热口干,舌绛少津,加玄参石斛、麦冬以清热生津;如腹胀甚,加莱菔子、大腹皮以行气消胀;如兼有潮热烦躁、失眠,加银柴胡地骨皮炒栀子夜交藤;如小便少,加猪苓、滑石白茅根,或少加肉桂心以反佐之,以化气行水;如齿鼻衄血,加仙鹤草、鲜茅根之类以凉血止血;如阴虚阳浮,症见耳鸣面赤颧红,加龟版鳖甲牡蛎等以滋阴潜阳[4]

10.4 寒湿困脾/寒湿凝滞

臌胀·寒湿凝滞证(tympanites with syndrome of stagnation and congelation of cold-damp[8])是指寒湿凝聚,水湿内停,以腹大坚满,按之如囊裹水,胸腹胀满,得热稍舒,身重头重畏寒肢肿,小便短少,大便溏薄,苔白腻而滑,脉濡缓或弦迟等为常见症的臌胀证候[1]

10.4.1 寒湿困脾型鼓胀的症状

腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热稍舒,精神困倦,身重头重,怯寒懒动,小便短少,大便溏薄,舌苔白腻而滑,脉濡缓或弦迟[4][1][9]

10.4.2 证候分析

湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停:由于脾阳不振,寒湿停聚,水蓄不行,故腹大胀满,按之如囊裹水。寒水相搏,中阳不运,故脘腹痞胀,得热稍舒。脾为湿困,阳气失于舒展,故精神困倦,怯寒懒动。寒湿困脾,兼伤肾阳,水液不行,故小便少,大便溏,下肢浮肿。苔白腻,脉缓均是湿胜阳微之候。[4][9]

10.4.3 治法

温中健脾,行气利水[4][9]

10.4.4 寒湿困脾型鼓胀的方药治疗

实脾饮[备注]实脾饮(《严氏济生方》):附子、干姜、白术、甘草、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣、茯苓为主方。本方振奋脾阳,温运水湿。方中白术、附子、干姜、甘草振奋脾阳,温化水湿;木瓜、大腹皮、茯苓以行气利水;厚朴、木香、草果、大枣以理气健脾燥湿。如水湿过重,可加肉桂、猪苓、泽泻以助膀胱之气化而利小便;如气虚息短者,可酌加黄芪党参以补肺脾之气;如胁腹痛胀,可加郁金、青皮、砂仁等以理气宽中[4]

10.4.5 寒湿困脾型鼓胀的饮食疗法

10.4.5.1 推荐食材

白术、苍术、干姜、白胡椒草豆蔻、草果、陈皮、茯苓、砂仁、泽泻等[9]

10.4.5.2 推荐食疗方

[9]

1.干姜粥(《寿世青编》):干姜、高良姜各3g,粳米50~100g。水煎干姜、高良姜,取汁去渣,加入粳米同煮成粥,乘温热服。

2.白胡椒炖猪肚(《饮食疗法》):白胡椒10g,猪肚1具。将猪肚反复用水冲洗净,白胡椒打碎,放入猪肚内,并留少许水分然后把猪肚头尾用线扎紧,慢火煲1小时以上(至猪肚酥软),捞出猪肚,切条装盘,调味佐餐。

3.豆蔻乌骨鸡(《本草纲目》):乌骨母鸡1只(1000g以上),草豆蔻30g,草果2枚。乌骨母鸡宰杀后,去杂毛及肠杂,洗净。将豆蔻、草果烧存性,放人鸡腹内扎定,煮熟,空腹食之。

10.5 湿热蕴结/水热蕴结

臌胀·水热蕴结证(tympanites with syndrome of accumulation and binding of water-heat[8])是指水湿内停,与热互结,以腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面、目、皮肤发黄,小便赤涩大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉弦数等为常见症的臌胀证候[1]

10.5.1 湿热蕴结型鼓胀的症状

腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面目皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数[4][1][9]

10.5.2 证候分析

湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停:由于湿热互结,浊水停聚,故腹大坚满,脘腹撑急。湿热上蒸,浊水内停,故烦热口苦,渴不欲饮。湿热阻于肠胃,故大便秘结或溏垢。湿热下注气化不利,故小便赤涩。如湿热熏蒸肌肤,则面目皮肤发黄。舌红,苔黄腻灰黑,脉弦数,均为湿热壅盛,病在肝脾之象。[4][9]

10.5.3 治法

清热利湿,攻下逐水[4][9]

10.5.4 湿热蕴结型鼓胀的方药治疗

清热利湿,宜用中满分消丸[备注]中满分消丸(《兰室秘藏》):厚朴、枳实黄连黄芩知母半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄人参、白术、炙甘草茵陈蒿汤[备注]茵陈蒿汤(《伤寒论》):茵陈蒿山栀、大黄加减。攻下逐水可暂用舟车丸[备注]舟车丸(《景岳全书》引刘河间方):甘遂、芫花、大戟、大黄、黑丑、木香、青皮、陈皮、轻粉、槟榔,得泄下即止。中满分消丸用黄芩、黄连、知母等以清热化湿;厚朴、枳壳、半夏、陈皮等以理气燥湿;茯苓、猪苓、泽泻等以淡渗利湿。如热重发黄者,可去人参、干姜、或改用茵陈蒿汤加味以清利湿热;如小便赤涩不利者,可加陈胡芦、滑石、蟋蟀粉(另吞服)以行水利窍[4]

若病势突变,骤然大量吐血、下血,系热迫血溢,症情危急,可用犀角地黄汤[备注]犀角地黄汤(《备急千金要方》):犀角、生地黄、丹皮、芍药加参三七、仙鹤草、地榆炭等以清热凉血,活血止血。[4]

本证又有湿热蒙闭心包,神识昏迷者,亦属危候。如昏迷前烦躁失眠,狂叫不安,逐渐转入昏迷者,证属热入心包,可用安宫牛黄丸[备注]安宫牛黄丸(《温病条辨》):牛黄、郁金、犀角、黄连、朱砂冰片珍珠、山栀、雄黄、黄芩、麝香金箔至宝丹[备注]至宝丹(《太平惠民和剂局方》):朱砂、麝香、安息香、金银箔、犀角、牛黄、琥珀、雄黄、玳瑁龙脑以清热凉开透窍。如昏迷前静卧嗜睡,语无伦次,转入昏迷者,证属痰湿蒙闭心包,可用苏合香丸[备注]苏合香丸(《太平惠民和剂局方》):白术、青木香、犀角、香附、朱砂、诃子檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜拨、苏合香油、熏陆香、冰片以芳香温开透窍。本证日久或误治可出现气滞血瘀或湿从寒化,可参照有关病证治疗。[4]

10.5.5 湿热蕴结型鼓胀的饮食疗法

10.5.5.1 推荐食材

黄花菜、冬瓜、山栀、苍术、厚朴、砂仁、泽泻、车前子[9]

10.5.5.2 推荐食疗方

[9]

1.冬瓜粥(《粥谱》):冬瓜(带皮)100g,粳米100g,嫩姜丝、葱、盐、味精香油各适量。冬瓜洗净后,削下冬瓜皮(勿丢),把剩下的切成块。粳米洗净放入锅内,加入水适量煮粥。米粥半熟时,将冬瓜、冬瓜皮放入锅,再加适量水,继续煮至瓜熟米烂汤稠为度,捞出冬瓜皮不食,入适量姜、葱、盐、味精、香油调味即成。趁温热服,随量食用。

2.茅根赤豆粥(《肘后备急方》):鲜茅根200g(或干茅根50g),赤小豆50g,粳米100g。将鲜茅根洗净,加水适量,煎煮半小时,捞去药渣,将除净杂质的赤小豆用水洗净,放在锅中,加水煮至六七成熟,再将淘净的大米倒入一起继续煮粥。分顿一日内食用。

3.黄花菜鲤鱼汤:鲤鱼1条(250g左右),干品黄花菜20g,生姜1片,盐、味精、料酒、食用油各适量。将黄花菜、生姜洗净,鲤鱼留鳞去内脏,洗净。起油锅,煎鲤鱼,入清水适量,放入黄花菜、生姜、料酒各少许。先武火煮沸,改文火炖熟,调入盐、味精即可。随量食用或佐餐。每周可服食3次。

10.6 脾肾阳虚

10.6.1 脾肾阳虚型鼓胀的症状

腹大胀满不舒,早宽暮急,面色苍黄,或呈㿠白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,小便短少不利,舌质胖淡紫,脉沉弦无力[4]

10.6.2 证候分析

脾肾阳气不运,水寒之气不行,故腹胀大不舒,入暮尤甚。脾阳虚不能运化水谷,故脘闷纳呆。阳气不能敷布于内外,故神倦怯寒肢冷。若水湿下注,则下肢浮肿。肾阳不足,膀胱气化不行,故小便短少。面色苍黄或㿠白,均为脾肾阳虚的表现。舌体胖淡紫,脉沉弦无力,均为脾肾阳虚,内有瘀血之象。[4]

10.6.3 治法

温补脾肾,化气行水[4]

10.6.4 脾肾阳虚型鼓胀的方药治疗

附子理中丸[备注]附子理中丸(《太平惠民和剂局方》):炮附子、人参、白术、炮姜、炙甘草五苓散[备注]五苓散(《伤寒论》):桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻《严氏济生方》肾气丸[备注]《严氏济生方》肾气丸(《严氏济生方》):地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、炮附子、桂枝、牛膝、车前子等方。偏于脾阳虚的,用于附子理中丸合五苓散,以温中扶阳,化气行水;如偏于肾阳虚的,用《严氏济生方》肾气丸以温肾化气行水,或与附子理中丸交替服用。[4]

10.7 气鼓

气臌(qi tympanites[8])是指气机郁滞或气虚不行,以腹胀,甚则全身头面肿胀为主要表现的臌胀病[1]。症见胸腹胀满、中空无物、叩之有声[3]

10.7.1 气鼓的针灸治疗

选穴:气鼓取膻中太冲建里偏历气海足三里等穴为主[3]

随证配穴便秘腹结大横胁痛支沟阳陵泉[3]

10.8 水鼓

由水湿内停所致者为水鼓,腹部胀大,按之凹陷,或伴遍身浮肿[3]

10.8.1 水鼓的针灸治疗

水鼓取水分(灸)、脾俞肾俞水泉公孙等穴为主[3]便溏上巨虚天枢;畏寒加灸命门关元[3]

10.9 血鼓

由瘀血阻滞所致者为血鼓,腹大坚硬,青筋暴露,扪之有块,甚者衂血、便血、吐血[3]

10.9.1 血鼓的针灸治疗

血鼓取三阴交膈俞期门章门石门等穴为主[3]。腹胀加梁门;黄疸加至阳阳纲;潮热加大椎太溪[3]

10.10 后期病势恶化处理

[4]

鼓胀后期,病势恶化,可见吐血、下血及神志昏迷等危候,治按前列各法。

此外,鼓胀如水邪难退,正虚不甚者,还可酌情选用下列逐水利尿剂:

牵牛子粉:每次吞服1.5~3克,每天1~2次。

禹功散:牵牛子120克,小茴香30克,共研细末,每次吞服1.5~3克,每天1~2次。

③甘遂末:每次吞服0.5~1克,装入胶囊,每日吞服1~2次。

前二方药力较缓,第三方药力较猛,用量可以适当增减。全国各地对逐水的方药甚多,兹不备载,可以就地选用。

鼓胀危重者,须积极采用综合治疗[3]

11 鼓胀患者日常保健

鼓胀在药物治疗的同时,还必须注意精神和生活上的调摄。如清·沈金鳌沈氏尊生书·肿胀源流》说:“先令却盐味,厚衣衾,断妄想,禁忿怒。”食盐有凝涩助水之弊,临床上一般采用低盐饮食。在尿量特别减少时,给予无盐饮食,待腹胀消除,经过一段时期,酌情逐渐增加食盐量。其次如安心静养,解除顾虑,注意保暖,防止正虚邪袭,发生他变,都非常重要。[4]

12 预后

鼓胀若病至晚期,腹大如瓮,脉络怒张,脐心突起,便如鸭溏,四肢瘦削者,预后多不良[4]

同时由于病机和正邪盛衰之不同,预后亦有差异[4]

一般说气滞湿阻证,病机主要在肝脾二脏,病程多在早期,正气未衰,及时治疗,预后尚好。

寒湿困脾证和脾肾阳虚证,病机主要在脾肾阳虚,水寒过盛,随着温中健脾,通阳利水的治疗,可以逐渐邪祛正复,由于病机较一致,不失于及时治疗,一般预后亦尚好。

其他如湿热蕴结、肝肾阴虚证,常因病机寒热矛盾,清热、滋阴则助湿,温阳利水则助热;肝脾血瘀证常与他证病机相结合,久则邪盛正衰,较为难治,多预后不良。

后期多因出现吐血、便血或神识昏迷等危候,病情恶化,必须注意及时抢救。

13 文献摘录

《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇》:“浊气在上,则生膜胀。”

《黄帝内经素问·腹中论篇》:“黄帝问曰:有病心腹满,旦食则不能暮食,此为何病?歧伯对曰:名为鼓胀……治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。帝曰:其时有复发者,何也?歧伯曰:此饮食不节,故时有病也;虽然其病且已,时故当病,气聚于腹也。”

金匮要略·水气病》篇:“石水,其脉自沉,外证腹满不喘。”“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气小便难肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”

《诸病源候论·水蛊候》:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤黧黑,如似肿状,名水蛊也。”

格致余论·鼓胀论》:“今也七情内伤,六淫外侵,饮食不节,房劳致虚,脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷不能运化,故阳自升阴自降,而成天地不交之否。于斯时也,清浊相混,隧道壅塞,气化浊血瘀郁而为热。热留而久,气化成湿,湿热相生,遂成胀满。经日,鼓胀是也。”又说:“此病之起,或三五年,或十余年,根深矣。势笃矣,欲求速效,自求祸耳。”又说:“医不察病起虚,急于作效,街能希赏。病者苦于胀急,喜行利药,以求一时之快。不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣……制肝补脾,殊为切当。”

《景岳全书·肿胀》:“少年纵酒无节,多成水鼓。盖酒为水谷之液,血亦水谷之液,酒入中焦,必求同类,故直走血分……故饮酒者身面皆赤,此入血之征,亦散血之征,扰乱一番,而血气能无耗损者,未之有也。第年当少壮,则旋耗旋生,固无所觉,及乎血气渐衰,则所生不偿所耗,而且积伤并至,病斯见矣……其有积渐日久,而成水鼓者,则尤多也。”又说:“此惟不善调摄,而凡七情、劳倦、饮食、房闱,一有过伤,皆能戕贼脏气,以致脾土受亏,转输失职,正气不行,清浊相混,乃成此证。”

《医门法律·胀病论》:“凡有瘕瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。”

《证治要诀·蛊胀》:“蛊与鼓同,以言其急实如鼓,非蛊毒之蛊也。俗谓之膨脝,又谓之蜘蛛病。”

寓意草·面议何茂倩令嫒病单腹胀脾虚将绝之候》:“……从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治,若只单单腹胀,则为难治……而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰微所致,而泻脾之药尚敢漫用乎……后人不察,概从攻泻者何耶……其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。不知者见之,方谓何物邪气,若此之盛。自明者观之,不过为猛药所攻,即以此身之元气,转与此身为难者,实有如驱良民为寇之比……明乎此,则有培养一法,补益元气是也;则有招纳一法,升举阳气是也;则有解散一法,开鬼门洁净府是也。三法虽不言泻,而泻在其中矣。”

14 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1968.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:700.
  4. ^ [4] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:192-197.
  5. ^ [5] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1811.
  6. ^ [6] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:313.
  7. ^ [7] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1114.
  8. ^ [8] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  9. ^ [9] 施洪飞,方泓主编.中医食疗学[M].北京:中国中医药出版社,1986:82-85.

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