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后侧肝脓肿切开引流法

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2 后侧肝脓肿切开引流法的别名

后侧肝脓肿切开引流术

3 分类

普通外科/肝脏手术/肝脓肿的手术/肝脓肿切开引流术

4 ICD编码

50.0 03

5 概述

后侧肝脓肿切开引流法用于肝脓肿的手术治疗。 位于肝右叶膈顶部或后侧的肝脓肿,也可采用经腹切开引流,这样也便于处理腹腔内的感染源,如胆道结石等。取右肋缘下切口并向右腋中线延长,先充分游离肝结肠韧带、肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带,使右肝脓肿能够充分显露于术野,然后步骤同前。右叶膈顶部的肝脓肿切开引流、去顶后,残腔易与膈肌粘连再形成脓腔积液,术中除在膈下及脓腔内放置引流管外,还应在残腔内填塞一块带蒂大网膜,以利引流及腔内积液的吸收

后径路脓肿切开引流,主要考虑到肝右后叶脓肿与后腹膜及腹腔邻近器官的严重粘连,前径路经腹腔分离至肝裸区,分离及损伤范围大,手术相对较困难,故可以考虑后径路肝脓肿切开引流。

6 适应

后侧肝脓肿切开引流法适用于:

1.其他疗法无效,中毒症状越加严重者。

2.腹腔内有原发感染病灶(阑尾炎、胆道感染),需一并处理的病例。

3.脓腔大,且脓液稠厚者,脓腔分隔、脓肿部位无法穿刺置管引流者。

7 禁忌症

年老体弱、有严重心脏疾病,不能耐受肝脓肿切开引流者。

8 术前准备

无论是细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿,因炎性毒素的吸收,病人长期发热、消耗,多有营养不良贫血、低蛋白血症等,一般情况较差。术前应积极改善全身情况,加强营养,适当输血输液,纠正贫血与水电解质平衡失调,同时应针对不同类型的肝脓肿,应用大剂量有效的抗生素抗阿米巴药物;此外,应通过体格检查B超CT检查,尽量明确脓肿的部位,以便选择手术入路及手术方法

9 麻醉体位

一般采用全麻加持续硬膜外麻醉。左肝脓肿一般取平卧位,右肝脓肿则右肩及臀部垫以砂袋,使身体向左侧倾斜30°。

10 手术步骤

1.位于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿,可采用后侧腹膜外脓肿切开引流。病人取左侧卧位,右侧在上,左侧腰部垫一砂袋。沿右侧第12肋骨稍偏外侧做一切口(图1.10.2.2.2-1)。

2.切开皮肤和皮下组织,显露背阔肌和部分腹外斜肌(图1.10.2.2.2-2)。

3.切断背阔肌和后下锯肌,牵开腹外斜肌,显露第12肋骨。沿肋骨切开骨膜(图1.10.2.2.2-3)。

4.用骨膜剥离器剥开肋骨骨膜。剥离时注意不要损伤胸膜(图1.10.2.2.2-4)。

5.当骨膜完全剥离后,用骨剪剪去一段肋骨,显露出肋骨床(图1.10.2.2.2-5)。

6.在第1腰椎棘突水平的肋骨床区做一横切口,显露膈肌,有时需将膈肌切开,才能到达肾后脂肪区(图1.10.2.2.2-6)。

7.用拉钩牵开切口,术者用手指向上钝性分离肾区脂肪组织,直达肾上极,显露肾脏上极与肝下面的腹膜后间隙(图1.10.2.2.2-7)。

8.将示指插入肾脏上极与肝下面的腹膜后间隙,直达脓肿。用穿刺针沿手指刺入脓腔,抽得脓液后,再用示指沿穿刺部位和方向强行插入脓腔,排出脓液;也可用长弯止血钳沿穿刺部位插入脓腔,张开止血钳,扩大引流,排出脓液(图1.10.2.2.2-8)。

9.用手指扩大引流口,再用吸引器伸入脓腔,吸净脓液后,放入一根多孔软橡皮管引流。切口部分缝合(图1.10.2.2.2-9)。

11 中注意要点

1.用手指分离脓腔内纤维间隔组织时,如遇到条索状物不要强行将其撕裂,以免损伤肝内血管引起大出血或脓毒血症。有时虽未损伤肝内血管,但因肝脏破坏严重,肝组织脆弱也易发生出血,故操作一定要轻柔小心。脓腔壁少量渗血,可用温盐水纱布压迫止血;如压迫止血无效,可在直视下将出血点缝扎止血,或用纱布填塞压迫,另端经切口拉出。

2.由胆道结石、狭窄等疾患引起的肝脓肿,在脓肿切开引流的同时,还应探查胆总管,解除胆道内的原发病。在确定是蛔虫性肝脓肿时,一定要探查胆总管,取出其中的蛔虫,并同时做胆总管T形管引流。

3.若肝脓肿已向胸腔穿破,必须同时行胸腔闭式引流。

4.如脓肿多发,应行术中B超检查,以免遗漏未引流的脓肿。

12 术后处理

后侧肝脓肿切开引流法术后做如下处理:

1.取半卧位,保持引流通畅。如每日引流量少于10ml或脓腔容量<10ml时,即可逐渐拔除引流,直至脓腔闭合

2.继续进行有效的抗感染或抗阿米巴治疗。

3.继续支持疗法。全身中毒症状严重或贫血的病人,应输给新鲜全血

4.如术中留置纱布填塞止血,术后3~5d分次将纱布拔出,并予更换敷料。

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