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黄芪桂枝五物汤

1 拼音

huáng qí guì zhī wǔ wù tāng

2 概述

黄芪桂枝五物汤记载于《金匮要略》卷上,其组成为黄芪9g、芍药9g、桂枝9g、生姜18g、大枣4枚,具有调养荣卫,益气温经祛风散邪,补气通阳,养血除痹之功效,主治因素体营卫气血不足,复因劳而汗出、外感风邪客于血脉所致的血痹证,是治疗血痹证的代表方剂[1]

3 《金匮要略》卷上方之黄芪桂枝五物汤

该方剂的突出特点是对免疫功能的促进和调节、对细胞代谢和各种调节机制的影响,对心血管及血液流变学的积极影响及其明显的镇静、镇痛作用,以及抗病原微生物作用。但是对于中风后遗症所致各种偏瘫、语言等功能障碍要想彻底治愈还应在发现早期积极治疗,西医溶栓、介入疗法及外科疗法不可忽视。对于有肢体麻木疼痛症状者可以用该方剂。对于皮肤炎症末梢神经炎等由于本方具有抗病原微生物、改善微循环及抗凝、镇痛作用,故可以应用。[2]

3.1 黄芪桂枝五物汤的别名

黄耆五物汤(《三因极一病证方论》卷三)、桂枝五物汤(《赤水玄珠》卷十二)、黄耆汤、五物汤

3.2 处方

黄耆9克 芍药9克 桂枝9克 生姜18克 大枣12枚(一方有人参

黄芪9g、芍药9g、桂枝9g、生姜18g、大枣4枚[1]

3.3 功能主治

调养荣卫,益气温经,祛风散邪,补气通阳,养血除痹。治血痹,症见脉寸口关上微、尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状。肌肤麻木不仁,微恶风寒,舌淡,脉微紧[1] 。

3.4 黄芪桂枝五物汤的用法用量

五味,以水1.2升,煮取400毫升,分三次温服

以水6升,煮取3升,温服7合,每日3次。

3.5 方解

血痹证由素体“骨弱肌肤盛”,劳而汗出,腠理开,受微风,邪遂客于血脉,致肌肤麻木不仁,状如风痹,但无痛,是与风痹之区别,而脉微涩兼紧,说明邪滞血脉,凝涩不通。故以益气温经,和血通痹而立法。方中黄芪为君,甘温益气,补在表之卫气桂枝散风寒而温经通痹,与黄芪配伍,益气温阳,和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳;黄芪得桂枝,固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹,与桂枝合用,调营卫而和表里,两药为臣。生姜辛温,疏散风邪,以助桂枝之力;大枣甘温,养血益气,以资黄芪、芍药之功;与生姜为伍,又能和营卫,调诸药,以为佐使。方药5味,配伍精当,共奏益气温经、和血通痹之效。本方即桂枝汤甘草,倍生姜,加黄芪而成,旨在温通阳气,祛风散邪,调畅营卫,而通血痹。不仅适用于血痹,亦可用于中风之后,半身不遂,或肢体不用,或半身汗出肌肉消瘦气短乏力,以及产后、经后身痛等。[3]

本方中桂枝、芍药之比是1:1,以桂枝散风寒而温经通痹,芍药养血和营而通血痹,二者相伍,调营卫而和表里。[1]

3.6 运用

1.本方是治疗血痹证的代表方剂。凡临床上出现以肌肤麻木不仁,或疼痛、四肢不温、脉无力等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。[1]

2.加减法:若气虚甚者,重用黄芪,加党参益气固表;产后或月经后而见肌肤麻木者,加当归川芎鸡血藤以养血和血通络;阳虚肢冷者,加附子细辛温阳散寒;风邪偏盛者,加防风防己祛风通络;兼血瘀者,加桃仁红花活血通络[1]

3.痹:张,形寒,手足痛肌肉渐肿,劳力行走,阳气受伤,客邪内侵,营卫失和。仿《局方》“痹在四肢,汗出阳虚者,与黄耆五物汤”。黄耆、桂枝、茯苓、炙草、当归、煨姜南枣

4.真中风:诊得两手脉厚而长,惟左手略兼弦象,两寸稍紧,脉厚者,得土之敦气,厚道足以载福,为长寿之征。但弦为风脉,紧为痛脉,今紧在两寸,主上半身有痹痛之患,据称手腕及臂上痛,时愈时作,已阅五年之久,且指尖时苦麻木,昔年尤甚,近年略减,细察此症,系风在关节而作痛,至其所以痛者,乃气血与风邪相抗拒,非同偏枯者之全不觉痛,其妙在于痛处,不难扶正以屏邪,书称中指麻木,三年内防患中风,以中指属手心经故也。今幸麻木之处以食指、拇指为甚,系肺与大肠气之不调,尚无大害,然风善行而变数,必须及早治之,然斯时若肥风药以预防中风,是适招风取中,无异借寇兵而齐盗粮,宜出诸郑重,切勿孟浪以图一逞,宜用黄耆五物汤。黄耆2钱,桂枝尖2钱,生白芍2钱,生姜4钱,大枣2枚,同煎服。

5.脑血管意外后遗症:一老妪,证见右半身瘫痪口眼斜手足麻木肌肉不仁,右半身自汗出。血压:150/100毫米汞柱。此乃营卫气血虚亏,阳气阻闭,经脉失于营养之证。予黄耆桂枝五物汤治之。共服15剂,血压:140/90毫米汞柱,脉舌正常。诸症蠲除,一如常人。四年后追访,终未再作。

6.血痹:刘某,患四肢麻木一年余,夜晚尤甚。用维生素B12维生素B1;肌肉注射60余日,疗效不明显。后改为针灸治疗,初针有小效,继之无效。证见气虚懒言,疲乏无力,四肢麻木以上肢较甚,臀部发凉。脉双沉细,舌质淡嫩,苔薄白。取黄耆桂枝五物汤治之。服15剂,诸证俱蠲。

7.自汗:患者,女,31岁。工人。痢后继见汗出,已两年余。动则大汗淋漓,乍冷乍热,时时恶风,并出现肠鸣,进食不慎即泻,头晕无力,舌淡苔薄白,脉无力寸浮大。经某医院诊为“植物神经功能紊乱”,屡治罔效。遂用黄耆桂枝五物汤加白术五味子水煎4剂,服后自汗明显改善,将桂枝减量,白术增制,使之外助黄耆以固表,内达健脾以收功。继进6剂,肠鸣消失。再进3剂,诸症悉除。

8.胸痹:患者,女,51岁,干部。病初自觉胸闷气短,继则胸前区时感隐痛,并向左肩背放射,遇寒痛甚,已2年余。心电图诊为“冠状动脉供血不足”。予黄耆桂枝五物汤加薤白炙甘草,共服30余剂,胸痛诸证得以控制,心电图近于正常。

9.胃脘痛:患者,女,42岁,工人。胃脘时感隐痛,逢劳遇寒尤甚,已5年许,钡餐透视诊为“胃窦炎”。曾屡服大剂辛热理气之品,渐致腹胀纳呆大便时溏,周身乏力,舌淡润,脉沉弦迟。方用黄耆桂枝五物汤加炙甘草、干姜,服药后,胃痛顿解。酌去干姜,加腹皮与茯苓交替使用,予以健脾,因病陈久,宜缓缓图治。继服20余剂,诸证渐愈。

10.低热:朱某某,女.35岁,教师。低热2年余,体温常在37.5℃左右,偶尔达38℃。伴有怯风怕冷,自汗津津,声低气短,纳谷不香,大便溏薄,周身乏力等证。舌苔薄白,舌质淡红而胖,脉细缓无力。证属气虚身热。拟取甘温除热法,黄耆桂枝五物汤加焦白术、炙甘草。服上方12剂后,症状基本消失。改用补中益气丸调服半月以善后,随访至今未发。

3.7 现代适应

[3]

适应证:用于皮炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木疼痛、属气虚血滞,微感风邪者。

3.7.1 末梢神经炎

末梢神经炎即多发性神经病,是四肢远端对称性感觉障碍,下运动神经元瘫痪和自主神经功能障碍的临床综合征。该病的常见病因是长期服用呋喃类和异烟肼药物重金属或化学品中毒,如砷中毒;糖尿病尿毒症;营养性疾病如酒精中毒、慢性胃肠道疾病等;恶性肿瘤压迫或浸润感染疫苗接种、遗传。主要病理改变是轴索变性和阶段性脱髓鞘,周围神经远端明显。

3.7.2 中风后遗症

中风后遗症一般是指脑栓塞脑出血留下的后遗症,主要指偏身瘫痪。脑栓塞是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍,其中心源性栓塞占60%~75%,其他还见于动脉粥样硬化斑块脱落等引起的栓塞,来源不明的脑栓塞约占30%。栓塞多见于大脑中动脉,基底动脉相应少见。后遗症多因发病急性期抗凝治疗不及时导致相应脑组织坏死、肢体运动功能障碍及感觉障碍或语言障碍等。脑出血是指原发性脑实质出血,常见于高血压性脑出血,其他病因可见于脑动脉粥样硬化、血液病、脑动脉炎、夹层动脉瘤等。脑出血后48小时并发脑水肿,如果出血及脑水肿不及时处理或处理不妥当,相应脑组织出现坏死即可留下后遗症,其临床表现依出血部位不同而不同,存活者以偏瘫或失语多见。

3.7.3 皮炎

皮炎病因太多,可以是局部感染,化学损伤、物理损伤或免疫损伤等,局部皮肤可以出现炎症,局部神经可出现麻木、疼痛。

3.8 黄芪桂枝五物汤的药理作用

[4]

3.8.1 对免疫功能的影响

君药黄芪及其所含黄芪多糖、黄芪皂苷甲和其他成分对免疫系统具有广泛的影响,以免疫增强、免疫调节为主。分述如下:①黄芪煎剂可促进正常人及肿瘤病人的淋转率,能促进T细胞分化、成熟,并且显著提高其活性,进一步研究证明其有效成分为黄芪多糖,黄芪多糖可抑制抑制性T细胞,而其他T细胞亚群如辅助性T细胞的功能得以增强,并可完全拮抗泼尼松龙环磷酰胺的抑制作用。②黄芪能明显促进正常机体特异性抗体形成,黄芪煎剂可显著提高抗原结合细胞数、抗体细胞数、溶血空斑数及抗体生成量。黄芪对抗体形成细胞发挥双相调节效应反应低者黄芪能促进之,反应强者则抑制之。③黄芪有干扰素诱生作用,黄芪煎剂可诱生γ-干扰素,上清液还有明显的抗病毒作用,对多种干扰素诱生剂所致人干扰素的生成黄芪有显著的促进作用,黄芪这一作用可显示其一定的抗病毒作用及对NK活性的促进,黄芪与干扰素还有协同的促进NK活性作用。④黄芪煎剂可显著增强NK细胞毒活性以及人体外周血淋巴细胞的NK细胞毒活性,但浓度过高则反而呈现抑制效果。⑤黄芪可促进巨噬细胞酶蛋白合成系统功能,促进溶酶体生成,其有效成分是黄芪皂苷甲,可使巨噬细胞体积增大,吞噬体、溶酶体、核糖体粗面内质网等大部分细胞器数量增多而呈激活状态;黄芪多糖则可直接刺激巨噬细胞,使之数量增加,增强其吞噬活性,并能明显拮抗环磷酰胺、泼尼松龙或荷瘤所致单核巨噬细胞系统吞噬功能的抑制。⑥黄芪多糖及注射液可使脾脏增重,拮抗泼尼松龙、氢化可的松等所致小鼠脾脏、胸腺淋巴结萎缩,显著降低人外周血白细胞糖皮质激素受体的含量,黄芪注射液可明显促进外周中性粒细胞随机运动和趋化运动以及吞噬和杀菌功能。臣药白芍所含白芍总苷可显著提高巨噬细胞的吞噬指数和吞噬百分数,而且对巨噬细胞发挥双相调节作用;对T细胞功能呈机能和浓度依赖性双相调节作用,可促进特异性和非特异性调节细胞的诱导,对体液免疫的双相调节作用与白芍总苷与T调节性细胞的影响有关,即白芍总苷对抗体生成的正、负调节与其对TH及TS的调节有关,对B细胞的负调节作用还与其促进巨噬细胞释放PGE2有关。桂枝具有较强的抗过敏作用,能抑制IgE所致肥大细胞脱颗粒,减少组胺等过敏介质的生成及释放。生姜具有拮抗5-HT作用。大枣有提高单核一巨噬细胞系统的吞噬功能,促进溶血素及溶血空斑,促进淋巴细胞转化,提高外周血淋巴细胞分解,促进巨噬细胞TNF-α、IL-1、NO的分泌。临床证明,在大部分含有黄芪的复方制剂中其对免疫功能的影响大多以黄芪的作用为主。

3.8.2 对细胞代谢和各种调节机制的影响

君药黄芪能增强细胞生命力和抵抗力,除与其富含硒有关外,还与其能抗自由基损伤及抗脂质过氧化作用有关,黄芪及总黄酮、黄芪皂苷均能抑制氧自由基生成并显著清除之,显著提高SOD活性,降低LPO含量。黄芪能对抗多种非特异性损伤,在防治心、脑、肾疾病方面有意义,这与其含黄芪苷有关;黄芪能使体外培养的人胎肾细胞生长旺盛的生存时间增长,延长人胎肺二倍体细胞的自然衰老,使其衰老寿命由原来的61代延长至88~98代;心肌细胞经黄芪处理可见细胞内糖元颗粒增加;人胎肾细胞则可见髓样膜结构明显增加,糖元颗粒增加,线粒体呈光滞型,酸性磷酸酶琥珀酸脱氢酶及糖元反应明显增强,因而黄芪有抗衰老作用;黄芪所含黄芪皂苷甲能显著促进机体的核酸蛋白质的生物合成和代谢;黄芪多糖则能增强RNase抑制因子并抑制RNase活力,使RNA分解代谢降低,从而引起RNA积累和合成速率降低;黄芪煎剂可显著促进3H-亮氨酸掺入血清肝脏蛋白,促进骨髓血细胞DNA的合成;黄芪注射液可促进3H-尿嘧啶核苷掺入体外培养的肝细胞,使肝脏细胞RNA合成增加;黄芪可通过对环核苷酸系统的调节而影响机体的广泛机能;黄芪还能增强机体非特异性抵抗力;黄芪能显著增强机体对冷冻、饥饿、缺氧、减压缺氧、氰化钾中毒、噪声刺激等多种劣性刺激的耐受能力;黄芪煎剂可使肾上腺重量显著增加,肾上腺束状带细胞脂质空泡含量显著增多,并能明显抑制衰竭时血浆皮质醇含量的降低,表明黄芪可显著增强机体应激的良性反应,明显延缓应激衰竭期的出现。臣药白芍能调节血清脂质、MDA及TC/LDL,高剂量白芍总苷可升高HDL;白芍水提取物具有明显地耐缺氧作用,可显著延长减压缺氧时小鼠的存活时间,降低整体耗氧量,并使体温降低;白芍所含丹皮总苷和白芍总苷对H2O2所致人RBC的损伤性溶血均有抑制作用,二者对超氧阴离子及羟自由基均有清除作用。大枣含大量蛋白质糖类维生素C维生素P、多种氨基酸及多种微量元素,能增加体重和增强肌力。生姜可显著降低高胆固醇血症患者血清及肝脏中胆固醇的含量,加强其从粪便排出,能清除自由基,抗脂质氧化反应。

3.8.3 对心血管系统及血液的影响

黄芪对心肌正性肌力作用,其强心机制与洋地黄类同。实验证明黄芪强心作用机制可能在于对心肌磷二酯酶活性的抑制,从而升高cAMP量,激活了依赖cAMP的蛋白激酶,使钙通道蛋白磷酸化,导致钙内流增加;同时细胞内cAMP的增高也促进了肌浆网释放Ca2+,导致心肌细胞兴奋-收缩偶联过程增强,从而使心肌收缩力增强;黄芪能扩张冠状动脉,对心肌缺血、坏死有保护作用,可改变心律失常的严重程度,并能对抗垂体后叶素所致心肌缺血;黄芪还可通过多种途径增强心肌细胞对损伤性刺激的耐受能力;黄芪对血压有双相调节作用,当血压降至休克水平时黄芪能使之上升而保持稳定,对高血压则通过扩张血管而降低外周阻力,使血压下降;黄芪可抑制血小板聚集,使其黏附率降低,血栓干湿度减轻,从而抑制血栓形成,对于慢性心力衰竭者黄芪可使患者全血比黏度降低,红细胞电泳时间缩短,血液流变性改善;同时黄芪还有促进血细胞生成的作用。臣药白芍可扩张冠状动脉,增加心肌营养性血流,拮抗垂体后叶素所致心肌缺血,抑制ADP花生四烯酸诱导的血小板聚集,减轻血小板湿重,抑制血栓形成。桂枝能使血管扩张,改善外周循环,增加冠状动脉血流量,抑制心肌LDH、CPK释放,提高SOD活性,减少LPO生成,拮抗缺血再灌注所致室颤的发生,改善心功能;抗凝血酶,抑制血小板聚集。生姜对心脏及血管运动中枢有兴奋作用,生姜所含6-姜辣醇、8-姜辣醇、10-姜辣醇均为强心药,能增强心肌收缩力,对血压产生一过性降低、明显升高和持续性下降三相性作用。大多数脑栓塞的形成与心源性因素密切相关,该方剂的如上作用可有力地预防脑栓塞。

3.8.4 镇痛、镇静和解热作用及对神经、内分泌系统的影响

君药黄芪有镇痛、镇静作用,黄芪能增强肾上腺皮质功能,提高其抗应激能力。臣药白芍有明显的镇静、镇痛、抗惊厥作用,白芍能明显改善大脑脑电活动,降低脑钙、钠、水含量,能抑制脑啡肽受体及α-肾上腺素受体;白芍对下丘脑垂体-肾上腺皮质具有双相调节作用。桂枝所含桂皮醛则有显著的镇静、镇痛、解热、抗惊厥作用。生姜能促进肾上

腺髓质释放儿茶酚胺,并具有显著的镇静、镇痛、抗惊厥及解热作用。大枣则具有镇静、催眠作用。5.抗炎、抗氧化作用

黄芪所含黄芪皂苷甲有明显的抗炎作用,可显著降低炎性渗出液中PGE2含量,减少渗出液中IL-8含量,降低渗出液及中性粒细胞PLA2活性,减少NO及盐自由基的生成,能抑制组胺、5-羟色胺所致毛细血管透性亢进和水肿。芍药有显著的抗炎作用,能抑制炎性因子IL-1、TNF、PGE2的过度分泌;降低MDA、NO、TNF水平,增强SOD及GSH-Px活力,抑制脂质过氧化反应,其有效成分为芍药总苷,对实验性非特异性炎症及免疫性炎症均有明显的抑制作用,而且对炎症的毛细血管通透性亢进、渗出、水肿、增生等不同环节有不同的抑制作用。桂枝对炎症的多个环节也有抑制作用,能抑制组胺生成及释放,抑制PGE2的生成与释放,增强SOD活力,清除自由基,降低LPO水平,因而对炎症的毛细血管通透性增加、渗出、水肿及肉芽肿等不同过程均有明显的抑制作用。生姜有抗炎、消肿作用,对炎症早期及晚期反应均有显著的抑制作用;生姜提取物能清除羟自由基,超氧阴离子自由基、抑制H2O2所致溶血,抑制MDA产生,抑制脂质过氧化反应。大枣能清除氧自由基,提高SOD、CAT活力,降低脑、肝、血浆中的LPO含量,具有显著的抗氧化作用。

3.8.5 抗病原微生物作用

黄芪煎剂对Sindbis病毒、新城疫病毒、滤泡性口腔炎病毒及流感病毒均有抑制作用;体外试验对志贺痢疾杆菌炭疽杆菌、α-溶血性链球菌、β-溶血性链球菌、白喉杆菌肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌及枯草杆菌均有抗菌作用。白芍具有广谱抗菌作用,白芍水煎剂对多种致病性细菌均有抑制作用,除上述部分细菌外,对伤寒副伤寒杆菌、变形杆菌百日咳杆菌霍乱弧菌、草绿色链球菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞杆菌及大肠杆菌,特别是对多种真菌有抑制作用,并且有直接抗病毒作用。桂枝除对上述部分细菌有抑制作用外,还对伤寒杆菌、炭疽杆菌、结核杆菌及常见的皮肤真菌有较强的抑制作用,对流感病毒、孤儿病毒也有抑制作用。生姜对伤寒杆菌、金黄色及白色葡萄球菌、沙门菌、链球菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞杆菌、霍乱弧菌、堇色毛癣菌、阴道滴虫均有不同程度的抑杀作用;生姜提取物对常见的皮肤真菌如红色毛癣菌、絮状表皮癣菌等均有明显的抑杀作用,这对皮肤感染所致皮炎有一定的治疗作用;还能拮抗HbsAg。

3.8.6 消化系统功能的影响

君药黄芪所含黄芪苷及黄芪多糖具有显著的保肝作用,黄芪苷ASI、SK对CCL4及D-半乳糖胺、醋胺酚等所致肝损伤可明显降低SGPT,并使肝细胞重度颗粒变性及空泡变性发生频率降低;其保肝作用与黄芪苷抗生物氧化、代谢调节、稳定细胞膜有关;黄芪多糖对内毒素所致肝细胞线粒体损伤有明显的保护作用,其机制与黄芪多糖能促进ATP的恢复及抗生物氧化有关。臣药白芍对多种实验性肝损伤均有保护作用,能使SGPT降低,细胞病变及坏死恢复;芍药所含芍药苷、牡丹酚均有明显抗溃疡作用,能抑制胃酸分泌;芍药及芍药苷均能直接作用于肠管而发挥显著的解痉效果。桂枝所含桂皮醛能促进胃肠蠕动,使肠中腐败之气体得以排除,而不致引起下痢;桂皮酸则有利胆、促进胆汁分泌的作用。生姜能促进消化液分泌,增进食欲,有镇吐作用,生姜煎剂能促进胃黏膜合成具有黏膜保护作用的内源性PG而具有抗溃疡作用;生姜能弱化胃蛋白酶作用,对胰酶有抑制作用,明显降低其对淀粉脂肪消化功能;6-姜辣酚、6-姜辣烯酮对肠管平滑肌有松弛作用。大枣含丰富的蛋白质、氨基酸、糖类、维生素C、维生素P等,因而具有保护肝脏的作用。该方剂5味药均对消化系统功能有积极影响。

3.9 各家论述

《金鉴》:以黄耆固卫;芍药养阴;桂枝调和营卫,托实表里,驱邪外出;佐以生姜宣胃;大枣益脾,为至当不易之治也。

3.10 附注

黄耆汤(《圣济总录》卷十九)、黄耆五物汤(《三因》卷三)、桂枝五物汤(《赤水玄珠》卷十二)、五物汤(《东医宝鉴·杂病篇》卷二)。

3.11 歌诀

桂枝汤中去甘草,加入黄芪名五物;益气温经和营卫,善治血痹肌麻木。[1]

3.12 摘录

《金匮要略》卷上

4 参考资料

  1. ^ [1] 魏睦新,王刚. 方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  2. ^ [2] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:197.
  3. ^ [3] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:194.
  4. ^ [4] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:194-197.

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