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化脓性脑膜炎

1 拼音

huà nóng xìng nǎo mó yán

2 英文参考

purulent meningitis[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 概述

化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是由细菌引起的化脓性脑膜感染,为严重的中枢神经系统感染,其病死率、致残率高,需要及时救治[1]。小儿,尤其是婴幼儿常见。自使用抗生素以来其病死率已由50%~90%降至10%以下,但仍是小儿严重感染性疾病之一。

化脓性脑膜炎在不同年龄与身体状况人群,致病菌有所区别,这对于抗菌药物选择具有重要价值;肺炎链球菌感染好发于婴幼儿和老年人,患脑脊液漏者也多见肺炎链球菌脑膜炎;学龄前儿童多见流感嗜血杆菌脑膜炎大肠埃希菌脑膜炎多发生新生儿;金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌感染者多发生在颅脑手术后[1]

脑膜炎球菌脑膜炎因独特的临床与流行病学特点,在我国属于乙类法定传染病[1]

其中脑膜炎双球菌引起者最多见,可以发生流行,临床表现有其特殊性,称流行性脑脊髓膜炎

由于此类感染主要波及蛛网膜下腔,所以脑、脊髓脑神经以及脊神经均可受累,而且还常常伴有脑室壁及脉络丛炎症

化脓性脑膜炎通常为爆发性或急性起病,少数为隐袭性发病。初期常有全身感染症状,如畏冷、发热、全身不适等,并有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道症状。头痛比较突出,伴呕吐颈项强直、全身肌肉酸痛等。精神症状也较常见,常表现为烦躁不安、谵妄意识蒙眬、昏睡甚至昏迷。有时可出现全身性或局限性抽搐,在儿童尤为常见。检查均可发现明显的脑膜刺激症,包括颈项强直、克尼征及布鲁津斯基阳性。视盘可正常或充血水肿。由于脑实质受累的部位与程度不同,可出现失语、偏瘫单瘫,及一侧或双侧病理征阳性等神经系统的局灶性体征。由于脑基底部的炎症常累及脑神经,故可引起上睑下垂瞳孔散大固定、眼外肌麻痹斜视复视周围性面瘫耳聋吞咽困难等。颅内压增高也较常见,有时可致脑疝形成。

化脓性脑膜炎的常见并发症包括硬脑膜下积液、积脓、脑脓肿脑梗死静脉血栓形成等颅内化脓性感染性疾病以及细菌性心内膜炎、肺炎化脓性关节炎肾炎、眼睫状体炎甚至弥漫性血管内凝血等颅外病变。后遗症包括癫痫脑积水、失语、肢体瘫痪以及脑神经麻痹。

化脓性脑膜炎的诊断一经确定,即应立即采用相应的抗生素进行治疗。若病原体明确者应针病原菌选用敏感的药物。若一时无法明确者,可按一般发病规律选用药物。如果全身给药效果欠佳,可结合鞘内给药。若临床上考虑为多种致病菌混合感染,则需联合用药。使用抗生素的同时尚注意营养,水电解质平衡,防治脑水肿和加强护理。在充分使用抗生素的情况下投予肾上腺皮质激素类药,有助于控制脑水肿和减轻炎症反应

化脓性脑膜炎的预后在磺胺类药特别是抗生素问世以后已大为改观。若诊断及时、治疗恰当,预后均较好。但年老或新生儿以及存在严重并发症和神志昏迷者预后则较差。

化脓性脑膜炎尤其是肺炎球菌脑膜炎,大多是由上呼吸道感染发展而来,因此对婴儿的呼吸道感染必须予以重视,平时即应建立良好的生活制度,注意保暖,多见阳光,多吸新鲜空气,进行必要的户外活动以增强身体抵抗力,并少与患呼吸道感染的病人接触,以尽量防止呼吸道感染的发生。这点对于减少肺炎球菌脑膜炎的复发极为重要。新生儿脑膜炎的预防则与围生期保健有关,应彻底治疗产妇感染。新生儿如果暴露在严重污染环境中,则应使用抗生素预防。

积极治疗邻近部位化脓性病灶,开放性颅脑损伤颅底骨折神经外科手术时应注意无菌操作及合理的抗炎治疗,有助于预防化脓性脑膜炎。

4 疾病名称

化脓性脑膜炎

5 英文名称

purulent meningitis

6 化脓性脑膜炎的别名

suppurative meningitis

7 分类

神经外科 > 颅内感染性疾病 > 颅内非特异性感染

8 ICD

G00.9

9 流行病学

我国一般以肺炎链球菌所致者多,其次为流感杆菌。但在欧美各国,流感杆菌脑膜炎所占比例较高,可能与社会菌群差异、人群免疫状态不同及检验方法的灵敏性有关。在我国脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌引起的化脱离群脑占小儿化脑总数2/3以上。新生儿容易发生肠道革兰氏阴性杆菌脑膜炎,其中大肠杆菌占第一位,其次为变形杆菌绿脓杆菌、产气杆菌等;β溶血链球菌B组所致者国外较多。金黄色葡萄球菌脑膜炎多系败血症所致,或因创伤、手术、先天畸形而并发此菌感染。

10 化脓性脑膜炎的病因

化脓性脑膜炎可可由任何化脓性细菌引起。最常见的致病菌为脑膜炎双球菌、嗜血流感杆菌和肺炎球菌。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门菌及绿脓杆菌等。其他较为少见。新生儿脑膜炎以大肠杆菌和溶血性链球菌为多见。开放性颅脑损伤所引起的多数为葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌。感染途径:

1.由邻近的化脓性病灶所引起的,包括鼻旁窦炎、中耳炎、乳突炎、扁桃体炎、颈部的化脓性病灶、颅骨骨髓炎、硬脑膜外、硬脑膜下脓肿以及脑脓肿等。

2.由颅脑损伤所引起的,包括开放性颅脑损伤和颅底骨折等。

3.由远离的化脓性病灶经血行感染所引起的,包括细菌性心内膜炎、肺部的化脓性感染,菌血症以及其他远处的化脓性病灶。

4.某些先天性的病变,如脑膨出或脊膜、脊髓膨出破溃时,感染也可直接进入蛛网膜下腔。皮样囊肿如果与外界相沟通时,也可引起直接感染。

5.由于神经外科手术后感染所引起,包括颅脑和脊髓的手术。

11 病机

各种致病菌所致的化脓性脑膜炎的病理变化大体上相似。早期只有大脑表面的血管扩张、充血,随之炎症迅速沿蛛网膜下腔扩展,且有大量脓性渗出物覆盖于脑表面和沉积于脑沟、脑池和脑的基底部。有时炎症也可波及脑室内。脓液的颜色与致病菌种类有关,如脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌的脓液常为灰或黄色,肺炎双球菌脓液为淡绿色,绿脓杆菌的脓液为草绿色等。发病数周后,由于脑膜粘连致使脑脊液吸收障碍和循环受阻,从而引起交通性或非交通性脑积水。如并发脑动脉炎,可引起脑缺血或脑梗死。此外,还可引起颅内静脉窦血栓形成、硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或脑脓肿等。显微镜下可见脑膜甚至室管膜及脉络丛有炎症细胞浸润,以多形核白细胞为主。有时还可发现致病菌。此外,还可见脑膜及脑皮层的血管充血或血栓形成,脑组织有水肿,神经元变性神经胶质细胞生等表现。

12 化脓性脑膜炎的临床表现

化脓性脑膜炎通常为爆发性或急性起病,少数为隐袭性发病。初期常有全身感染症状,如畏冷、发热、全身不适等,并有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道症状。头痛比较突出,伴呕吐、颈项强直、全身肌肉酸痛等。精神症状也较常见,常表现为烦躁不安、谵妄、意识蒙眬、昏睡甚至昏迷。有时可出现全身性或局限性抽搐,在儿童尤为常见。检查均可发现明显的脑膜刺激症,包括颈项强直、克尼征及布鲁津斯基阳性。视盘可正常或充血、水肿。由于脑实质受累的部位与程度不同,可出现失语、偏瘫、单瘫,及一侧或双侧病理征阳性等神经系统的局灶性体征。由于脑基底部的炎症常累及脑神经,故可引起上睑下垂、瞳孔散大固定、眼外肌麻痹、斜视、复视、周围性面瘫、耳聋及吞咽困难等。颅内压增高也较常见,有时可致脑疝形成。

13 化脓性脑膜炎的并发症

化脓性脑膜炎的常见并发症包括硬脑膜下积液、积脓、脑脓肿、脑梗死、静脉窦血栓形成等颅内化脓性感染性疾病以及细菌性心内膜炎、肺炎、化脓性关节炎、肾炎、眼睫状体炎甚至弥漫性血管内凝血等颅外病变。后遗症包括癫痫、脑积水、失语、肢体瘫痪以及脑神经麻痹。

14 化脓性脑膜炎的诊断

化脓性脑膜炎的诊断除根据病史和临床表现外,实验室检查也有十分重要的作用,相互结合,一般可以做出诊断。

14.1 典型临床表现

典型临床表现分为全身性感染症状(畏寒高热、全身不适、精神萎靡、呕吐等)和神经系统症状(头痛、颈项强直、抽搐、精神错乱、神志不清、昏迷等);体检发现明显脑膜刺激征颈强直、克氏征和布氏征阳性)和神经系统受损体征(面瘫、斜视、肢体瘫痪等)。婴幼儿由于囟门未闭,脑膜炎症状和体征可能不明显。[1]

14.2 血常规

白细胞和中性粒细胞增加,核左移明显[1]

化脓性脑膜炎急性期间周围血象中白细胞总数增高,中性粒细胞占80%~90%。

14.3 脑脊液检查

脑脊液检查对诊断脑膜炎非常重要。化脓性脑膜炎脑脊液压力增加、脑脊液浑浊甚至呈脓性,细胞数在1000×106/L以上,以多核细胞为主;脑脊液糖和氯化物浓度明显下降[1]

脑脊液检查早期即有炎症性改变,压力增高,外观混浊,甚至为脓性,细胞数可高达(1000~10000)×106/L(1000~10000/mm3)以上,且以多形核白细胞为主,恢复期才以淋巴细胞为主。脑脊液中蛋白含量增高,但糖与氯化物明显降低。50%病例经过脑脊液涂片检查及细菌培养可查到致病菌。脑脊液的免疫蛋白测定可发现IgGIgM均明显增高。乳酸脱氨酶含量也增高。免疫荧光素标记抗体染色、免疫对流电泳测定抗原及乳酸凝集实验等均有助于病原等的诊断。

14.4 放射学检查

放射学检查中虽然头颅X线拍片及各种造影很少发现阳性改变,头颅CT扫描在病变早期也可无异常发现,但随着病变的进展,CT增强扫描时可见脑膜呈线状强化。如并发硬脑膜下积液,CT片上可见于颅骨内板下方出现新月形低密度区。包膜形成时,其内膜可被强化。炎症波及室管膜及脉络丛时,可显示脑室壁线状强化。如并发脑积水则可见脑室扩大等表现。如脑实质受累则显示低密度区和占位效应MRI检查依病变的不同阶段而有不同表现,在病变早期可见脑膜及脑皮质呈条状信号增强、脑组织广泛水肿、脑沟裂及脑回变小。在病变中期,可在皮质及皮质下出现缺血性病灶以及脑室周围出现间质性水肿。后期可见脑积水、硬脑膜下积液或脑萎缩

15 鉴别诊断

根据发热、头痛、脑膜刺激症以及脑脊液中多形核白细胞增多为主的炎症性变化等,诊断化脓性脑膜炎不难。但应与下列疾病相鉴别。

15.1 非化脓性脑膜炎

因为不论是结核性、病毒性、真菌性和其他病原体所引起的非化脓性脑膜炎也会出现发热、头痛及脑膜刺激症,所以应进行鉴别。非化脓性脑膜炎的脑脊液细胞反应多为淋巴细胞,而化脓性脑膜炎的脑脊液中细胞增多以多形核白细胞为主,加上糖含量降低和乳酸脱氢酶增高可排除非化脓性脑膜炎。

15.2 机械、化学、中毒性脑膜损害以及癌性脑膜病

这些情况也会出现与化脓性脑膜炎类似的临床表现,但通常根据详细的病史、原发病的确定,对疾病转归的观察以及试验性治疗等可使诊断得以澄清。

15.3 出血脑血管病

出血性脑血管病,特别是蛛网膜下腔出血往往突然发病,也可有发热、头痛及脑膜刺激症等,但腰椎穿刺脑脊液呈血性可证实诊断。

16 化脓性脑膜炎的治疗

化脓性脑膜炎是严重感染,基层医疗机构在有限条件下积极抢救,并及时转三级综合医院或专科医院治疗[1]

16.1 一般治疗与对症治疗

抽搐者可选用地西泮肌内注射,静脉快速输注20%甘露醇(每次1~2g/kg)降低颅内压力[1]

16.2 抗菌治疗

化脓性脑膜炎的诊断一经确定,即应立即采用相应的抗生素进行治疗。

若病原体明确者应针对病原菌选用敏感的药物。若一时无法明确者,可按一般发病规律选用药物,如脑膜炎双球菌、肺炎双球菌感染可首选青霉素G;嗜血流感杆菌应首选氨苄西林氨苄青霉霉霉霉素)及四环素;肺炎球菌首选头孢菌素、氯霉素卡那霉素;大肠杆菌首选氨苄西林及头孢菌素;厌氧杆菌和变形杆菌首选卡那霉素及庆大霉霉素;沙门菌属则首选氨苄西林及氯霉素;绿脓杆菌首选多多黏菌素E黏菌素)及庆大霉霉素。如果全身给药效果欠佳,可结合鞘内给药。若临床上考虑为多种致病菌混合感染,则需联合用药。使用抗生素的同时尚需注意营养,水电解质平衡,防治脑水肿和加强护理。在充分使用抗生素的情况下投予肾上腺皮质激素类药,有助于控制脑水肿和减轻炎症反应。

不同年龄、不同基础疾病人群,感染病原菌差别极大,临床应积极进行脑脊液细菌检查(涂片与培养),指导临床用药[1]。疗程2周左右为宜[1]。以下推荐的抗感染治疗药物为国家基本药物中可能有效的药物,在治疗48小时后效果不明显者,需要进行药物调整,包括应用非基本药物

(1)新生儿化脓性脑膜炎常见病原菌为大肠埃希菌、链球菌、李斯特菌,一般选择头孢曲松(每日100mg/kg,每12小时1次)+氨苄西林(每日150~200mg/kg,每6小时1次)[1]

(2)婴幼儿化脓性脑膜炎常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、链球菌等,一般可选择头孢曲松(每日100mg/kg,每12小时1次)[1]

(3)青少年化脓性脑膜炎病原菌以肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌为主,选择头孢曲松治疗为主,2g静脉滴注,每日1次[1]

(4)成年人化脓性脑膜炎病原菌以肺炎链球菌为主,选择头孢曲松2g,静脉滴注,每日1次[1]

(5)年龄50岁以上者,化脓性脑膜炎病原菌以肺炎链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌等为主,选择头孢曲松(2g,静脉注射,每日1次)+氨苄西林(2g,静脉滴注,每6小时1次)[1]

(6)脑外伤与颅脑手术后化脓性脑膜炎者细菌多为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌,选用头孢他啶(2g,静脉滴注,每8小时1次)+阿米卡星(0.2g,肌内注射,每8小时1次)或万古霉素[1]

(7)伴中耳炎、脑脊液漏者化脓性脑膜炎多为肺炎链球菌感染,选用头孢曲松(2g,静脉滴注,每日1次)[1]

16.3 治疗基础疾病

部分化脓性脑膜炎患者有基础疾病,如中耳炎、乳突炎、肺炎、败血症等,也需要一并治疗。

17 预后

与化脓性脑膜炎预后有关的因素是:患儿年龄、感染细菌种类、病情轻重,治疗早晚,有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。婴幼儿抵抗力差,早期诊断较困难故预后差。新生儿化脑病死率可达65%~75%,特别是宫内感染肠道细菌预后极差。金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药,治疗困难病死率亦高。肺炎链球菌所致化脑病死率可达15%~25%,且易于复发、再发。

化脓性脑膜炎的预后在磺胺类药特别是抗生素问世以后已大为改观。若诊断及时、治疗恰当,预后均较好。但年老或新生儿以及存在严重并发症和神志昏迷者预后则较差。

18 化脓性脑膜炎的预防

化脓性脑膜炎尤其是肺炎球菌脑膜炎,大多是由上呼吸道感染发展而来,因此对婴儿的呼吸道感染必须予以重视,平时即应建立良好的生活制度,注意保暖,多见阳光,多吸新鲜空气,进行必要的户外活动以增强身体抵抗力,并少与患呼吸道感染的病人接触,以尽量防止呼吸道感染的发生。这点对于减少肺炎球菌脑膜炎的复发极为重要。新生儿脑膜炎的预防则与围生期保健有关,应彻底治疗产妇感染。新生儿如果暴露在严重污染环境中,则应使用抗生素预防。

积极治疗邻近部位化脓性病灶,开放性颅脑损伤和颅底骨折行神经外科手术时应注意无菌操作及合理的抗炎治疗,有助于预防化脓性脑膜炎。

19 相关药品

青霉素、氨苄西林、四环素、氯霉素、卡那霉素、氧、庆大霉素、黏菌素、磺胺

20 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:38-40.

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