医学百科

霍乱

目录

1 拼音

huò luàn

2 英文参考

cholera[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

cholera[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

3 中医·霍乱

霍乱为病名[1]。出《黄帝内经灵枢·五乱》。俗称触恶[1]。是以起病急骤,卒然发作,上吐下泻,腹痛或不痛为特征的疾病[2]。因其病变起于顷刻之间,挥霍撩乱,故名霍乱[2]

诸病源候论·霍乱病诸候》:“霍乱者,由人温凉不调,阴阳清浊二气有相干乱之时,其乱在于肠胃之间者,因遇饮食而变发。”

杂病源流犀烛·霍乱源流》:“皆由中气素虚,或内伤七情,或外感六气,或伤饮食,或中邪恶、污秽气及毒气,往往发于夏秋。”

3.1 霍乱的分类

古代由于缺乏病因鉴定方法,在“霍乱”病名之下,包括了剧烈吐泻有传染性的病证和严重吐泻,心腹绞痛的病证两方面内容,可见于霍乱、副霍乱、急性胃肠炎、嗜盐菌性胃肠炎等疾患,也可见于某些食物中毒[1]。现代中医病名已逐步将霍乱限定于由霍乱弧菌引起的烈性传染病[1]

3.1.1 剧烈吐泻有传染性的病证·霍乱

霍乱(cholera[3][4])为病名[1]。是指感染霍乱弧菌引起的烈性传染病[3][4]。症见突然上吐下泻,躁乱烦闷,甚则转筋手足厥逆[1]。《伤寒溯源集·霍乱证治》:“此皆六气胜复之变也……或为诸寒湿间气客气所胜者亦然,且尤于阴晴风雨,酷暑暴寒之中,每每有之。一家之中,一里之内,或阖境皆然,乃时行寒湿也。”治宜温阳散寒为主,如附子理中汤急救回阳汤解毒活血汤急救回生丹卫生防疫宝丹[1]外治可用刺法熨法刮痧法[1]。危重时宜中西两法结合抢救[1]

3.1.2 严重吐泻,心腹绞痛的病证·霍乱

霍乱指严重吐泻,心腹绞痛的病证[1]。多因暑天感湿,或饮食失节所致[1]。《医学入门》卷二:“三焦谷道路,邪在上焦,吐而不利,邪在下焦,利而不吐,邪在中焦,上吐下利。病因饮食不节清浊相干,阴阳乖隔,轻者止日吐利,重者挥霍扰乱,乃曰霍乱。”

根据病因与症状不同,有干霍乱湿霍乱暑霍乱热霍乱[1]

3.2 古人论述

霍乱的记载,首见于《黄帝内经灵枢·经脉》篇:“足太阴……厥气上逆则霍乱。”说明如果脾胃运化机能失常,厥气上逆,升降失司,可以导致霍乱。《黄帝内经素问·六元正纪大论篇》说:“土郁之发……呕吐霍乱。”认为霍乱之病,在于脾胃。如果中土之气,抑郁不伸,即可引起呕吐泄泻。《伤寒论·辨霍乱病》指出:“呕吐而利,此名霍乱。”扼要地说明了呕吐泄泻是霍乱的主要症状。《诸病源候论·霍乱病诸候》说:“温凉不调,阴阳清浊二气有相干乱之时,其乱在于肠胃之间者,因遇饮食而变发。”认为清浊之气,相互干扰,加上饮食不慎,以致引起吐泻。《备急千金方·霍乱》说:“原夫霍乱之为病也,皆因饮食,非关鬼神。”明确指出本病多由饮食生冷不洁所引起,与封建迷信的鬼神毫无关系。[2]

3.3 霍乱的病因病机

霍乱多发于夏秋季节,患者又大多有贪凉和饮食腐馊之物等情况,故认为主要由于感受暑湿、寒湿秽浊之气及饮食不洁所致。由于脾胃受伤,升降失司,清浊相干,气机逆乱,所以吐泻交作。因其吐泻,津液过量丧失,故在短时间内,即可出现形容惟悴,目眶下陷筋脉挛急手足厥冷等危重证候[2]

3.3.1 感受时邪

夏秋之际,暑湿蒸腾,若调摄失宜,感受暑湿秽浊疫疠之气,或因贪凉露宿,寒湿入侵,客邪秽气,郁遏中焦,均能使脾胃受伤,运化失常,气机不利,升降失司,清浊相干,乱于肠胃,上吐下泻而成霍乱。《医学入门·霍乱》说:“但此疾夏秋为甚……标因外感四气,或日间感热,夜间受寒冷,或内素郁热,外又感寒,一时阴阳错乱。”《景岳全书·霍乱》说:“有外受风寒寒气入脏而病者……有水土气令寒湿伤脾而病者……有旱潦暴雨,清浊相混,误中痧气阴毒而病者。”均说明感受暑湿与寒湿对发生本病的关系。[2]

3.3.2 饮食不慎

饮食不洁,误进腐馊变质之物,或贪凉饮冷,恣食生冷瓜果,暴饮暴食,最能损伤脾胃,清浊混淆而成霍乱。《类证治裁·霍乱》说:“霍乱多发于夏秋之交……饮食生冷失节,清浊相干,水谷不化。”《霍乱论·总义》说:“若其人中阳素馁,土不胜湿,而饮冷贪凉太过,冷则湿从寒化,而成霍乱者亦有之。”并明确提出了与饮用“污水”有关,凡此均足以证明饮食不慎,为导致本病的重要因素。[2]

3.3.3 互相转化

霍乱的致病原因,不外感受时邪和饮食不慎等两个方面。但在临床上二者往往相互为因。如《丹溪心法·霍乱》说:“内有所积,外有所感,致成吐泻。”《证因脉治·霍乱论》说:“饮食过饱,损伤中气,不能运化,膏粱厚味,肠胃凝泣,清气不升,浊气不降,又值风暑湿暍之邪外袭,则挥霍撩乱。”由于饮食失调,损伤脾胃,运化失司,最易使外界秽浊之气得以乘虚而入;外界之寒热湿邪困脾,则中气不健,也易导致饮食内伤。若中阳素亏,脾不健运,或重感寒湿,或畏热贪凉,过食生冷瓜果,则病从寒化而成为寒霍乱;如患者素体阳盛,或湿热内蕴,或长途烈日冒暑远行,复感时令热邪,以及过食辛辣醇酒厚味等食物,湿热自内而生,则病从热化而成为热霍乱。据此都足以说明饮食不慎和感受时邪,是形成本病的关键。[2]

至于干霍乱其证欲吐不得吐,欲泻不得泻,腹中绞痛,脘闷难忍。俗称“绞肠痧”。由于饮食先伤脾胃,重感秽浊之气,邪阻中焦,升降之气窒塞,上下不通,故发为干霍乱,乃霍乱中之严重证候。[2]

3.4 类证鉴别

霍乱应与一般的呕吐、泄泻作鉴别:以呕逆吐物为主者为呕吐,以大便溏泻为主者为泄泻,以呕吐与泄泻交作,起病急骤,挥霍撩乱者为霍乱。亦有个别患者,由于一时的脾胃失和,偶尔出现欲吐不吐,欲泻不泻,但无腹中绞痛,亦不能误诊为干霍乱。在各种病证中,如有个别症状相似者,必须全面观察,综合分析,作到同中求异。[2]

3.5 霍乱的辨证治疗

霍乱之证,突然吐泻交作,腹部疼痛或不痛,甚则皮肤弛皱,目眶凹陷,手指螺纹干瘪。俗称“瘪螺痧”。本病临证,当分寒热,《黄帝内经素问·气交变大论篇》说:“岁土不及……民病飧泄霍乱。”《黄帝内经素问·六元正纪大论篇》说:“不远热则热至……热至则身热,吐下霍乱。”前者说明霍乱之属于寒,而后者指明霍乱之属于热。《伤寒论·辨霍乱病》篇则明确指出热多欲饮水为热霍乱,寒多不用水为寒霍乱。但欲饮水与不用水只是分辨霍乱属寒或属热的一个方面,还必须结合观察吐下物的色量臭否和所出现的全部症状,才能综合分析与判断寒热的实质所在。本病由于起病急骤,病势凶险,故在临床上需熟悉急救方法,及时治疗,以免延误病机。[2]

霍乱证型分寒霍乱,热霍乱及干霍乱三类。寒、热霍乱,皆以吐泻交作为主证,但寒霍乱之吐泻较缓,以吐泻物不甚臭秽,四肢清冷,舌淡苔白,脉象微弱为辨证特点;而热霍乱之吐泻较急,以呕吐如喷,吐泻物臭秽难闻,发热、烦渴,舌红苔黄,脉象濡数为辨证特点;干霍乱,是以欲吐不得吐,欲泻不得泻,腹中绞痛,烦躁闷乱为辨证特点。三类证型,各有特征,临床是不难分辨的。[2]

至于治疗,寒霍乱之轻证,用散寒燥湿芳香化浊,温中燥湿法;重证,则用回阳救逆法;热霍乱,则用清热化湿,辟秽泄浊法;干霍乱,可用辟秽解浊,利气宣壅法,配以探吐、取嚏、刮痧、针刺、温灸等法。[2]

3.5.1 寒霍乱

3.5.1.1 轻证
3.5.1.1.1 症状

暴起呕吐下利,初起时所下带有稀粪,继则下利清稀,或如米泔水,不甚臭秽,腹痛或不痛,胸膈痞闷,四肢清冷,舌苔白腻,脉象濡弱。[2]

3.5.1.1.2 证候分析

寒湿秽浊之气,壅滞中焦,阳气受遏,以致清浊不分,升降悖逆,上吐下泻。寒气偏胜,水不运行,下走肠间,故下利清稀,或如米泔而不甚臭秽。邪正相争,气机逆乱故腹痛。阳气不能达于四末,故四肢清冷。寒湿困于中焦,故胸膈痞闷。舌苔白腻,脉象濡弱,为寒湿偏性,中阳被困之征。[2]

3.5.1.1.3 治法

散寒燥湿,芳香化浊。[2]

3.5.1.1.4 寒霍乱轻证的方药治疗

藿香正气散[备注]藿香正气散(《太平惠民和剂局方》):藿香紫苏白芷桔梗白术厚朴半夏曲大腹皮茯苓橘皮甘草大枣纯阳正气丸[备注]纯阳正气丸(成药):陈皮丁香、茯苓、茅术、白术、藿香、姜半夏肉桂青木香花椒叶红灵丹加减。方中藿香辛温,芳得化浊,辟秽止呕;紫苏、白芷、桔梗散寒利膈;半夏和胃降逆;茯苓、甘草、厚朴和中祛湿。合纯阳正气丸加强温中散寒,燥湿化浊的作用。在汤药未备时,可先吞服纯阳正气丸,或吞服辟瘟丹[备注]辟瘟丹(验方):羚羊角朴硝牙皂广木香黄柏、茅术、茜草黄芩、姜半夏、文蛤、银花、川连犀角川朴川乌玳瑁大黄、藿香、玄精石郁金、茯苓、香附、桂心、赤小豆降香鬼箭羽朱砂、毛茨茹、大枣、甘遂大戟、桑皮、千金霜、桃仁霜、槟榔蓬莪术胡椒葶苈子牛黄巴豆霜细辛白芍公丁香当归禹余粮滑石山豆根麻黄麝香、菖蒲、水安息、干姜蒲黄丹参天麻升麻柴胡、紫苏、川芎、草河车檀香、桔梗、白芷、紫菀芫花雌黄琥珀冰片、陈皮、腰黄、斑蝥蜈蚣石龙子芳香开窍,辟秽化浊;或来复丹[备注]来复丹(《太平惠民和剂局方》引杜先生方):玄精石、硝石硫黄、橘皮、青皮五灵脂助阳化浊,理气和中,以图急救。[2]

3.5.1.2 重证

寒霍乱重症,一经吐泻,肌肉脱削,身冷厥逆,汗多烦躁,口渴得饮即吐,不得误为热证,关键在舌质淡润,得饮即吐,为无热之征。[2]

3.5.1.2.1 症状

吐泻不止,吐泻物如米泔汁,面色苍白眼眶凹陷,指螺皱瘪,手足厥冷,头面出汗,筋脉挛急,舌质淡,苔白,脉沉微细。[2]

3.5.1.2.2 证候分析

中阳不运,清浊混淆,以致吐泻不止,吐泻物如米泔汁。吐泻之后,津液大伤,无以濡润充盈肢体,故眼眶凹陷,指螺皱瘪。脾肾阳虚阴寒所胜,则手足厥冷。阴盛格阳,则头面汗出。寒性凝滞气血不能温煦筋脉,筋失所养,故筋脉挛急。舌淡,苔白,脉沉微细,均为阳虚寒盛之象。[2]

3.5.1.2.3 治法

温补脾肾,回阳救逆。[2]

3.5.1.2.4 寒霍乱重证的方药治疗

附子理中丸[备注]附子理中丸(《太平惠民和剂局方》):炮附子人参、白术、炮姜炙甘草为主方。方中附子辛温以回阳救逆;党参、白术、炮姜、甘草以健脾温中。仓卒之间,汤药不及,可急用食盐填满脐中,取大艾柱灸之,借以温通阳气。并用行军散[备注]行军散(《霍乱论》):牛黄、麝香、珍珠、冰片、硼砂雄黄火硝金箔一至二分,开水送服,以辟秽开窍,亦可搐鼻取嚏以宣通窍络。如证见大汗淋漓,四肢厥冷,声音嘶哑,拘急转筋,脉细欲绝,乃属阴津枯竭,阴阳离决,危在顷刻,若骤与大剂辛温回阳,则虑其津液愈涸,此时应使用反佐从治之法,以通脉四逆加猪胆汁汤[备注]通脉四逆加猪胆汁汤(《伤寒论》):炙甘草、干姜、生附子、猪胆为主方,亦可在前方中加姜汁炒川连,使辛苦相济,调和阴阳[2]

3.5.2 热霍乱

3.5.2.1 症状

吐泻骤作,呕吐如喷,泻下如米泔汁,臭秽难闻,头痛,发热,口渴,脘闷心烦小便短赤,腹中绞痛,甚则转筋拘挛,舌苔黄腻,脉象濡数。[2]

3.5.2.2 证候分析

由于感受暑湿秽浊之气,郁遏于中焦,清浊相混,病势暴急,故见吐泻骤作,呕吐如喷,泻下如米泔汁,臭秽难闻,腹中绞痛。由于暑热熏蒸,故头痛、发热,吐泻无度,耗伤津液,故口渴心烦。津亏无以濡养肢体,故转筋拘挛。湿热内蕴,故胸闷尿赤。舌苔黄腻,脉象濡数,均为湿热蕴伏之征。[2]

3.5.2.3 治法

清热化湿,辟秽泄浊[2]

3.5.2.4 热霍乱的方药治疗

燃照汤[备注]燃照汤(《随息居重订霍乱论》):滑石、豆豉、焦山栀酒黄芩、省头草、制厚朴、制半夏、白蔻仁蚕矢汤[备注]蚕矢汤(《随息居重订霍乱论》):晚蚕砂、陈木瓜薏苡仁大豆黄卷黄连、制半夏、黄芩、通草、吴萸、焦栀为主方。前者用滑石、黄芩、山栀、豆豉以清暑泄热;半夏、厚朴、省头草以化湿辟秽。后者用黄连、黄芩、山栀以清泄暑热;豆卷、苡仁、半夏、通草以解表化湿;蚕砂、木瓜、吴萸以舒筋活络;而黄连、吴萸具有辛开苦降作用。转筋由于吐泻之后,大量失水,津液耗伤,筋失所养所致。因此,治疗转筋,必须顾及其津液,心要时急需配合补液,方中蚕砂甘辛微温,木瓜酸温,均有舒筋活络作用,吴萸有止呕降逆止痛作用,均为治疗霍乱吐泻转筋要药。[2]

如脘闷吐甚,一时难服汤药,或汤药仓卒未备,可先服玉枢丹[备注]玉枢丹(《是斋百一选方》):山慈姑续随子、大戟、麝香、腰黄、朱砂、五倍子以辟秽止吐,俟呕吐稍止,再进汤药。如证见手足厥冷,腹痛,自汗,口渴,唇面手甲皆青,呕吐酸秽,泻下臭恶,小便短赤,六脉俱伏者,此为热遏于内,热深厥深真热假寒之象,应急竹叶石膏汤[备注]竹叶石膏汤(《伤寒论》):竹叶石膏麦冬、人参、半夏、粳米、炙甘草,本方清热生津,补益气阴,切忌误投温燥之品。[2]

3.5.3 干霍乱

3.5.3.1 症状

卒然腹中绞痛,欲吐不得吐,欲泻不得泻,烦躁闷乱,甚则面色青惨,四肢厥冷。头汗出,脉象沉伏[2]

3.5.3.2 证候分析

暑令秽浊疫疠之气,壅遏中焦,气机窒塞,升降格拒,上下不通,故腹痛而欲吐不得吐,欲泻不得泻。浊邪壅闭,热格于上,则烦躁闷乱。阳气不能宣通,复因腹部剧痛,故面色青惨而头汗出,四肢厥冷,脉象沉伏。[2]

3.5.3.3 治法

辟秽解浊,利气宣壅[2]

3.5.3.4 干霍乱的方药治疗

玉枢丹[备注]玉枢丹(《是斋百一选方》):山慈姑、续随子、大戟、麝香、腰黄、朱砂、五倍子为主方。方中山慈姑、雄黄、五倍子辟秽解浊,麝香通窍开闭;续随子、大戟泻下逐邪。因邪气过盛,可先用烧盐方[备注]烧盐探吐法(《医方集解》):单用烧盐熟水调饮,以指探吐。探吐,一经吐出,不仅烦躁闷乱之症可减,而使下窍宣畅,二便自然通利,并可口服行军散[备注]行军散(《霍乱论》):牛黄、麝香、珍珠、冰片、硼砂、雄黄、火硝、金箔或红灵丹[备注]红灵丹(上海中医学院《方剂学》):朱砂、麝香、银硝、礞石、雄黄、硼砂、冰片一至三分,亦可以搐鼻取嚏,以辟秽解毒,通闭开窍。还可采用针刺十宣委中出血以及刮痧等法,以通脉开窍,引邪外出;或用吴萸、青盐各两许,略研,炒热,用布裹之,熨脐下,以温通阳气。如汤药可进,而仍欲泻不出者,可用厚朴汤[备注]厚朴汤(《苏沈良方》):高良姜、厚朴、朴硝、大黄、槟榔、枳壳为主方。方中良姜、厚朴以温中破满;朴硝、大黄、槟榔、枳实以泻下通便。如吐泻畅通,病势已减者,可用藿香正气散以善其后。[2]

3.6 霍乱的预防

霍乱多发生于夏秋季节,属于时令疾病,其主要成因为外感时邪,内伤饮食,内外合邪,壅滞中焦,引起脾胃功能紊乱。脾陷胃逆,升降失常,清浊相干,挥霍撩乱而为病。因此,预防本病,必须外避时邪,内慎饮食,真正作到起居谨慎,饮食卫生。使正气存内,则邪不可干。[2]

3.7 文献摘录

《黄帝内经灵枢·五乱》篇:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干……乱于肠胃,则为霍乱。”

肘后备急方·治卒霍乱诸急方》:“凡所以得霍乱者,多起饮食,或饮食生冷杂物。以肥腻酒脍,而当风履湿,薄衣露坐,或夜卧失覆之所致。”

《备急千金方·霍乱》:“凡此病定一日不食为佳,仍须三日少少吃粥,三日已后可恣意食息,七日勿杂食为佳,所以养脾气也。”

三因极一病证方论·霍乱叙论》:“夫霍乱之病,为卒病之最者,以人起居无他,挥霍之间,便至变乱,闷绝不救。甚为可畏,临深履危,不足以谕,有生之流,不可不达其旨趣。”

《医学入门·霍乱》:“一种暑霍乱,即湿霍乱,但此疾夏秋惟甚,纵寒月亦多由伏暑,故名。一种湿霍乱,有声有物。一种干霍乱,有声无物,其标因外感四气,或日间感热,夜间受冷,或内素郁热,外又感寒,一时阴阳错乱,然病本饮食失节,或酥酪酒浆生冷,以致湿热内甚,中焦脾土失运,当升不升,当降不降,是以上吐下泻,脉多伏绝。”

张氏医通·霍乱》:“心腹胀痛,欲吐不吐,欲泻不泻,烦躁闷乱。俗名搅肠痧,此土郁不能发泄,火热内炽,阴阳不交之故。”

4 西医·霍乱

霍乱(cholera)是烈性肠道传染病[5]。过去将古典生物型(classical biotype)霍乱弧菌所致的感染称为霍乱,由爱尔托生物型(EI Tor biotype)所致者称副霍乱。鉴于霍乱弧菌的两个生物型在形态血清学方面几乎一样,两种弧菌感染的临床表现和防治措施基本相同,因此,分别命名为霍乱和副霍乱并无必要,而统称为霍乱。

历史上多次霍乱世界性大流行已经造成大量人员死亡[5]。本病由霍乱弧菌01群和0139群引起[5]。世界第五、六次大流行与古典生物型有关,第七次则由印尼地方流行的爱尔托生物型所致,延续至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍乱,已证实是新血清型所致,该菌定名为0139。现已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、我国香港及欧美等地,似有形成第八次流行之势。

霍乱发病急、传播快,是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因,属国际检疫传染病。霍乱为我国法定甲类传染病,需要在诊断后12小时内报告疫情;患者应在传染病专科医院(科)进行治疗[5]

典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐,可引起脱水、肌肉痉挛,严重者导致外周循环衰竭和急性肾衰竭。一般以轻症多见,带菌者亦较多,但重症及典型患者治疗不及时可致死亡。

霍乱经消化道传播,夏秋季节多发,水源污染是造成流行的主要原因[5]。霍乱弧菌进入人体肠道后,黏附在小肠上皮细胞繁殖,产生主要致病物质霍乱肠毒素毒素通过激活小肠上皮细胞分泌功能导致以水泄为主要表现的急性腹泻[5]。我国不是霍乱的疫源地,所有病例均为输入性[5]

4.1 疾病名称

霍乱

4.2 英文名称

cholera

4.3 分类

感染内科 > 细菌性感染 > 弧菌感染

4.4 ICD

A00

4.5 流行病学

霍乱在人群中流行已达两个世纪。自1817年以来,霍乱曾发生七次世界性大流行。1883年第五次大流行时,Koch从患者粪便中发现霍乱弧菌方明确本病病原。目前认为第六次大流行或许包括第五次大流行,与古典生物型霍乱弧菌有关。1961年以来的第七次世界大流行,则以埃尔托生物型霍乱弧菌为主。1992年在印度、孟加拉等地发生霍乱暴发流行,现已证实是由非O1群的一个新型霍乱弧菌,即O139霍乱弧菌所引起,目前已波及巴基斯坦、泰国、斯里兰卡、尼泊尔、英格兰、美国、日本、德国和我国的香港等地,有形成第八次世界大流行趋势。自从1820年霍乱传入我国后,每次世界性大流行均波及我国。新中国成立后中国政府采取积极防治措施,因而1949年后古典生物型霍乱在我国被控制。由于对外交往频繁,20世纪60年代埃尔托生物型霍乱又传入我国沿海一带。目前应警惕O139群在我国大流行的可能。

4.5.1 传染源

患者和带菌者是霍乱的传染源,其中轻型和隐性感染者由于病情轻不易确诊,因而不能及时隔离和治疗,在疾病传播上起着重要作用。典型病人的吐泻物含菌量甚多,每ml粪便可含107~109弧菌,这对疾病传播起重要作用。轻型病人易被忽略,健康带菌者不易检出,两者皆为危险传染源。潜伏期带菌者尚无吐泻,恢复期带菌者排菌时间一般不长,两者作为传染源的意义居次要地位。海洋甲壳类生物表面可粘附爱尔托弧菌,后者分泌甲壳酶,分解甲壳作为营养而长期存活。当进食污染海产品后可形成霍乱流行。实验观察,爱尔托弧菌为人工饲养的泥鳅鳝鱼吞食后,可在后者体内生长繁殖,然后排入水中;因此泥鳅、鳝鱼可成为弧菌的保存宿主,散播病原菌,造成霍乱流行。

4.5.2 传播途径

霍乱是胃肠道传染病,患者及带菌者的粪便和排泄物污染水源和食物后可引起传播。其次,日常生活接触和苍蝇亦起传播作用。近年来发现不论埃尔托生物型或O139霍乱弧菌,均能通过污染鱼、虾等水产品引起传播。

4.5.3 人群易感性

人群对霍乱弧菌普遍易感,本病隐性感染较多,而有临床症状的显性感染则较少。病后可获一定免疫力。能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体,但亦有再感染的报告。在新感染区,成人比儿童易受感染;在地方流行区,儿童发病率较成人为高,后者对感染的抵抗力随着对霍乱弧菌抗体滴度的升高而增加。病后丙次发生严重感染者少见。实验感染霍乱弧菌的志愿者,对第二次感染的具高度抵抗力,其时间至少可维持3年。古典霍乱弧菌初次感染的免疫力能(100%保护力)较埃尔托弧菌者(90%保护力)为强。霍乱患者虽然对新感染的保护免疫可达数年,但对霍乱毒素和细菌的肠抗体仅维持一致数月。

4.5.4 流行季节与地区

在我国霍乱流行季节为夏秋季,以7~10月为多。流行地区以沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为多。

4.5.5 O139霍乱的流行特征

病例无家庭聚集性,发病以成人为主(74%),男性多于女性。主要经水和食物传播,Islam认为O139霍乱弧菌在水中存活时间较O1群霍乱弧菌长。O139是首次发现的新流行株,人群普遍易感。在霍乱地方性流行区人群或对O1群霍乱弧菌有免疫力者,也不能保护免受O139的感染。现有的霍乱菌苗不能期望对新流行株(O139)有任何保护作用。

4.6 霍乱的病因

4.6.1 霍乱弧菌的分类

霍乱的病原为霍乱弧菌(Vibrio cholerae),霍乱弧菌是一种能运动的弯曲呈弧形的革兰阴性菌。根据细胞壁表面抗原成分,该病原菌被分成139个血清群,其中仅O1与O139可引起霍乱流行。WHO腹泻控制中心根据弧菌的生化性状,O抗原的特异性和致病性等不同,将霍乱弧菌分为三群。

4.6.1.1 (1)O1群霍乱弧菌

O1群霍乱弧菌包括古典生物型霍乱弧菌(vibrio cholerae classical biotype,CVC)和埃尔托生物型霍乱弧菌(vibrio cholerae E1 Tor biotype,EVC)。前者是19世纪从患者粪便中分离出来的弧菌;后者为20世纪初从埃及西奈半岛埃尔托检疫站所发现的溶血弧菌。本群霍乱弧菌是霍乱的主要致病菌

4.6.1.2 (2)非O1群霍乱弧菌

本群弧菌鞭毛抗原与O1群相同,而菌体(O)抗原则不同,不被O1群霍乱弧菌多价血清所凝集,又称为不凝集弧菌(non-agglutinable group vibrio,NAG vibrio)。本弧菌根据O抗原的不同,可分为137个血清群(即O2~O138),其中一些弧菌能产生类霍乱肠毒素的毒素,而另一些则产生类似大肠杆菌耐热肠毒素,因此少数血清群亦能引起胃肠炎。以往认为非O1群霍乱弧菌仅引起散发的胃肠炎性腹泻,而不引起暴发流行,因而此类弧菌感染不作霍乱处理。但1992年在印度和孟加拉等地发生霍乱暴发流行,后经证实此流行菌群不被O1群霍乱弧菌和137个非O1群霍乱弧菌诊断血清所凝集,并非以往所确认的138个血清群,而是一种新的血清群。Shimada等命名为O139群霍乱弧菌,而且认为它有可能取代O1群霍乱弧菌蔓延到世界各国,尤其是亚、非、拉美各国和地区,这些流行可能标志着第八次霍乱大流行的开始。O139瑚群霍乱弧菌至今只有一个血清型,由于所分离的新菌株来自沿着孟加拉海湾的城市,故又称为Bengal型,目前这些命名已被“国际腹泻疾病研究中心”所认可。晚近报道,发现O27,O37,O53及O65血清群均有O1基因主链,他们各自拥有不同的致病基因,O53和O65具有埃尔托弧菌致病基因簇,对非O1非O139血清群的潜在致病性的研究表明,应当关注这些血清群将来可能会导致新的霍乱暴发流行。

4.6.1.3 (3)不典型O1群霍乱弧菌

本群霍乱弧菌可被多价O1群血清所凝集,但本群弧菌在体内外均不产生肠毒素,因此没有致病性。

4.6.2 霍乱弧菌的形态及染色

霍乱弧菌是革兰染色阴性,呈弧形或逗点状杆菌。一般长1.5~3.0μm,宽0.3~0.4μm,菌体尾端有一鞭毛,运动活泼,在暗视野悬滴镜检可见穿梭状运动。患者粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群”样。O139霍乱弧菌为革兰阴性弧菌,不具备非O1群霍乱弧菌138个血清群的典型特征,该菌长2~3μm,宽0.5μm,菌体单端有一根鞭毛。

4.6.3 培养特性

霍乱弧菌在普通培养基中生长良好,属兼性厌氧菌。在碱性环境中生长繁殖快,一般增菌培养常用pH8.4~8.6的1%碱性蛋白胨水,可以抑制其他细菌生长。O139霍乱弧菌能在无氯化钠和30g/L氯化钠蛋白胨水中生长,而不能在80g/L氯化钠浓度下生长。在硫代硫酸柠檬酸盐胆盐蔗糖琼脂培养基(TCBS)平板上菌落呈黄色,在TTG平板上菌落呈浅灰色,菌落中有黑心。

4.6.4 生化反应

O1群霍乱弧菌和非典型O1群霍乱弧菌均能发酵蔗糖和甘露糖,不发酵阿拉伯糖。非O1霍乱弧菌对蔗糖和甘露糖发酵情况各不相同。此外埃尔托生物型能分解葡萄糖产生乙酸甲基甲醇(即VP试验)。O139霍乱弧菌能发酵葡萄糖、麦芽糖、蔗糖和甘露糖,产酸不产气,不发酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶试验和明胶试验呈阳性,靛基质试验阳性,对绵羊红细胞溶血试验结果不定( /-),对多黏菌素(50u)、复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑和DADP(二磷酸脱氧腺腺苷)(50和150g)不敏感,鸡红细胞凝集试验阳性,对O1群霍乱弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌体不敏感。

4.6.5 抗原结构

霍乱弧菌有耐热的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有;O抗原特异性高,有群特异性和型特异性两种抗原,是霍乱弧菌分群和分型的基础。群的特异性抗原可达100余种。O1群弧菌型的特异性抗原有A,B,C三种,其中A抗原为O1群弧菌所共有,A抗原与其他B或C抗原相结合则可分为三型。小川型(异型,Ogawa)含AB抗原;稻叶型(原型,Inaba)含AC抗原;彦岛型(中间型,Hikojima)含A,B,C三种抗原。霍乱弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的变异而互相转化,如小川型和稻叶型之间可以互相转化。O139群霍乱弧菌对O1群霍乱弧菌的多价诊断血清不发生交叉凝集,与O1群霍乱弧菌特异性的A,B及C因子单克隆抗体也不发生反应。霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素,菌体裂解后能释放出内毒素等。其中霍乱肠毒素(cholera toxin,CT)在古典型、埃尔托生物型和O139霍乱弧菌均能产生,且互相之间很难区别。CT是一种不耐热的毒素,56℃ 30min即被破坏。在弧菌的生长对数期合成并释放于菌体外。O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌肠毒素的抗原特异性大致相同。CT是由两个亚单位非共价结合的多聚体活性蛋白质,A亚单位分子量为27.2×103,由240个氨基酸组成,含18个氨基酸信号肽,在成熟过程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量为21.8×103,由194个氨基酸组成)和A2(分子量为500,由53个氨基酸组成),彼此以二硫键相连。B亚单位分子量为11.6×103,由103个氨基酸组成,其分泌信号肽为21个氨基酸。CT-B由五个寡聚体组成,含六个肽段(CTP1~CTP6,其中(CTP3有重要的生物活性)。肠毒素具有免疫原性,经甲醛处理后所获得的无毒性霍乱肠毒素称为类霍乱原(choleragenoid),免疫人体后其所产生的抗体,能对抗CT的攻击。神经氨酸酶是霍乱弧菌分泌多糖复合物中的一种酶,其活性可被神经氨酸酶抗体IgG所中和,神经氨酸酶结构基因产物分子量为76×103的蛋白质,N端有24个氨基酸分泌信号肽,推测其功能在于促进CT与受体结合能力,从而提高细菌菌株的毒力。血凝素根据排列模式分为两种,一种是与细胞相连的,另一种为可溶性血凝素(SHA),精制SHA在电镜下呈长丝状多聚体,它是一种含锌离子金属肽链内切酶,其活性被螫合物zincor(抑制含锌蛋白酶活性的氧酸衍生物)抑制,在恢复期,患者SHA滴度可升高,抗体特异性地抑制霍乱弧菌的血凝及黏附,但对动物不显示保护作用,也杀灭弧菌活性。霍乱弧菌可产生溶血素,埃尔托型产生不耐热溶血素,分子量为20×103,是单体蛋白,除有溶血活性外,尚有细胞毒、心脏毒及致死毒。霍乱弧菌有菌毛结构,古典型菌株有A,B,C三种菌毛,埃尔托型仅产生B型及C型菌毛。A型菌毛的表达与霍乱弧菌肠毒素同时受。ToxR调节,命名为毒素协同调节菌毛(toxin coregulated pilus,Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九个基因参与产生Tcp合成时所需的酶,由Tcp A~Tcp I,其中主要是Tcp A,Tcp G与定居有关,被称为“定居因子”。Tcp B,Tcp I与蛋白质调节有关,Tcp H为决定菌毛长度的蛋白质,其他基因的作用尚在研究中。O139血清群霍乱弧菌可产生与O1群霍乱弧菌产生的霍乱肠毒素(CT)相似的毒素,O139血清群霍乱弧菌与从O1群霍乱菌分离的特异性et基因探针和ZOT基因探针的杂交结果为阳性。但与非O1群霍乱弧菌分离的耐热肠毒素(ST)特异性基因探针杂交结果为阴性。O139血清群霍乱弧菌产生霍乱样毒素的产量为80ng/ml或更高。可以被特异性IgG抗体和抗CT多克隆抗体中和,这种霍乱样毒素对YI肾上腺细胞的作用与CT一致,用CT基因操纵子特异性引物,以PCR方法可以从O139群霍乱弧菌菌株基因组中扩增出毒素基因。霍乱样毒素在家兔肠段结扎试验中可引起肠段积液,产生和O1群霍乱弧菌相似的水性腹泻。

4.6.6 抵抗力

霍乱弧菌对干燥、加热和消毒剂均敏感。一般煮沸1~2min可杀灭。0.2%~0.5%的过氧乙乙乙酸溶液可立即杀死。正常胃酸中仅能存活5min。但在自然环境中存活时间较长,如在江、河、井或海水中埃尔托生物型霍乱弧菌能生存1~3周,在鱼、虾和介壳类食物中可存活1~2周。Islam认为O139霍乱弧菌在水中存活时间较O1群霍乱弧菌长。Albert经过详细研究,将O139霍乱弧菌的病原特征综合如下:①为革兰阴性弯曲杆菌,大小(2~3)μm×0.5μm,单端鞭毛;②O1群霍乱弧菌抗血清不能制动;③在TCBS平板上菌落黄色,TTG A上呈灰色,不透明,中心黑色;④氧化酶、明胶酶试验阳性;⑤发酵葡萄糖、麦芽精、蔗糖、甘露糖,但不产气,不发酵肌醇及阿拉伯糖;⑥赖氨酸、鸟氨酸脱氢酶阳性,精氨酸脱氢酶阴性;⑦能产生吲哚;⑧在无氯化钠或3%氯化钠条件下生长,而8%氯化钠条件下不生长;⑨使羊红细胞溶血,鸡红细胞凝集试验阳性;⑩对多黏菌素B、复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑及对氯苯(O139群霍乱弧菌抑制剂,10μg和150μg)有抗性;?对Murkherjee第和Ⅴ组噬菌体不裂解;?对四环素氨苄西林红霉素环丙沙星敏感。

4.6.7 霍乱弧菌分型

应用最广的分型方法是O血清分型。目前霍乱弧菌根据O抗原不同已分为155个血清群,只有O1群CVC、EVC和O139群能引起大流行,这主要是由于其含有CT和菌毛等毒力因子,分别由CT基因簇及TCP等毒力基因编码,流行株与非流行株的区别就在于其产生毒力的区别(流行株一定是毒力株)。O1群和O139均能产生霍乱肠毒素,并含有相应的毒力基因,因此均能引起霍乱流行。目前发现99%以上的非O1、非O139群菌株不含有CT和TCP等毒力基因,但仍有很少量的非O1、非O139群含有上述毒力基因。

4.7 发病机制

4.7.1 发病机制

人体食入霍乱弧菌后是否发病,主要取决于机体的免疫力和食入弧菌的量。人体若能分泌正常的胃酸且不被稀释,则可杀灭一定数量的霍乱弧菌而不发病。若经过口服活菌苗,肠道存在特异性IgM,IgG和IgA抗体,亦能阻止弧菌黏附于肠壁而免于发病。但若曾进行胃大部分切除使胃酸分泌减少,或大量饮水、大量进食使胃酸稀释,抑或食入霍乱弧菌的量超过108~109,均能引起发病。

人体的其他屏障如肠道动力、肠腔粘液、酶及胆盐等,霍乱弧菌却可以适应。霍乱弧菌通过鞭毛活动粘蛋白溶解酶、粘附素以及细菌的化学趋化作用等,使弧菌能成功地粘附于肠粘膜上皮细胞,但不侵入细胞,继续繁殖,继而肠毒素起重要作用。

霍乱肠毒素有A、B两个亚单位,具有毒素活性的亚单位A又可分为由二硫化物联结的A1和A2两个多肽,分子量分别为23~24kD和5~6kD。亚单位B有5个部分,每个分子量为11.6kD,可各自与肠粘膜上皮细胞刷缘细胞膜的受体(Gm1神经节苷脂)结合。

霍乱弧菌经胃抵达肠道后通过鞭毛运动以及弧菌产生的蛋白酶作用,穿过肠黏膜上的黏液层,在Tcp A和霍乱弧菌血凝素(HA)的作用下,黏附于小肠上段肠黏膜上皮细胞刷状缘上,并不侵入肠黏膜下层。在小肠碱性环境中霍乱弧菌大量繁殖,并产生霍乱肠毒素。当肠毒素与肠黏膜接触后,其B亚单位能识别肠黏膜上皮细胞上的受体并与之结合,此受体为神经节苷脂(ganglioside)。继而具有酶活性的A亚单位进入肠黏膜细胞内,其中A亚单位能从烟酰胺腺嘌腺嘌呤核苷腺嘌呤二核苷酸(NAD)中转移ADP腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鸟苷三磷酸酶中(GTP酶),并与之结合,从而使GTP酶活性受抑制,导致腺苷环化酶(adenylate cyclase)持续活化,使腺苷三磷酸不断转变为环腺苷酸(cAMP)。当细胞内cAMP浓度升高时,则刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸盐。同时抑制肠绒毛细胞对钠离子和氯离子的吸收,使水和氯化钠等在肠腔积累,因而引起严重水样腹泻(图1)。

霍乱肠毒素还能促使肠黏膜杯状细胞分泌黏液增多,使腹泻水样便中含大量黏液。此外腹泻导致的失水,使胆汁分泌减少,因而腹泻粪便可成“米泔水”样。除肠毒素外,内毒素及霍乱弧菌产生溶血素、酶类及其他代谢产物,亦有一定的致病作用。

4.7.2 病理生理

4.7.2.1 (1)水和电解质紊乱

霍乱患者由于剧烈的呕吐与腹泻,体内水和电解质大量丧失,因而导致脱水和电解质紊乱。严重脱水患者可出现循环衰竭。若纠正失水不及时,休克时间过长,能进一步引起急性肾衰竭。虽然霍乱患者丢失的液体是等渗液体,但其中含钾的量为血清钾的4~6倍。而钠和氯则稍低于血清,因此补液治疗时,在有尿的情况下应及时补钾。否则严重低血钾可导致心律失常;亦能引起肾小管上皮细胞变性,进一步加重肾衰竭。

4.7.2.2 (2)代谢性酸中毒

由于腹泻丢失大量碳酸氢根。此外,失水导致的外周循环衰竭,组织因缺氧进行无氧代谢,因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒。急性肾衰竭,不能排泄代谢的酸性物质,也是引起酸中毒的原因。

4.7.3 理解

霍乱主要病理变化为严重脱水,脏器实质性损害不重。可见皮肤干燥,皮下组织和肌肉脱水,心、肝、脾等脏器因脱水而缩小。肾小球和肾间质毛细血管可见扩张。肾小管可有变性和坏死。小肠黏膜仅见非特异性浸润。病人小肠活检仅显示轻微炎症。绒毛细胞有变形微绒毛或无微绒毛相伴的大伪足样胞质突起,自尖端细胞表面伸入肠腔。隐窝细胞也有伪足样突起伸到隐窝腔内。上皮细胞有线粒体肿胀和嵴垢消失、高尔基体泡囊数增加及内质网的扩张和囊泡形成。死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象:尸僵出现早,皮肤干而发绀,皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽,肠内充满米泔水样液体,胆囊内充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器均见缩小。肾小球及间质的毛细管扩张,肾小管浊肿、变性及坏死。其他脏器也有出血、变性等变化。

4.8 霍乱的临床表现

霍乱潜伏期短者数小时,长者3~6天,一般为1~3天。古典生物型和O139群霍乱弧菌引起的疾病,症状较严重;埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状轻者多,无症状的病原携带者亦较多。典型患者多突然发病。少数患者发病前1~2天可头昏乏力或轻度腹泻等症状。

4.8.1 病程分期

典型病例病程可分3期。

4.8.1.1 (1)吐泻期

以剧烈的腹泻开始,继而出现呕吐。一般不发热,仅少数有低热。

①腹泻:腹泻是发病的第一个症状,其特点为无里急后重感,多数不伴腹痛,排便后自觉轻快感。少数患者有腹部隐痛,个别病例可有阵发性腹部绞痛。排出的粪便初为黄色稀便,后为水样便,以黄色水样便多见。腹泻严重者排出白色混浊的“米泔水”样大便。有肠道出血者排出洗肉水样大便。出血多者则呈柏油样便,以埃尔托生物型霍乱弧菌引起者多见。腹泻次数由每天数次至数十次不等,重者则大便失禁

②呕吐:一般发生在腹泻之后,不伴恶心,多为喷射性呕吐。呕吐物初为胃内食物,继而为水样,严重者亦可呕吐“米泔水”样物,与粪便性质相似。轻者可无呕吐。

4.8.1.2 (2)脱水期

由于剧烈的呕吐与腹泻,使体内大量水分和电解质丧失,因而出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒,严重者出现循环衰竭。本期病程长短,主要决定于治疗是否及时和正确与否。一般为数小时至2~3天。

①脱水:可分轻、中、重三度。轻度脱水,可见皮肤黏膜干燥,皮肤弹性力差,一般约失水1000ml,儿童70~80mL/kg体重;中度脱水,见皮肤弹性差,眼窝凹陷,声音轻度嘶哑,血压下降和尿量减少,丧失水分3000~3500ml。儿童80~100ml/kg体重;重度脱水,则出现皮肤干皱,没有弹性,声音嘶哑,并可见眼眶下陷、两颊深凹、神志淡漠或不清的“霍乱面容”。出现循环衰竭和酸中毒者,若不积极抢救,可危及生命。重度脱水患者约脱水4000ml,儿童100~120ml/kg体重。脱水的分度见表1。

②循环衰竭:是严重失水所致的失水性休克。临床表现:当血容量明显减少后,出现四肢厥冷,脉搏细速、甚至不能触及,血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足,脑缺氧而出现意识障碍,开始为烦躁不安,继而呆滞、嗜睡甚至昏迷

尿毒症酸中毒:临床表现为呼吸增快,严重者除出现库斯莫尔(Kussmaul)呼吸外,可有神志意识障碍,如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。

④肌肉痉挛:这是呕吐、腹泻使大量的盐丧失,严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛。临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。

⑤低血钾:腹泻使钾盐大量丧失,血钾可显著降低。临床表现为肌张力减弱,膝反射减弱或消失,腹胀,亦可出现。

4.8.1.3 (3)恢复期或反应期

腹泻停止,脱水纠正后多数患者症状消失,尿量增加,体力逐步恢复。但亦有少数病例由于血循环的改善,残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流,可引起轻重不一的发热,一般患者体温高达38~39℃,持续1~3天后自行消退

4.8.2 临床类型

根据失水程度、血压和尿量情况,可分为轻、中、重三型。

4.8.2.1 无症状型

感染后无何症状,仅呈排菌状态,称接触或健康带菌者,排菌期一般为5~10天,个别人可迁延至数月或数年,成为慢性带菌者。

4.8.2.2 轻型

轻型霍乱起病缓慢,腹泻不超过10次/d,为稀便或稀水样便,一般不伴呕吐,持续腹泻3~5天后恢复。无明显脱水表现。

4.8.2.3 中型(典型)

有典型的腹泻和呕吐症状,腹泻达10~20次/d。为水样或“米泔水”样便,量多。因而有明显失水体征。血压下降,收缩压仅9.31~12kPa(70~90mmHg),尿量减少,尿量为500ml/24h以下。

4.8.2.4 重型

重型患者除有典型腹泻和呕吐症状外,存在严重失水,因而出现循环衰竭。表现为脉搏细速或不能触及,血压明显下降,收缩压低于9.31kPa(70mmHg)或不能测出。尿量为50mL/24h以下。

4.8.2.5 暴发型

暴发型亦称干性霍乱,甚罕见。起病急骤,不待泻吐出现,即因循环衰竭而死亡。

除上述三种临床类型外,尚有一种罕见的暴发型或称中毒型,又称“干性霍乱”(cholera sicca)。本型起病急骤,尚未出现腹泻和呕吐症状,即迅速进入中毒性休克而死亡。

4.9 霍乱的并发症

4.9.1 急性肾衰竭

发病初期由于剧烈呕吐、腹泻导致脱水,而出现少尿,此为肾前性少尿,经及时补液尿量能迅速增加而不发生肾衰竭。若补液不及时,脱水加重引起休克,由于肾脏供血不足,可引起肾小管缺血性坏死,出现少尿、无尿和氮质血症。

4.9.2 急性肺水肿

由于本病脱水严重,往往需要快速补液,若不注意同时纠正酸中毒,则往往容易发生肺水肿。这是代谢性酸中毒可导致肺循环高压之故。

4.9.3 其他

低钾综合征心律不齐及流产等。

4.10 实验室检查

4.10.1 血常规及生化检查

由于失水可引起血液浓缩,红细胞计数升高,血红蛋白血细胞比容增高。白细胞可达10×109/L以上。分类计数中性粒细胞单核细胞增多。失水期间血清钠、钾、氯均可见降低,尿素氮、肌酸酐升高,而碳酸氢离子下降。

4.10.2 尿常规

可有少量蛋白质,镜检有少许红细胞、白细胞和管型。

4.10.3 粪便检查

(1)常规镜检:可见黏液和少许红细胞、白细胞。

(2)涂片染色:取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检,可见革兰阴性稍弯曲的弧菌,无芽孢,无荚膜。而O139群霍乱弧菌除可产生荚膜外,其他与O1群霍乱弧菌同。

(3)悬滴检查:将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检,可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。

(4)制动试验:取急性期患者的水样粪便或碱性胨水增菌培养6h左右的表层生长物,先作暗视野显微镜检,观察动力。如有穿梭样运动物时,则加入O1亚群多价血清1滴,若是O1群霍乱弧菌,由于抗原抗体作用,则凝集成块,弧菌运动即停止。如加O1群霍乱弧菌血清后,不能制止运动,应再用O139群霍乱弧菌血清重作试验。

(5)增菌培养:所有怀疑霍乱患者的粪便,除作显微镜检外,均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前,且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水,36~37℃培养6~8h后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养,并进行动力观察和制动试验,这将有助于提高检出率和早期诊断。

(6)分离培养:常用庆大霉霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基,36~37℃培养8~10h霍乱弧菌即可生成小菌落。后者则需培养10~20h。选择可疑或典型菌落,应用霍乱弧菌O抗原的抗血清作玻片凝集试验,若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针,作菌落杂交,可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌。

4.10.4 PCR检测

新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CTXA和毒素协同菌毛基因(TCPA)来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据TCPA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4h内可获结果,据称灵敏度能检出每毫升碱性蛋白胨水中<10个菌体。

4.10.5 霍乱的快速诊断

采用ELISA的方法,应用抗纯化的弧菌外膜蛋白的血清检测粪便中的弧菌抗原,可快速诊断霍乱,不需增菌培养。

4.10.6 鉴别试验

古典生物型、埃尔托生物型和O139群霍乱弧菌的鉴别见表2。

4.10.7 血清免疫学检查

霍乱弧菌的感染者,能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集抗体,一般在发病第5天出现,病程8~21天达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断。若抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高,有诊断意义。

4.11 辅助检查

心律失常者心电图示Q-T延长,T波平坦或倒置和出现U波。

4.12 霍乱的诊断

霍乱流行地区,在流行季节任何有腹泻和呕吐的患者,均应疑及霍乱可能,因此均需作排除霍乱的粪便细菌学检查。凡有典型症状者,应先按霍乱处理。

4.12.1 确诊条件

符合以下条件之一者可确诊为霍乱[5]

(l)大便培养霍乱弧菌01或0139阳性。

(2)夏秋季节,发生典型水样腹泻(典型排泄物为米泔水样),很快出现脱水、循环衰竭表现,虽然大便培养阴性,但血清霍乱凝集性抗体在恢复期增加4倍以上。

4.12.2 疑似诊断

符合以下一项条件者,为疑似霍乱患者[5]

(1)典型霍乱样腹泻患者(水样腹泻,典型排泄物为米泔水样),病原检查尚未明确。

(2)与患者有接触史者出现非典型腹泻,病原检查尚未明确。

4.13 鉴别诊断

4.13.1 非O1群霍乱弧菌性肠炎

临床症状较典型霍乱轻,鉴别主要依靠粪便细菌学检查。

4.13.2 急性细菌性胃肠炎

急性细菌性胃肠炎包括副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌变形杆菌蜡样芽孢杆菌、致病性和产肠毒素性大肠杆菌等引起。由于细菌在食物中产生肠毒素,人进食后即发病。本病起病急骤,同食者常集体发病。且往往是先吐后泻,排便前有阵发性腹痛。粪便常为黄色水样便或偶带脓血。

4.13.3 病毒性胃肠炎

病毒性胃肠炎常由人轮状病毒、诺沃克等病毒引起。患者一般有发热,除腹泻、呕吐外可伴有腹痛、头痛和肌痛。少数有上呼吸道症状。大便为黄色水样便。粪便中能检出病毒抗原。

4.13.4 急性细菌性痢疾

典型急性细菌性痢疾患者有发热、腹痛、里急后重和脓血便,易与霍乱鉴别。轻型患者仅腹泻黏液稀便,需与轻型霍乱鉴别,主要依靠粪便细菌学检查。

4.14 霍乱的治疗

补液为霍乱的主要治疗手段[5]。患者需要采取严格隔离措施,排泄呕吐物需要严格消毒处理;接触者需要进行医学观察[5]。医护人员需要采取严格防护措施[5]

治疗原则:严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗

4.14.1 严格隔离

霍乱患者应按甲类传染病进行严格隔离。确诊患者和疑似病例应分别隔离,病人排泄物应彻底消毒。患者症状消失后,连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。

4.14.2 及时补液

霍乱早期病理生理变化主要是水和电解质丧失,因此及时补充液体和电解质是治疗本病的关键。

快速补液,纠正脱水为本病的主要治疗手段;口服补液对霍乱患者治疗非常有价值,一般口服补液盐溶解后,200~300ml,每5~10分钟口服1次,补液量以排泄量的1.5倍为宜,呕吐患者也可以采用口服补液;重度脱水患者,口服补液不能及时纠正脱水时,可同时静脉补液,补液种类可有氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液复方氯化钠注射液等,注意补充碳酸氢钠氯化钾等;口服与静脉补液量根据排泄量进行计算,一般轻、中、重度脱水者24小时补液量分别为2000~4000ml、4000~8000ml、>8000ml;最初需要快速补液,尽快纠正患者脱水状况[5]

4.14.2.1 (1)口服补液

霍乱肠毒素虽然能抑制肠黏膜对钠离子和氯离子的吸收,但根据葡萄糖钠离子共同运载原理,它并不能抑制钠离子和葡萄糖的配对吸收和钾离子的吸收,而且葡萄糖还能增进水的吸收。临床实践证明口服补液治疗霍乱脱脱水是有效的。一般应用葡萄糖20g、氯化钠2.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g,加水1000ml。适用于轻型患者,为减少静脉输液量,亦可用于中、重型经静脉补液后已纠正休克的患者。口服量可按成人750ml/h,小儿15~20ml/kg体重。5~6h后根据腹泻和脱水情况再调整。

口服补液对霍乱患者治疗非常有价值,一般口服补液盐溶解后,200~300ml,每5~10分钟口服1次,补液量以排泄量的1.5倍为宜,呕吐患者也可以采用口服补液;口服补液量根据排泄量进行计算,一般轻、中、重度脱水者24小时补液量分别为2000~4000ml、4000~8000ml、>8000ml;最初需要快速补液,尽快纠正患者脱水状况[5]

4.14.2.2 (2)静脉输液

重度脱水患者,口服补液不能及时纠正脱水时,可同时静脉补液,补液种类可有氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射液等,注意补充碳酸氢钠、氯化钾等;静脉补液量根据排泄量进行计算,一般轻、中、重度脱水者24小时补液量分别为2000~4000ml、4000~8000ml、>8000ml;最初需要快速补液,尽快纠正患者脱水状况[5]

液体的选择非常重要,通常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液。即每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g,另加50%葡萄糖注射液20ml,以防低血糖。可以按照0.9%氯化钠550ml,1.4%碳酸氢钠300ml,10%氯化钾10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配制。幼儿由于肾脏排钠功能较差,为避免高血钠,其比例改为每升液体含氯化钠2.65g、碳酸氢钠3.75g、氯化钾1g、葡萄糖10g。输液的量和速度 应根据失水程度而定,轻度失水患者以口服补液为主。如有呕吐不能口服者给予静脉补液3000~4000ml/d,最初1~2h宜快速滴入速度为5~10ml/min。中度失水补液4000~8000ml/d,最初1~2h宜快速滴入,待血压、脉搏恢复正常后,再减慢速度为5~10ml/min。重型脱水补液8000~12000ml/d,一般以两条静脉管道,开始按40~80ml/min的速度输入,以后按20~30ml/min快速滴入,直至休克纠正后相应减慢输液速度,直至脱水纠正。若患者没有呕吐,部分液体可经口服途径补充。儿童轻型患者亦可采用口服补液法,不能口服者24h内补液100~150ml/kg体重。中、重型患儿24h静脉补液各自为150~200ml/kg和200~250ml/kg体重,可用541溶液。若应用2∶1溶液(即2份生理盐水,1份1.4%碳酸氢钠注射液)则应注意补钾。由于患者存在个体差异和病情是否继续发展等情况,因此补液量和补液速度应根据病情而调整。补液过程中应仔细观察患者症状和体征变化,如血压是否恢复、皮肤弹性是否好转、尿量是否正常等。目前国外报告应用无损伤的生物阻抗分析仪(BIA101)自动监测霍乱的脱水和补液过程,认为其效果优于血清蛋白和血细胞比容的测定。

4.14.3 抗菌治疗

抗菌治疗不是霍乱的主要治疗手段,主要在于减少排菌量,缩短排菌期;可用复方磺胺甲噁唑,成人2片,每日2次,3天;儿童25mg/kg,每日2次,3天[5]。成人还可用环丙沙星200mg,每日2次,3天治疗[5]。其他药物包括多西环素[5]

近年来已发现四环素的耐药菌株,但对多西环素(doxycycline)仍敏感。目前常用药物:磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑),每片含甲氧苄苄啶80mg、磺胺甲噁甲噁唑40mg,成人2片/次,2次/d;小儿30mg/kg,分2次口服。多西环素成人200mg/次,2次/d;小儿6mg/(kg·d),分2次口服。诺氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次,3次/d,或环丙沙星(ciprofloxacin)250~500mg/次,2次/d,口服。以上药物任选一种,连服3天。不能口服者可应用氨苄西林肌内或静脉注射。O139群霍乱弧菌对常用抗生素四环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素、萘啶酸头孢唑林、环丙沙星敏感,而对磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)、链霉素呋喃唑酮有不同程度的耐药,耐药率分别为98%、92%、86%。

4.14.4 对症治疗

4.14.4.1 (1)纠正酸中毒

重型患者在输注541溶液的基础上尚需根据二氧化化碳结合化碳结合力情况,应用5%碳酸氢钠溶液酌情纠正酸中毒。

4.14.4.2 (2)纠正休克和心力衰竭

少数患者经补液后血容量基本恢复,皮肤黏膜脱水表现已逐渐消失,但血压仍低者,可应用地塞米松20~40mg或氢化可的松100~300mg,静脉滴注,并可加用血管活性药物多巴胺间羟胺静脉滴注。如出现心衰、肺水肿,则应暂停或减慢输液速度,应用强心药去乙酰毛花苷0.4mg或毒毛花苷K0.25mg加葡萄糖注射液20ml,缓慢静脉注射。必要时应用呋塞米20~40mg静脉注射。镇静,亦可应用哌替啶50mg肌内注射。严重氮质血症者可做血液透析

4.14.4.3 (3)纠正低血钾

补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾,浓度一般不宜超过0.3%。轻度低血钾者可口服补钾。

4.14.4.4 (4)抗肠毒素治疗

目前认为氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用,临床应用能减轻腹泻,可应用1~2mg/kg体重,口服或肌内注射。小檗碱亦有抑制肠毒素,减少分泌和具有抗菌作用,成人0.3g/次,3次/d,口服。小儿50mg/kg体重,分3次口服。

4.15 预后

霍乱的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同,以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关。此外年老体弱或有并发症者预后差;病死率在3%~6%,治疗不及时者预后差。死亡原因早期主要是循环衰竭,脱水期多为急性肾衰竭或其他感染等并发症。

4.16 霍乱的预防

4.16.1 控制传染源

及时发现患者和疑似患者,进行隔离治疗,并作好疫源检索,这是控制霍乱流行的重要环节。这方面我国已有成功的经验

(1)建立腹泻肠道门诊:所有城镇医院均应建立肠道门诊,接诊所有腹泻患者。以便及时发现患者和疑似患者,进行隔离治疗和作好疫情报告,以防传染源扩散

(2)对密切接触者进行粪检和预防性服药:密切接触者应进行粪便培养检查。1次/d,连续2天,第1次粪检后给予服药可减少带菌者,一般应用多西环素200mg顿服,次日口服100mg。儿童6mg/(kg·d),连服2天。亦可应用诺氟沙星200mg,3次/d,连服2天。

(3)搞好国境卫生检疫和国内交通检疫:一旦发现患者或疑似患者,应立即进行隔离治疗,并对交通工具进行彻底消毒。

4.16.2 切断传播途径

加强饮水消毒和食品管理,确保用水安全,有良好的卫生设施可以明显减少霍乱传播的危险性。在霍乱还没有侵袭和形成季节性流行的地区,制定有效的控制霍乱的计划是对控制霍乱流行的最好准备。长期改善水的供应和卫生设施是预防霍乱的最好方法。对患者和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此外应消灭苍蝇等传播媒介。

4.16.3 提高人群免疫力

往应用全菌死菌苗或并用霍乱肠毒素的类毒素菌苗免疫人群,由于保护率低,保护时间短,且不能防止隐性感染和带菌者,因而已不提倡应用。目前国外应用基因工程技术制成并试用的有多种菌苗,现仍在扩大试用,其中包括:

4.16.3.1 (1)B亚单位-全菌体菌苗(BS-WC)

B亚单位-全菌体菌苗是由灭活的霍乱弧菌全菌体细胞(WC)和纯化的霍乱肠毒素B亚单位(BS)组成的菌苗。其中WC细胞壁含有脂多糖(LPS)和霍乱毒素协同菌毛(TCP)等抗原,能诱导机体产生抗菌抗体,从而抑制霍乱弧菌在肠道定居;而BS产生的抗毒抗体,则能中和CT的B亚单位,使霍乱肠毒素不能与肠黏膜受体结合,而无从发挥肠毒素作用。此菌苗保护率为65%~85%,对古典生物型霍乱弧菌的预防作用优于埃尔托生物型霍乱弧菌。

4.16.3.2 (2)减毒口服活菌苗(CVDl03-HgR)

减毒口服活菌苗是应用DNA重组技术将除去94%的CTXA基因,重组于古典生物型霍乱弧菌的569B株中,获得减毒株CVD103,然后导入一个抗汞(Hg)的编码基因进入hgla的染色体位点,成为CVD103-HgR减毒株。此菌苗能明显对抗O1群古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌的感染。Taket等报告,口服(3~5)×108。单一剂量CVD103-HgR菌后,志愿者中获得100%的保护作用。一般认为保护作用至少持续6个月。但动物实验表明此菌苗对O139型霍乱弧菌无保护作用。Woldol-等曾构建出缺失细胞毒素(CT)和腺苷环化酶(ACE)zot等毒素的VCO139型减毒株Bengal3,但其安全性和保护力等还待进一步研究。

4.16.3.3 (3)O139疫苗的研究

O139的荚膜脂多糖不仅是重要的毒力因子,也是重要的保护性抗原,以血清蛋白为载体蛋白制作O139荚膜脂多糖疫苗,应用EDC或CDAP为激活因子注射于小鼠,可使小鼠产生杀弧菌抗体。还有将O139荚膜脂多糖与白喉毒素共价结合可使小鼠产生针对荚膜多糖的IgG,具有杀弧菌作用,同时也可产生针对白喉毒素的抗体,此研究还处于动物实验阶段。

4.17 相关药品

氧、氯化钠、葡萄糖、麦芽、肌醇、黏菌素、磺胺、复方磺胺甲噁唑、磺胺甲噁唑、腺苷、过氧乙酸、赖氨酸、精氨酸、多黏菌素B、四环素、氨苄西林、红霉素、环丙沙星、烟酰胺、尿素庆大霉素、碳酸氢钠、氯化钾、多西环素、甲氧苄啶、诺氟沙星、氯霉素、萘啶酸、头孢唑林、链霉素、呋喃唑酮、二氧化碳、地塞米松、氢化可的松、可的松、多巴胺、间羟胺、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K、呋塞米、哌替啶、氯丙嗪、小檗碱

4.18 相关检查

赖氨酸、精氨酸、血清钾、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血清钠、尿素氮、二氧化碳结合力

5 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1951.
  2. ^ [2] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:162-165.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  4. ^ [4] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  5. ^ [5] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:51-52.

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