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甲疽

1 拼音

jiǎ jū

2 英文参考

paronychia[21世纪双语科技词典]

ungual gangrence[湘雅医学专业词典]

3 概述

甲疽为病名[1]

4 嵌甲嵌指·甲疽

甲疽又名嵌甲、嵌指[1]。出《诸病源候论》卷三十五。为发于爪甲之痈疽。多因剪甲伤肌,或因穿窄鞋甲长侵肉,致使气阻遏不通,久则甲旁焮肿破烂,时浸黄水胬肉高突,疼痛难忍,触之更甚[1]

4.1 甲疽的病因病机

多因剪甲伤肌,或因穿窄鞋甲长侵肉,致使气血阻遏不通,久则甲旁焮肿破烂,时浸黄水,胬肉高突,疼痛难忍,触之更甚[1]

4.2 甲疽的治疗

一般宜剔甲可愈;若溃烂难愈,则外用乌倍散;若流脓不止,按一般溃疡治疗[1]。《冯氏锦囊秘录》卷十九称甲疽为脱疽

5 脱疽·甲疽

甲疽为脱疽之别名[1]。出《冯氏锦囊秘录》卷十九。

脱疽(gangrene)为病名[2][3]。出《刘涓子鬼遗方》卷四[2]。又名脱骨疽脱痈脱骨疔敦痈、甲疽、蛀节疔[2]。是指发生四肢末端,局部疼痛、坏死,严重时趾(指)节坏死脱落的慢性周围血管疾病[4]。多发于足趾,溃久则趾自落、故名脱疽[2]。其临床特点是好发于四肢末端,以下肢多见,初起趾(指)间怕冷,苍白,麻木,间歇性跛行,继则疼痛剧烈,日久患趾;(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。好发于青壮年男子,或老年人。我国北方较南方多见。

在《黄帝内经灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载,云:“发于足趾,名脱痈,其状赤黑,·死之治;不赤黑,不死。治之不衰,急斩之,不则死矣。”

甲疽相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉粥样硬变[2]

5.1 甲疽的病因病机

甲疽多因偏嗜烟酒厚味,以致郁火毒邪蕴于脏腑,加之肾阴亏损,不能制火而发;或因外感寒湿毒邪,营卫不调,经络痹阻而日久化热气血凝滞而成[2]。现代医学的血栓闭塞性脉管炎及糖尿病性坏疽等与本病类似[5]

甲疽主要由于脾气不健,肾阳不足,又加外受寒冻,寒湿之邪入侵而发病。脾气不健,化生不足,气血亏虚,内不能壮养脏腑;外不能充养四肢。脾肾阳气不足,不能温养四肢,复受寒湿之邪,则气血凝滞,经络阻塞,·不通则痛,四肢气血不充,失于濡养则皮肉枯槁,坏死脱落。若寒邪久蕴,则郁而化热,湿热浸淫,则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴,病久可致阴血亏虚,肢节失养,干枯萎缩

甲疽的发生与长期吸烟、外伤等因素有关。

总之,脱疽的发生以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

5.2 甲疽的症状

外科正宗》云:“脱疽者,外腐而内坏也……其形骨枯筋纵,其秽异臭难辨,其命仙方难治。”

甲疽发病缓慢,初起患趾色白发凉,麻疼,行走时疼痛、止步休息后痛消,呈间歇性跛行[2][5]。日久疼痛为持续性,足背皮肤渐紫暗变黑,患趾如煮熟红枣,痛如火烧,逐渐由红转黯变黑,最后足趾溃破腐烂,疼痛剧烈,足趾坏死脱落并向足背小腿蔓延,创面较难收口[5][2]。甚至出现五败症[2]。脱疽为多发于下肢的一种足趾溃烂坏死性疾患[5]

5.3 甲疽的诊断

血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20~40岁男性多见;常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人(50岁以上)。

5.3.1 分期

根据疾病发展过程,临床分为三期:

一期(局部缺血期)患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行,每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行,休息片刻后症状缓解或消失,再行走同样或较短距离时,患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重,行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮色变灰,皮温稍低于健侧,足背动脉搏动减弱,部分患者小腿出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。

二期(营养障碍期),患肢发凉,怕冷,麻木,酸胀疼痛,间歇性跛行加重,出现静息痛,夜间痛甚,难以人寐:患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚,且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫红,患侧足背动脉搏动消失。

三期(坏死期)二期表现进一步加重,足趾紫红肿胀,溃烂坏死,或足趾发黑,干瘪,呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,则红肿明显,患足剧烈疼痛,全身发热。经积极治疗,患足红肿可消退,溃疡可愈合,坏疽局限。若坏疽发展至足背以上,则红肿疼痛难以控制,病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干形体消瘦,甚则壮热神昏

5.3.2 分级

根据肢体坏死的范围,将坏疽分为三级:一级坏疽局限于足趾或手指部位,二级坏疽局限于足跖部位,三级坏疽发展至踝关节及其上方。

5.3.3 预后

甲疽发展缓慢,病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。

5.3.4 辅助检查

肢体超声多普勤、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查,可以明确诊断,有助于鉴别诊断,了解病情严重程度。

5.4 需要与甲疽相鉴别的疾病

5.4.1 糖尿病性坏疽

患者有糖尿病多饮、多食、多尿等症状,化验尿糖阳性,血糖增高,局部为湿性坏疽,发展迅速,范围较大,如不及时控制炎症,易至毒邪内陷

5.4.2 雷诺氏病(肢端动脉痉挛证)

多见于青年女性,上肢较下肢多见,好发于双手,每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白,继而紫绀、潮红,最后恢复正常的三色变化(雷诺氏现象),患肢动脉搏动正常,一般不出现肢体坏疽。

5.5 甲疽的治疗

5.5.1 辨证治疗

治宜滋肾养血,健脾益气活血解毒为主[2]。可随证选服解毒济生汤阳和汤顾步汤四妙勇安汤人参养荣汤[2]

5.5.1.1 寒湿阻络

脱疽·寒湿阻络证(gangrene with pattern of cold-dampness obstructing collateral)是指寒湿阻络,以患趾(指)喜暖怕冷,肤色苍白冰凉,麻木疼痛,遇冷痛剧,步履不利,多走则疼痛加剧,小腿酸胀,稍歇则痛缓(间歇性跛行),舌苔白腻,脉沉细,趺阳脉减弱或消失为常见症的脱疽证候[4]

5.5.1.1.1 症状

患趾(指)喜暖怕冷,麻木,酸胀疼痛,多走疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,趺阳脉搏动减弱;舌淡,苔白腻,脉沉细。

5.5.1.1.2 辨证分析

脾肾阳虚,感受寒湿之邪,内外相合,则患肢喜暖怕冷,皮肤苍白;寒湿阻络,阳气不能外达于四末,则麻木酸胀,触之发凉;寒湿内阻,气血不行,多走时气血更加瘀滞不达,故疼痛加剧;寒湿阻络,则跌阳脉搏动减弱;舌淡、苔白腻、脉沉细为阳虚寒盛之象。

5.5.1.1.3 治法

温阳散寒活血通络

5.5.1.1.4 方药治疗

阳和汤加减。

5.5.1.2 血脉瘀阻

脱疽·血脉瘀阻证(gangrene with pattern of blood vessels stasis and obstruction)是指血脉瘀阻,以患趾酸胀疼痛加重,步履沉重乏力活动艰难,患趾肤色由苍白转为暗红,下垂时更甚,抬高则见苍白,小腿可有游走性红斑、结节或硬索,疼痛持续加重,彻夜不能入寐,舌质暗红或有瘀斑,舌苔白,脉弦或涩,趺阳脉消失为常见症的脱疽证候[4]

5.5.1.2.1 症状

患趾(指)酸胀疼痛加重,夜难人寐,步履艰难,患趾(指)皮色暗红或紫暗,下垂更甚,皮肤发凉干燥,肌肉萎缩,趺阳脉搏动消失;舌暗红或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。

5.5.1.2.2 辨证分析

寒邪凝滞,阳气不布,气血瘀滞,则患肢酸胀疼痛;入夜阳气内闭,故疼痛加剧;气血瘀滞,肢末失养,则步履艰难,皮肤干燥发凉,肌肉萎缩;气血瘀阻脉络,则趺阳脉搏动消失;气血瘀阻,则患趾(指)皮色暗红或紫暗,舌暗红或有瘀斑;弦脉主痛,涩脉主瘀滞。

5.5.1.2.3 治法

活血化瘀通络止痛

5.5.1.2.4 方药治疗

桃红四物汤炮山甲地龙乳香没药等。

5.5.1.3 湿热毒盛

脱疽·湿热毒盛证(gangrene with pattern of dampness-heat toxin excessiveness)是指湿热毒盛,以患肢剧痛,日轻夜重,喜凉怕热,局部皮色紫暗,肿胀,渐变紫黑,浸润蔓延,溃破腐烂,气秽,创面肉色不鲜,甚则五趾相传,波及足背,或伴有发热等症,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数为常见症的脱疽证候[4]

5.5.1.3.1 症状

患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;身热口干,便秘溲赤;舌红,苔黄腻,脉弦数。

5.5.1.3.2 辨证分析

气血瘀滞,郁久化热,或湿热入侵,湿热蕴结,则患肢剧痛,局部肿胀,皮色紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;热盛伤阴,则身热口干,便秘溲赤;舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热毒盛之象。

5.5.1.3.3 治法

清热利湿,活血化瘀。

5.5.1.3.4 方药治疗

四妙勇安汤加连翘黄柏赤小豆丹参川芎赤芍牛膝等。

5.5.1.4 热毒伤阴

脱疽·热毒伤阴证(gangrene with pattern of heat-toxin injuring yin)是指热毒伤阴,以皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,趾(指)多呈干性坏疽,舌质红,舌苔黄,脉弦细数为常见症的脱疽证候[4]

5.5.1.4.1 症状

皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,趾(指)呈干性坏疽;口干欲饮,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉弦细数。

5.5.1.4.2 辨证分析

病邪郁久化热,热毒内盛伤阴,阴虚失养,则皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩;热毒内盛,阴虚失养,则趾(指)呈干性坏疽;阴虚则口干欲饮,便秘溲赤;舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚内热之象。

5.5.1.4.3 治法

清热解毒养阴活血。

5.5.1.4.4 方药治疗

顾步汤加减。

5.5.1.5 气血两虚

脱疽·气血两虚证(gangrene with qi-blood deficiency pattern)是指气血两虚,以面容憔悴,萎黄消瘦,神情倦怠,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡红而不鲜,舌质淡胖,脉细无力为常见症的脱疽证候[4]

5.5.1.5.1 症状

病程日久,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力,不欲饮食,面色少华,形体消瘦;舌淡,少苔,脉细无力。

5.5.1.5.2 辨证分析

病久不愈,气血两虚,肢体失养,则疮面久治不愈,肉色不鲜,形体消瘦;气血亏虚,则倦怠乏力;脾气亏虚,则不欲饮食;舌淡、少苔、脉细无力乃气血两虚之象。

5.5.1.5.3 治法

补益气血。

5.5.1.5.4 方药治疗

八珍汤加减。

5.5.2 外治法

脱疽早期不痛宜隔姜灸,痛宜大麦米煮饭、芙蓉叶各15g,捣贴以止痛,或附子干姜吴茱萸等捣敷脚心;若腐烂黑焰、痛不可忍者,宜用大甘草研极细末,香油调厚敷,一日一换,勿间断;腐去后再以生肌玉红膏生肌散敷之;若黑坏死,则应手术切除之[2]

未溃期可选用冲和膏红灵丹油膏外敷;亦可用当归15g,独活30g,桑枝30g,威灵仙30g,煎水熏洗,每日1次;亦可用附子、干姜、吴茱萸各等份研末,蜜调,敷于患足涌泉穴,每日换药1次,如发生药疹即停用;亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿,每次20分钟,每日2次。

已溃溃疡面积较小者,可用上述中药熏洗后,外敷生肌玉红膏;溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可先用冰片锌氧油(冰片2g,氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮,按疏松程度,依次清除坏死痂皮,先除软组织,后除腐骨,彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。

5.5.3 手术疗法

5.5.3.1 坏死组织清除术

待坏死组织与健康组织分界清楚,近端炎症控制后,可行坏死组织清除,骨断面宜略短于软组织断面。

5.5.3.2 坏死组织切除缝合术

坏死组织与正常组织分界清楚,且近端炎症控制,血运改善,可取分界近端切口,行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。

5.5.3.3 截肢术

当坏死延及足背及踝部,可行小腿截肢术,坏疽发展至踝以上者,可行膝关节截肢术。

5.5.3.4 植皮术

溃疡面较大时,可在创面干净、血运改善后行创面植皮术。

5.5.4 中西医结合

脱疽相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉粥样硬变[2]。采用中西医结合方法诊治,现多分为寒凝络痹、气血郁滞、阴虚热毒、气血双虚4种类型[2]。在治疗上,按照分型多用既定方剂为基础、又根据病情辨证施治,予以加减,疗效有所提高[2]

5.5.5 针灸治疗

注意针灸疗法主要用于脱疽患肢未溃时[5]。对晚期溃烂者,须配合外科治疗[5]。治疗期间注意患肢保暖,防止外伤,配合适当运动[5]

5.5.5.1 体针

足三里阳陵泉三阴交承山曲池合谷内关、肩寥等穴,每次取2~4穴。交替进行,每日1次。

中期证属气滞血瘀者,可取膈俞关元俞气海、足三里、三阴交、商丘丘墟照海等穴[5]。病生手部者加颈6~胸3夹脊八邪;病生足部者加腰1~腰3夹脊、八风[5]后期证属气阴两虚者,可取关元太溪、足三里、太渊血海少府等穴[5]

5.5.5.2 灸法

艾条熏灸患处20分钟左右,每日1~2次[5]

5.5.5.3 耳针

下脚端、肾、屏间下屏尖、脑、心、肝、肢体相应点等穴[5]。每次选2~3穴,强刺激[5]。也可用0.5%的普鲁卡因0.2毫升封闭双下脚端、下屏尖等穴[5]

5.5.5.4 水针

用5%当归注射液0.5毫升,注入心俞、膈俞、阳陵泉、三阴交、悬钟等穴,每次2~3穴,每日1次[5]

5.5.6 剧烈疼痛的处理

脱疽最主要的自觉症状就是疼痛,严重者剧痛以至彻夜难眠,因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施,除使用杜冷丁止痛药物外,可选用以下止痛方法。

(一)中药麻醉中麻Ⅰ号2.5~5mg(或中麻Ⅱ号2~3mg)加氯丙嗪25mg,用生理盐水20mL于晚9时缓慢静脉推注,患者可入睡6~8小时,隔2—3天使用1次。治疗时,患者应平卧,头侧位,去掉枕头。施术后应密切观察,注意护理。

(二)持续硬膜外麻醉病室内,常规实施低位硬膜外麻醉,最好只麻醉患肢,可持续麻醉2—3天,能消除疼痛,改善患肢肿胀,对全身情况的改善和实施手术均能起到良好作用

5.5.7 单方验方

(一)每日用毛冬青毛披树根)100~200g煎水400mL,分2次口服。

(二)复方丹参注射液2—4mL肌肉注射,每日1~2次;或复方丹参注射液20mL加入10%葡萄糖溶液500mL中,静脉滴注,每日1次,2—4周为1个疗程。;

5.6 甲疽患者日常保健

1.禁止吸烟,少食辛辣炙博及醇酒之品。

2.冬季户外工作时,注意保暖,鞋袜宜宽大舒适,每天用温水泡洗双足。

3.避免外伤。

4.患侧肢体运动煅炼,可促进患肢侧支循环。方法是,患者仰卧,抬高下肢20—30分钟,然后两足下垂床沿4—5分钟,同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次,再将下肢平放4—5分钟,每日运动3次。坏疽感染时禁用。

6 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:463.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1605.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:640.
  4. ^ [4] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2013)[M].北京:科学出版社,2014.
  5. ^ [5] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:639.

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