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减压病

1 拼音

jiǎn yā bìng

2 英文参考

decompression sickness

3 概述

减压病(Decompression sickness)是由于高气压环境作业后减压不当,体内原己溶解气体超过了过饱和极限,在血管内外组织中形成气泡所致的全身性疾病[1]。在减压过程中或在减压后短时间内发生者为急性减压病;缓慢演变的缺血性骨或骨关节损害为减压性骨坏死,主要病变发生在股骨、肱骨、胫骨及其骨关节[1]

在潜水或潜涵等高气压下从事作业的人员,当过快地转入地面时,溶于组织和血中的氮气迅速形成气泡,造成静脉气栓、肺气栓等一系列临床症候,称减压病或潜涵病。飞行员迅速升入高空,由于座舱密闭不严,也可发生上述临床表现,称航空减压病。

治疗:

1、现场有加压舱设施时,应迅速移入舱内治疗,以免延误时间造成组织严重损害而产生后遗症。经治疗后症状可迅速缓解。

2、现场无上述设备时,可在陪员保护下,再潜入水中行加压治疗然后缓慢上升减压。重症患者每减少0.1大气压,需时10分钟,轻症需时5分钟。

3、治疗包括给氧、中枢神经兴奋药以改善呼吸、循环功能,促进氮气排出。扩张血管药可选用地巴唑罂粟碱烟酸等,按常规剂量口服;输注葡萄糖液、右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)等扩容;抗生素防治肺部感染糖皮质激素减轻中毒症状等措施,均可酌情选用。

4 疾病分类

急诊科

5 症状体征

5.1 急性减压病

在潜水减压后期尚未出水前、或出水后48h左右范围内,出现下列某种或某些症状、体征,包括:

皮肤瘙痒、斑疹丘疹或大理石样斑纹、皮下气肿。

肌肉关节疼痛:多发生于上、下肢大关节,尤其潜水时活动较多的部位。疼痛呈酸、胀、撕扯、针刺或刀割样剧痛,位于深层,患肢保持屈位可减轻疼痛(“屈肢症”)。局部无红、肿、热;用血压计气囊打气可缓解疼痛。

神经系统损伤:在空气潜水多脊髓下胸段受损引起的截瘫感觉障碍、大小便失禁或潴留。在航空减压病多脑部损伤引起的头痛感觉异常、颜面麻痹、运动失调、轻瘫、偏瘫、语言障碍、记忆丧失、共济失调情绪失常或体温升高;重者昏迷、死亡。在氦氧及饱和潜水多前庭系统受损引起的眩晕耳鸣听力减退。视觉系统受累时可引起复视斜视、视觉模糊、暂时失明、同侧闪光性偏盲、视野缩小。

循环系统损伤:在血管与心腔有大量气体栓子时,可有发绀、脉细数、四肢发凉、心前区狭窄感。严重者血浆外渗、血液浓缩,甚至低血容量性休克心脏冠脉系统有大量气泡时可致猝死。气泡与血液的界面作用可促进凝血,加重栓塞,如广泛发展可形成播散性血管内凝血淋巴系统气栓有局部浮肿淋巴结肿痛。

呼吸系统损伤:肺血管广泛气栓可伴有肺间质水肿及小支气管痉挛,引起胸部压迫感、胸骨灼痛、不可抑制的阵发性咳嗽呼吸困难。多见于航空减压病。

⑥腹部脏器受累:可引起恶心呕吐、上腹绞痛腹泻

⑦疲倦:潜水员出水后常发生与水下体力劳动程度不相称的极度疲倦感,伴有无力、厌食,是出现严重症状的先兆。减压病的气泡可随机累及机体各部位,且可随循环血流移位,症状可在短时间内发生变化。

上述症状、体征以皮肤瘙痒和肢体疼痛较多、较早;神经症状次之。轻者仅有肢体疼痛,称Ⅰ型减压病;重者累及神经、循环、呼吸、或(和)感官系统,称Ⅱ型减压病。

5.2 慢性减压病

①患急性Ⅰ型减压病后,因延误或未正确进行加压治疗,症状和体征持续存在,病程可迁延数周、数月甚至数年;

②单纯加压处理能使症状和体征明显减轻或完全消失。

5.3 减压病后遗症

①患急性减压病后,因延误治疗或因病情严重,体内已形成不可逆的病变,致神经功能障碍、肢体瘫痪等。②骨组织内有气泡形成,造成气栓或压迫骨营养血管,引起骨组织坏死;经一定时间后,用放射性核素(99mTc或18F)骨扫描、B型超声X线摄片检查,可发现减压性骨坏死。病变常发生于肱骨或股骨的头、颈部。如未损及关节面可无症状,如累及关节面可影响关节活动,并有剧痛。对这些后遗症,加压处理已无效。

6 疾病病因

暴露于高气压环境、呼吸压缩气体、减压不当的历史;或有从常压过快地进入低压环境的历史。

7 病理生理

高气压下从事作业的人员,当过快地转入地面时,溶于组织和血中的氮气迅速形成气泡,造成静脉气栓、肺气栓等一系列临床症候。

8 诊断检查

排除外伤或其他潜水疾病(肺气压伤、急性缺氧症、氮麻醉氧中毒、CO2中毒)。可疑患者,经加压鉴别(送患者进加压舱,升高舱压,观察症状对高压的反应),症状体征能缓解或消失者,即可确诊。用多普勒超声气泡探测仪检查,心前区测得有大量血行性气泡音响信号,结合症状体征,亦可确诊。潜水中因故未进行减压;或减压时间明显不足;或实施水面减压法时“水面间隔时间”超过规定极限;虽出水初期尚无症状,但产生减压病的条件已明显存在,均须按急性减压病处理。

9 治疗方案

9.1 加压治疗

将患者送入加压舱内,重新暴露于一定的高气压条件下,使造成症状体征的气泡消去。根据减压病症状体征的性质及严重程度、累及器官、随时间发展的病情变化,尽快安排加压治疗。如有其他并发情况,宜在加压治疗过程中处理。为了充分利用高压氧,所有加压治疗开始时均先吸氧加压到280kPa,然后,根据症状和体征对加压的反应,按照加压治疗表(表7-10-1,7-10-2)选定相应的加压治疗方案进行,过程可分为三个阶段:

(1)加压:加压速率一般为76~100kPa/min,视患者咽鼓管的通过性而定。为顺利加压,可先用麻黄素鼻眼净滴鼻。昏迷患者应先作预防性鼓膜穿刺。对急性患者原则上应加压到症状消去。

(2)高压下停留:应严格按治疗方案中规定的时间停留。如在高压下按规定时间停留后症状无好转,则可:①采用更高压力的治疗方案。②或在该压力下再适当延长停留时间。③或以80kPa/min速率减压至280kPa,改吸氧气,延长停留时间。直到症状减轻或消去后,再按相应治疗方案减压。截瘫患者因脊髓震荡暂时尚未恢复的情况下,可不必在高压下长期延长停留。

(3)减压:应严格按治疗方案规定的减压时间进行。如在减压过程中症状复发或出现新症状,通常是再升高压力以及在280kPa延长吸氧时间,再按相应治疗方案减压。

患者减压出舱后应留在舱旁(Ⅰ2h,Ⅱ型6h),出舱24h内不要远离,以便观察或一旦症状复发时,可立即再次进行加压治疗。观察结束,根据患者情况,①或送医院作进一步检查治疗,如用飞机运送,应尽量使用增压机舱,否则飞行高度限在300m以内。     ②或对残留症状用治疗方案5或6作进一步加压治疗。如连续两次加压治疗,症状未见进一步改善,加压治疗可不再进行。③原单位休息。痊愈出舱后间隔适当时间允许恢复正常潜水。有残留症状者不宜再参加潜水工作。

加压治疗治愈后,允许搭乘飞机正常飞行的间隔时间;Ⅰ患者24h;Ⅱ患者48h;用治疗方案4或7治愈者72h。

9.2 辅助治疗

在加压治疗的同时应积极采取相应的临床治疗措施。总的原则是对症处理,达到改善机体血液循环呼吸功能,加速气泡排出,促使组织水肿消退,缺氧状态解除,减少组织损伤,预防感染。对某些严重病例,如低血容量性休克,在加压治疗开始时使用扩容剂,是加压治疗奏效的先决条件。

(1)供氧:在加压治疗的前、中、后均应尽量使患者呼吸纯氧。吸氧的安全极限压力为280kPa,不得超过。为了既可充分延长吸氧时间、提高疗效,又可预防氧中毒,应采用交替呼吸氧和空气的间歇吸氧法(在280kPa,20min氧/5min空气;在190kPa,60min氧/15min空气,各称为一个吸氧周期)。根据病情需要及对氧的耐受能力确定吸氧的周期数和吸氧总时间。吸氧前医护人员要告诉患者可能出现的氧中毒症状、体征(眩晕、面色苍白、恶心、呕吐、颜面及唇肌抽搐、视野缩小、听觉障碍、肢体刺痛,直至全身惊厥);一旦出现(某种或某些)要及时报告,并立即摘下供氧面罩,呼吸舱内空气,停止减压。在所有氧中毒的表现完全消去后15min可再继续吸氧,并按原治疗方案从中断吸氧处开始,继续进行。如第三次出现氧中毒症状,应停止吸氧。在大于190kPa压力下吸氧,患者不能入睡。在使用时间较长的吸氧治疗方案时,患者可出现胸骨后烧灼感;若此时患者尚有减压病明显症状,因吸氧而得到继续改善,或中断吸氧病情转重,吸氧可继续进行,直到症状明显见好,或到胸骨后疼痛限制了吸氧为止。

(2)补液:尽早补液对加压治疗有良好促进作用。神志清醒患者可口服非碳酸饮料,前2h可饮1L/h,昏迷患者可输液,但不要用仅含葡萄糖的溶液,因糖代谢后易引起水肿。输液维持尿量35ml/h以上。对低血容量性休克患者要及早静脉切开输扩容剂。

(3)对症处理:①肢体疼痛可局部热敷、按摩。慎用止痛药,以免掩盖需要加压的指征。加压治疗结束后如有残留症状可进行理疗。②改善呼吸循环功能,可用热饮料中枢兴奋药、血管扩张药。③抗脑水肿可用皮质类固醇。④截瘫,用抗生素预防、控制尿路感染维生素细胞代谢促进剂保护神经组织;解除水肿。⑤纠正水电解质酸碱平衡紊乱。⑥外科情况,减压时如发生气胸应作胸腔穿刺术排气;有喉头痉挛应作气管切开术。⑦抗凝可用阿司匹林

(4)支持疗法:在使用长时程方案治疗时,应给患者高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化、不产气食物,做好营养保障。

9.3 注意事项

加压治疗时应注意:

①为免延误对严重患者的加压治疗,体检应在加压过程中进行。

②即使潜水的深度—时程规定可不需减压,或潜水员已按规定进行了减压,只要有症状体征,仍应加压治疗。

③如作业现场无加压舱,应以最快方式转送有舱单位加压治疗。

④对延误治疗的患者,不论已贻误多久,均应积极加压处理,并选择压力较高、停留时间较长的治疗方案。

⑤在氦氧或饱和潜水中发生的减压病应请潜水医学专家处理。

10 预后及预防

1.对潜水员尤其新潜水员,要进行医学防治知识教育,使潜水员了解减压病的发病原因及预防方法

2.养成良好卫生习惯,建立合理生活制度。工作前应充分休息,防止过度疲劳;不饮酒和少饮水。工作时应预防受寒和受潮。工作后应立即脱下潮湿的工作服,饮热茶,洗热水浴,在温暖的室内休息半小时以上,以促进血液循环,使体内多余的氮加速排出。

3.每日应保证高热量、高蛋白、中等脂肪饮食,并适当增加各种维生素。维生素E具有一定的预防或减轻实验性减压病的作用,其原因可能由于阻止或减少血小板内储存颗粒中5~羟色胺等生物活性物质的释放,不致发生血管内凝血。

4.进行潜水员就业前,定期及下潜前体检。骨关节尤其四肢大关节每年应进行X线摄片,一直到停止高气压作业后四年为止。凡患有听觉器官心血管系统、消化系统、呼吸系统、神经系统以及皮肤疾病,均不宜从事高压环境工作。重病后、体力衰弱者、远期骨折者、嗜酒者及肥胖者也均列为就业禁忌

11 特别提示

有潜水作业、沉箱作业、特殊的高空飞行史,且未遵守减压规定,并出现氮气泡压迫或血管栓塞症状和体征者,均应考虑为减压病。

11.1 疾病预防

1.对潜水员尤其新潜水员,要进行医学防治知识教育,使潜水员了解减压病的发病原因及预防方法。

2.养成良好卫生习惯,建立合理生活制度。工作前应充分休息,防止过度疲劳;不饮酒和少饮水。工作时应预防受寒和受潮。工作后应立即脱下潮湿的工作服,饮热茶,洗热水浴,在温暖的室内休息半小时以上,以促进血液循环,使体内多余的氮加速排出。

3.每日应保证高热量、高蛋白、中等脂肪饮食,并适当增加各种维生素。维生素E具有一定的预防或减轻实验性减压病的作用,其原因可能由于阻止或减少血小板内储存颗粒中5~羟色胺等生物活性物质的释放,不致发生血管内凝血。

4.进行潜水员就业前,定期及下潜前体检。骨关节尤其四肢大关节每年应进行X线摄片,一直到停止高气压作业后四年为止。凡患有听觉器官、心血管系统、消化系统、呼吸系统、神经系统以及皮肤疾病,均不宜从事高压环境工作。重病后、体力衰弱者、远期骨折者、嗜酒者及肥胖者也均列为就业禁忌。

12 参考资料

  1. ^ [1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.GBZ 24—2017 职业性减压病的诊断[Z].2017-09-30.

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