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机能性消化不良

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1 概述

机能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指一组持续性或反复发作的,以上腹部为中心的,包括上腹不适、疼痛、饱胀、早饱、食欲不振等消化不良症状,经过化验及影像检查排除可以引起相应症状的器质性疾病[1](如胃肠道、肝胆道及胰腺等)的1组临床综合征

机能性消化不良可以分为两个类型:①餐后不适综合征;②上腹痛综合征[1]

机能性消化不良的症状可持续或反复发作,症状发作时间每年超过1个月。

2 疾病名称

机能性消化不良

3 英文名称

functional dyspepsia

4 机能性消化不良的别名

功能性消化不良

5 疾病分类

消化科 > 胃十二指肠疾病 > 胃其他疾病

6 ICD

K31.8

7 机能性消化不良的流行病学资料

机能性消化不良是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病学调查表明,普通人群中有消化不良症状者占19%~41%,我国发病率为20%~30%。

8 机能性消化不良的病因

机能性消化不良可能与胃动力及感觉障碍、胃酸分泌异常、胃幽门弯曲杆菌感染及胃十二指肠炎精神应激环境因素有关。健康人在消化间期表现为特征性的移行性复合运动波(MMC),其中MMC Ⅲ期起清道夫的重要作用,餐后进入消化期,近端胃呈适应性舒张,容纳食物,远端胃收缩、蠕动,消化食物,使其变为细小的颗粒。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中起重要作用。FD患者的胃窦、幽门与十二指肠动力异常,不仅存在于消化期,而且见于消化间期,后者包括MMC Ⅲ期出现次数减少,MMCⅡ期的动力减弱和十二指肠胃反流等,因此患者空腹就有症状,餐后也不减轻,甚或加重。

9 机能性消化不良的发病机

机能性消化不良的病因和发病机制至今尚不完全清楚,可能与多种因素有关。目前认为,上胃肠道动力障碍是主要的病理生理学基础,精神因素和应激因素也一直被认为与其发病有密切关系,FD患者存在个性异常,焦虑、抑郁积分显著高于正常人群和十二指肠溃疡组。

10 机能性消化不良的临床表现

10.1 症状

机能性消化不良的症状有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心呕吐等,常以某1个或某1组症状为主,至少持续或累积4周/年以上,在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢,病程常经年累月,呈持续性或反复发作,不少患者由饮食、精神等因素诱发。部分患者伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛注意力不集中等精神症状,无贫血消瘦等消耗性疾病表现。临床上将FD分为3型:溃疡型(上腹痛及反酸为主)、动力障碍型(早饱、食欲不振及腹胀为主)和非特异型。

10.2 体征

机能性消化不良的体征多无特异性,大多数患者中上腹有触痛或触之不适感。

11 机能性消化不良的并发症

机能性消化不良临床症状(早饱、食欲不振、恶心、呕吐等)如不能缓解,可出现维生素缺乏、低蛋白症等。

12 机能性消化不良的诊断

12.1 诊断标准

机能性消化不良的诊断标准必须包括下述两条[1]

(1)患者存在下列四种症状中的一项或多项[1]

1)餐后饱胀不适;

2)早饱感;

3)上腹痛;

4)上腹部烧灼感。

(2)没有可以解释上述症状的结构性疾病的证据[1]。病史至少有6个月,并且近3个月符合上述诊断标准时,方可诊断[1]

1)内镜检查无食管、胃和十二指肠的溃疡、糜烂肿瘤性病变,也无这类疾病病史。

2)B超X线CTMRI和有关实验室检查排除了肝、胆、胰腺疾病。

3)无精神病、结缔组织病内分泌代谢疾病及肾脏病存在。

4)无腹部手术史。

亚型诊断标准为[1]

(1)餐后不适综合征

必须包括以下两项中的任何一项[1]

1)发生在进食平常餐量后的餐后饱胀不适,每周发作数次[1]

2)早饱感使患者不能完成平常餐量的进食,每周发作数次。其他症状还可出现上腹胀、恶心、过度嗳气等。[1]

(2)上腹痛综合征

必须包括以下所有条件[1]

1)至少中等程度的上腹痛或烧灼感,每周至少一次[1]

2)疼痛为间断性[1]

3)不放散或不在腹部其他区域及胸部出现[1]

4)排便或排气后不缓解[1]

5)不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准[1]

12.2 实验室检查

12.2.1 粪便中脂肪测定

脂肪定量分析是诊断脂肪泻的简单而可靠的试验。正常人24h内粪便排出的脂肪量<6g,或脂肪吸收系数>94%;用14C-三油酸甘油酯吸收试验,正常人每小时呼吸排出标记物大于给予量的3.5%。

12.2.2 维生素B12吸收的Schilling试验

异常常提示回肠末端病变,胰腺外分泌功能不全的病人也常有维生素B12吸收障碍。Schilling试验也有助于诊断小肠细菌过度生长,特别是盲襻综合征、硬皮病和多发性小肠憩室。如盲襻综合征时Schilling试验的第1、2部分异常。适当的抗生素治疗后,Schilling试验可恢复正常。

12.3 辅助检查

12.3.1 影像学检查

B超及内镜检查、其他影像学检查(包括X线检查、CT、MRI等),其意义在于排除器质性疾病,有利于与胃及十二指肠溃疡、食管炎,肝、胆、胰腺疾病和肿瘤等器质性病变鉴别。X线、MRI成像技术在一定程度上还可以反映不同时间的胃排空率。

12.3.2 胃排空测定技术

核素扫描被认为是测定胃排空的金标准,25%~50%患者胃半排空时间延长,主要是对固体食物半排空时间延长。

13 需要与机能性消化不良鉴别的疾病

诊断机能性消化不良患者时,必须除外器质性消化不良,后者经有关检查能显示相关病因,如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等。FD需与下列疾病鉴别。

13.1 慢性胃炎

慢性胃炎的症状与体征均很难与FD鉴别。胃镜检查发现胃黏膜明显充血、糜烂或出血,甚至萎缩性改变,则常提示慢性胃炎。

13.2 消化性溃疡

消化性溃疡的周期性和节律性疼痛也可见于FD患者,X线钡餐发现龛影和胃镜检查观察到溃疡病灶可明确消化性溃疡的诊断。

13.3 慢性胆囊炎

慢性胆囊炎多与胆结石并存,也可出现上腹饱胀、恶心、嗳气等消化不良症状,腹部B超、口服胆囊造影、CT等影像学检查多能发现胆囊结石胆囊炎征象可与FD鉴别。

13.4 其他

机能性消化不良还需与其他一些继发胃运动障碍疾病,如糖尿病胃轻瘫、胃肠神经肌肉病变相鉴别,通过这些疾病特征性的临床表现与体征一般可作出鉴别。

14 机能性消化不良的治疗

机能性消化不良主要是对症治疗,要遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

对存在报警症状的患者,如进行性吞咽困难、持续呕吐、体重减轻、不能解释的贫血、黄疸等,应建议患者至三级综合医院或专科医院诊治,完善胃镜等检查[1]。机能性消化不良的发病机制尚不明确,但精神心理因素、内脏感觉过敏等在发病中起到作用,治疗时应引导患者进行自我管理,调节情绪[1]

14.1 治疗原则

主要是对症治疗,要遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

14.2 一般治疗

建立良好的生活习惯,避免烟、酒及服用非甾体抗炎药,避免个人生活经历中会诱发症状的食物;注意根据患者不同特点进行心理治疗,消除患者对所患疾病的恐惧和疑虑;失眠、焦虑者可于睡前口服适当镇静催眠药

14.3 药物治疗

机能性消化不良尚无特效药,主要是经验性对症治疗。

14.3.1 抑制胃酸分泌药

适用以上腹痛伴有反酸为主要症状者,可选择碱性制酸剂或酸分泌抑制剂,如西咪替丁等H2受体拮抗药或奥美拉唑质子泵抑制药等。

14.3.2 胃肠动力药

适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状者。多潘立立酮为周围性多巴胺受体阻滞药,常用剂量为10mg,3次/d,饭前15min服;西沙必利5-羟色胺受体激动剂,用量为5~10mg,3次/d,餐前15~30min服用,疗程2~8周。但西沙必利可致腹鸣、稀便或腹泻、腹痛和心肌QT间期延长等副作用,故现已较少应用,心脏病人更应慎用;甲氧氯普氯普胺胃复安)为中枢性及周围性多巴胺受体阻滞药,因长期服用锥体外系副作用大,故现已少用或不用。近年来新的促胃肠动力剂,如莫沙必利、依托比利等也可选用,莫沙必利常用剂量为每次5mg,3次/d,于餐前1/2h服用。对疗效不佳者,抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可轮换用或合用。

14.3.3 抗H.pylori治疗

对小部分FD伴有H.pylori感染的患者应加用杀灭H.pylori药物,一般采用二联或三联药物疗法

14.3.4 抗抑郁药

上述治疗疗效欠佳而伴随明显焦虑、紧张、抑郁等症状者可试用抗抑郁药,但起效较慢。常用药有二环类抗抑郁药,如阿米替林25mg,2~3次/d;具有抗5-羟色胺作用的抗抑郁药,如氟西汀20mg,1次/d等,宜从小剂量开始,注意药物副作用。

14.3.5 其他

可用黏膜保护剂,如氢氧化化铝凝胶铋剂硫糖铝麦滋林-S等。

14.3.6 用药方案

14.3.6.1 餐后不适综合征

餐后不适综合征患者症状发作时可予多潘立酮口服,10mg,一日3次[1]。饭前15~30分钟服用[1]。多潘立酮可促进胃蠕动,存在上消化道出血和肠梗阻的患者禁用[1]

甲氧氯普胺口服,5~10mg,一日3次。也可同时加用乳酶生口服0.3~0.9g,一日3次,饭前服,可长期服用[1]。甲氧氯普胺可能导致的严重副反应包括昏睡、烦躁不安、疲倦无力,应立即停用甲氧氯普胺,6小时内可洗胃[1]。病情重者给予阿托品1~2mg拮抗,静脉补液促进排泄[1]。症状轻者可多饮用温开[1]本药与吩噻嗪或丁酰苯类药物合用,易致神经系统症状,应避免合用[1]

14.3.6.2 上腹痛综合征

上腹痛综合征患者可服用复方氢氧化铝,2~4片,一日3次,饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服[1]。连续使用不得超过7天[1]氢氧化铝长期大量服用,可致严重便秘,粪便结块引起肠梗阻[1]。停药,症状严重者通便清肠等措施治疗肠道梗阻[1]阑尾炎急腹症患者及对本药过敏者禁用[1]

也可同时予雷尼替丁口服,150mg,一日2次;或300mg,睡前服1次[1]。或予法莫替丁口服,成人20mg,一日不超过2次[1]

其他临床常用药物:可选用奥美拉唑[1]

15 机能性消化不良的预后

经内科药物治疗,多数机能性消化不良病人预后良好。

16 相关药品

甘油、维生素B12、西咪替丁、奥美拉唑、多潘、多潘立酮、多巴胺、西沙必利、氧、甲氧氯普胺、莫沙必利、阿米替林、氟西汀、氢氧化铝、硫糖铝

17 相关检查

5-羟色胺

18 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:112-113.

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