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经导管肝动脉灌注化疗

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2 经导管肝动脉灌注化疗的别名

肝动脉导管插入及灌注术;肝动脉插管及灌注术

3 分类

普通外科/肝脏手术/肝去动脉疗法

4 ICD编码

38.9101

5 概述

肝动脉插管连续滴注抗癌药物适用于治疗不能切除或做姑息性切除后的肝癌患者,由于肝癌血供主要来源于动脉,故此法可使药物直接作用肿瘤组织内,提高局部药物浓度,减少全身反应,达到治疗肿瘤,缓解症状和延长生命的目的。

6 适应

经导管肝动脉灌注化疗适用于:

1.无法切除的原发性继发性肝癌,在行肝动脉结扎的同时可行肝动脉插管术

2.肝癌姑息性切除肝切面有残留肿瘤,门静脉分支有癌栓者,可同时行门静脉插管化疗。

3.行术后预防性化疗。原发性肝癌绝大部分合并有小卫星灶及门静脉内微小癌栓,术中操作挤压肿瘤是造成肿瘤扩散的重要原因之一,因此虽然为根治性切除,术后仍有必要行预防性化疗以防止复发。

4.肝功能正常,无明显肝硬化,无黄疸腹水,心、肺、肾等重要脏器功能正常。

7 禁忌症

1.中晚期肝癌门静脉主干癌栓、淋巴结转移者。

2.继发性肝癌原发灶未切除者。

3.肝动脉变异,插管困难者;我们在操作中发现少数患者迷走肝动脉很粗,而正常肝动脉很细,导管难以插入,只能放弃插管。

4.严重肝硬化伴有门脉高压症,患者无法耐受手术者。

5.肝硬化严重,虽然行肝癌切除,但估计术后患者肝功能恢复困难、难以耐受化疗者。

8 麻醉体位

硬脊膜外麻醉或全麻。仰卧位

9 手术步骤

9.1 1.插管部位的选择

(1)肝癌无法切除时可在结扎肝动脉的同时于结扎动脉远端插管,主要为肝左、右动脉插管。

(2)肝癌切除后需保留肝动脉血供,可选择胃网膜右动脉或胃十二指肠动脉插管,尤以后者插管成功率高。

(3)门静脉插管可选择脐静脉或胃网膜右静脉途径。

9.2 2.插管方法

(1)经肝左、右动脉插管时与间隙性肝动脉阻断术叙述的方法相同。导管引出腹壁外缝扎固定。

(2)经胃十二指肠动脉插管:①分离出肝固有动脉、肝左、右动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉,分别用丝线悬吊牵引,双重结扎胃十二指肠动脉远端;②于胃十二指肠动脉结扎线近端剪一小斜切口,将充满肝素液的导管插入胃十二指肠动脉内,并沿肝固有动脉进入肝左或肝右动脉内,插管时用手指触摸动脉,了解导管方向及末端位置;③双重结扎胃十二指肠动脉,导管另一端经腹壁引出体外缝扎固定(图1.10.7.3-1~1.10.7.3-3);④结扎胃右动脉,必要时切除胆囊,防止化疗药及栓塞剂反流刺激胃、十二指肠及胆囊。

(3)确定导管的位置和药物灌注区的分布:在插管成功后于导管固定前经导管内注射亚甲蓝2ml,观察肝脏染色情况,如果肝脏仅部分染色,提示导管过深,应向外拔出,理想的位置是肿瘤被全部染色而又未超过半肝。术后可再经导管注射造影剂碘化油,了解药物在肝内分布情况,据此可判断术后化疗栓塞的效果。

10 中注意要点

1.行胃十二指肠动脉或胃网膜右动脉插管时应暂时将肝总动脉分叉处夹闭,使导管不会进入肝总动脉而能顺利进入肝固有动脉。

2.有迷走肝左或肝右动脉时,肝固有动脉往往较细,不易插管成功,此时应结扎迷走动脉,将导管末端置于胃十二指肠动脉开口处,结扎胃右动脉。

3.插管时切忌用力过猛而插穿动脉引起大出血。我们曾遇到1例因为插穿动脉引起出血而致插管失败。手术者与助手要配合熟练。

4.导管固定前一定要调整好位置,不要太深,否则药物无法分布于整个肿瘤区。导管应双重结扎固定。

5.导管切忌直接从伤口引出而应另戳孔引出,腹腔内置引流管时也应远离化疗导管,以免感染影响导管使用。

6.插管成功后即可经导管注入化疗药物及栓塞剂,注射完毕后要用1%肝素液3~5ml注入导管进行抗凝,并将导管夹闭或盖上肝素帽。

11 术后处理

经导管肝动脉灌注化疗术后做如下处理:

11.1 1.药物的选择

根据灌注药物的种类可分为3类:

(1)化疗药物:常用药有氟尿嘧啶丝裂霉素阿霉素表阿霉素顺铂卡铂等,也可根据肿瘤化疗药物敏感试验选择较敏感的药物2或3种。

(2)免疫制剂:包括干扰素白细胞介素-Ⅱ、肿瘤坏死因子、LAK细胞、TIL细胞等,可与化疗药同时应用,也可单独应用。

(3)栓塞剂:常用的栓塞剂为碘化油和明胶海绵,前者能进入血管末梢并能长时间聚积在肿瘤组织中,与化疗药混合成乳剂能长时间提高肿瘤内化疗药物浓度。后者可栓塞较粗血管,使肿瘤缺血更完全。

根据不同情况进行不同的组合,如为中晚期肝癌可选用3种化疗药加上碘化油、明胶海绵;若为手术后化疗,用化疗药加碘化油,不用明胶海绵;有条件者还可应用免疫制剂,尤其是TIL细胞对防止术后复发有较大帮助。

11.2 2.灌注方法

分为直接推注法、输液泵加压输注法及微量注射泵持续注射法。根据药物种类,设备条件选择不同的方法。

(1)直接推注法:方法简便、快速,尤其是栓塞剂必须采用此法,缺点是患者反应较大,易引起血管痉挛性疼痛恶心呕吐等症状。操作时导管接头处及周围皮肤严格消毒,操作者需带手套。先从导管内注射1%利多卡因止血管痉挛。继而依次注射化疗药物,注射速度不能太快,以免药物刺激血管内膜引起痉挛性疼痛,每种药一般需用5~10min推注完毕。药物注射完后再推注头孢拉定号2g,防止感染,最后再推注1%肝素液5ml抗凝,封闭导管开口。妥善固定导管,并用消毒纱布覆盖。根据化疗计划可每天推注1种或数种化疗药。如选用FMC方案,即氟尿嘧啶1g,丝裂霉素20mg,卡铂200mg,可将每种药一半剂量依次注射,共分2d注射完。化疗前可给患者肌注灭吐灵枢复宁等减少胃肠道症状。如患者上腹疼痛剧烈,可肌注度冷丁止痛。化疗期间口服制酸药1~2周。

(2)输液泵加压滴注法:此泵是利用旋转压轮上的若干滚珠,持续地滚压嵌在导向托架上的输液管,将药液缓慢地加压滴注入动脉内。具体操作方法为:将化疗药加在50~100ml输液瓶中,接上输液管,将输液管嵌在蠕动泵转盘上,调节蠕动泵转速,使输液管滴速控制在每小时25~30ml,再将输液管连接于动脉导管,开动机器化疗药持续输入导管内。滴注完毕后用1%肝素液3~5ml充填导管,消毒并封闭导管。此种输注方法优点为化疗药能缓慢输入,患者反应较小,缺点是患者在输注药物期间须卧床,不能自由活动

(3)便携式微量注射泵持续注射法:此类注射泵又分机械泵和电子泵,前者靠发条机械传送,后者靠电脑控制速度。其优点是可持续注射24~48h,尤其是后者能随意调节速度,最慢速度可达0.2ml/h,使药液能缓慢匀速注入,患者几乎无任何不适,药物输完后会自动报警。输注期间患者可自由活动,不影响日常生活,因此可在门诊使用。输注方法为将药物抽取在注射器内置于输液泵的支架上,设制输液速度,将注射器与动脉导管连接而固定,启动开关,则输注泵按照预先设定的速度持续将药物输入动脉内。药物输完后即自动报警,更换注射器后又继续输注,不需重新调整速度。

11.3 3.化疗期间注意事项

(1)保持导管通畅,勿使脱出,应注意以下几点:①必须妥善固定导管;②经常检查导管有无回血、扭曲、破漏、滑脱以及血、气栓;③机械泵要定时上足发条,电子泵要及时更换电池;④保持药囊或注射器内存有药液,勿使药囊或注射器空虚;⑤向患者说明该导管对治疗的重要性,协助保护好该导管勿使其脱出,如发现问题及时向医生报告;⑥化疗完成后及时用肝素液抗凝。

(2)发热:在肝动脉灌注化疗期间患者常有低热或中等发热、但无畏寒。如果患者出现寒战高热,提示导管内有细菌污染而导致菌血症,此时应全身以及经导管内注射大剂量广谱抗生素,如治疗后24h体温仍不退,应拔除导管,清除感染源。

(3)骨髓抑制:主要表现为周围血象的抑制,与下列因素有关:①一般情况较差,呈慢性病容或营养不良者或对化疗药物特别敏感者;②高龄患者;③有术后并发症的患者;④盆腔脊柱等生髓中心施行过放疗的患者;⑤肝、肾功能不全的患者。在化疗期间应定期检查血常规,如白细胞计数低于3.5×109/L,血小板计数低于50×109/L,有明显贫血及肝、肾功能损害时,应停止化疗。

(4)术后出现腹水:自导管周围有腹水外溢者,应拔除导管,缝合切口。

(5)根据患者对化疗药的反应来调整用药量及时间。如果患者胃肠道症状较轻,可继续原化疗方案,如果出现上腹剧烈疼痛、呕吐、出冷汗等症状时,应适时减少用药剂量,并延长注射时间。

11.4 4.拔管方

当化疗结束时即可拔除导管。拔管前先消毒皮肤,拆除固定线,轻轻将导管拔出,立即用纱布持续压迫创口止血,当放松压迫而无血液流出时,提示血已止住。创口用纱布包扎,腹带加压固定,继续观察1~2h。

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