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静脉血栓

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1 概述

静脉血栓(phlebothrombosis)是各种原因引起小腿静脉回流压力降低,导致血栓形成,是静脉的一种急性非化脓性炎症,并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。本病在年龄和性别上无特异性

手术后并发下肢静脉血栓的发病率为27.8%。下肢静脉血栓61.2%,下腔静脉血栓14.3%,两者共占75.5%;上腔静脉血栓形成20.4%,上肢静脉血栓4.1%。其中并发肺栓塞2%。

静脉血栓临床表现为发热、患肢肿痛、肢体远端脉搏有无改变,能在体表扪到有压痛的条索状物,有感染病灶存在及足靴区营养性改变,如脱屑、瘙痒、色素沉着湿疹溃疡形成等。可引起肺动脉栓塞,能够继发肺动脉高压

2 疾病名称

静脉血栓

3 英文名称

phlebothrombosis

4 静脉血栓的别名

静脉血栓形成

5 分类

皮肤科 > 皮肤血管病及淋巴管

6 ICD

I80.9

7 静脉血栓的病因

静脉血栓分感染性和非感染性两种。感染性者多见于急性感染、分娩盆腔或腹腔手术后,非感染性者则由于血液淤滞所致,且多见于小腿后部静脉。

血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成静脉血栓的三大主要原因,多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。

8 病机

血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤造成血栓形成,进一步引起血管狭窄或堵塞,引起一系列临床表现。

由各种原因所致小腿静脉回流压力降低,血液黏度和血小板增加,血液凝固性增高。当血管受到轻微损伤时,可促使血小板黏附于局部形成血栓,接着纤维蛋白沉着使血栓增大,导致管腔闭塞。甚至波及附近或远离的静脉。

9 静脉血栓的临床表现

静脉血栓临床表现为发热、患肢肿痛、肢体远端脉搏有无改变,能在体表扪到有压痛的条索状物,有感染病灶存在及足靴区营养性改变,如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。

根据血栓发生部位不同可分为两大类。

9.1 浅静脉血栓

浅静脉血栓常累及大隐静脉或小隐静脉或其属支,多发生于静脉曲张的基础上。主要特征是血栓形成部位疼痛,外表可见浅静脉有一发红、低热的索状物,有触痛,周围红肿。其栓子不易脱落,一般不会引起肺动脉栓塞。另外,迁徙性浅静脉血栓往往是癌症的一个提示性症状

9.2 深静脉血栓

按深静脉血栓部位和病情不同可分为以下2种。

9.2.1 (1)小腿深静脉血栓

小腿深静脉血栓常发生于小腿部深静脉,如胫后静脉和腓静脉等。多见于卧床少动的患者,常在手术后第2周发生。左侧下肢最常见。特征性表现为小腿腓部肌肉疼痛和压痛,活动后感严重抽痛,且足背屈时更甚,全身症状不显著。检查时可有Homan征,即小腿伸直、足向背屈,腓肠肌内病变静脉受牵引而发生疼痛。还可出现腓肠肌周径较健侧增粗5cm以上。

9.2.2 (2)髂、股静脉血栓

髂、股静脉血栓可继发于小腿静脉血栓,但多原发于髂股静脉。常见于产后,起病急骤,患肢严重弥漫性水肿,皮肤温度升高或略发绀,浅静脉扩张,有难以耐受的大腿内侧疼痛和沿静脉特别是股三角区的显著压痛。全身症状不重。

深静脉血栓由于侵犯主干静脉,同时能产生静脉周围炎,影响邻近淋巴管或引起动脉痉挛,所以症状和体征较重。另外还可发生严重并发症,当血栓向上扩延至下腔静脉时,可引起肺动脉栓塞,有时可为本病首发症状。能够继发肺动脉高压。

10 静脉血栓的并发症

静脉血栓可引起肺动脉栓塞,能够继发肺动脉高压。

11 辅助检查

组织病理:大静脉的新鲜血栓通常是混合性的,血栓的长度一般是到一个血管的有效分支处就中止。在血栓形成后,可发生血栓溶解,同时有成纤维细胞侵入,形成新的肉芽组织,进一步机化及形成新血管和出现再通。若是结缔组织增生和瘢痕形成,则病变静脉就成为硬化性的索状损害。

12 静脉血栓的诊断

12.1 询问外伤

询问有无外伤史,受伤时间及治疗情况,有无长期卧床、手术、妊娠、分娩及口服避孕药物史,有无反复静脉穿刺或静脉内留置输液导管史。症状和病期是否一致,起病的部位及发展情况,疼痛的性质,有无发热、患肢肿痛等。

12.2 局部检查

局部检查时应注意患肢有无压痛,压痛的部位,肿胀情况(须每日用卷带尺在最粗平面精确地测量周长,并与健侧同一平面作比较),皮肤的颜色和温度(与对侧相比,最好用皮肤温度测量器测量),肢体远端脉搏有无改变,能否在体表扪到有压痛的条索状物,有无感染病灶存在及足靴区营养性改变,如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。

12.3 辅助检查

诊断有困难时或为明确病变范围,可行超声检查、脉冲多普勒频谱检查、静脉造影术(可有效地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态和侧支循环)。

12.4 静脉测压

静脉测压,行足背静脉穿刺,针接压力传感器或有刻度的透明塑料管(盛满肝素-生理盐水溶液)测量静脉压,正常压力一般为12.7kPa(130cmH20),作踝关节伸屈活动时,腓肠肌收缩,压力明显下降,一般可降至5.9kPa(60cmH20),停止活动后压力回升,回升时间超过20s。主干静脉有血栓形成和堵塞者,无论静息或活动时的压力均明显升高,回升时间增速,一般不超过12s。

13 鉴别诊断

13.1 浅静脉血栓

浅静脉血栓与血栓性静脉炎临床表现极为相似,很难鉴别,并且临床上浅表性血栓性静脉疾患多为血栓性静脉炎而非静脉血栓形成形形形成,故对该类疾患的诊断一般均为血栓性静脉炎。

13.2 小腿深静脉血栓

小腿深静脉血栓,依据小腿腓部肌肉疼痛和压痛,腓肠肌周径增大和Homan征阳性等可确诊,应与腓肠肌受累的其他疾病如局部软组织感染等进行鉴别。

13.3 髂、股静脉血栓

髂、股静脉血栓,依据下肢肿胀、疼痛和股三角区压痛、皮温降低、颜色改变和浅静脉曲张即可诊断。深静脉血栓大多可表现有单侧性下肢水肿,应当与淋巴水肿及心、肝、肾疾病引起的水肿进行分析鉴别。

14 静脉血栓的治疗

14.1 治疗目的

使静脉血栓形成病变局限化;消除水肿;预防肺栓塞发生。

14.2 一般疗法

卧床,抬高患肢,应用湿热敷,待疼痛消失和体温脉搏恢复正常后2周左右,即可下床活动。用弹力绷带缠肢3~6个月,可有效地减轻下肢水肿。

14.3 病因疗法

积极处理或去除感染灶,如扁桃体炎和癌肿等。

14.4 全身疗法

14.4.1 (1)抗凝剂

抗凝剂如肝素和双香豆素药物,不仅可防止已形成的血栓继续增长,而且能阻止其他部位新的血栓形成。应用时必须每天测定凝血时间和血中凝血酶原含量。

14.4.2 (2)溶栓剂

在发病3~5天内,可应用人纤溶酶,促使血栓溶解。尿激酶蝮蛇抗栓酶也可使用。

14.4.3 (3)低分子右旋糖酐

低分子右旋糖酐为血浆增容剂,有抑制血小板聚集和增加纤维蛋白溶解活性的作用,可改善微循环,减轻疼痛。剂量500ml,静脉滴注,每天1次,10~15天为1疗程,7~10天后可重复。副作用为偶然可致过敏性休克,有人认为有促进肾功能衰竭的危险,有出血倾向或肾功能不全者忌用。

14.4.4 (4)非甾体类抗炎剂

非甾体类抗炎剂,可用吲哚美辛消炎痛)和保泰松等。

14.5 中医疗法

14.5.1 (1)单味中药

丹参注射注射液(4.0g/2m1)8~16ml,加入低分子右旋糖酐或5%~10%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注,每天1次;或丹参注射注射液2~4ml,肌内注射,1~2次/d;或丹参片3~4片,口服,3次/d。

14.5.2 (2)辨证论治

14.5.2.1 ①湿热蕴毒型

治以化湿行痹清热解毒。方用生苡仁黄芪板蓝根各30g,金银花连翘各15g,黄柏玄参当归苍术甘草各10g。水煎取汁,每天1剂,天服2次:

14.5.2.2 ②湿热瘀阻型

治以清热祛湿,化瘀通络。方用丹参、黄芪各30g、黄柏、当归、赤芍、金银花各15g,苍术、红花、玄参、甘草各10g。水煎取汁,每天1剂,日服2次。

14.5.2.3 血热瘀阻型

治以清热凉血活血化瘀。方用紫草20g,丹皮、赤芍、益母草毛冬青各15g,广西角10g。水煎取汁,每天1剂,日服2次。

14.5.2.4 阴虚瘀阻型

治以养阴清热,活血化瘀。方用黄芪、水牛角各30g,白芍、生地、金银花各15g,丹皮、红花、当归、蜈蚣全蝎各10g。水煎取汁,每天1剂,日服2次。

14.5.2.5 气血两虚

治以补气养血调和营卫。方用黄芪30g,党参白术、当归各15g,白芍、茯苓、熟地、川芎肉桂、甘草各10g。水煎取汁,每天1剂,日服2次。

14.5.3 (3)针刺疗法

上肢取曲池内关合谷,下肢取足三里三阴交。每天或隔天1次,每次30min~1h,10~15天为一疗程。

14.6 手术疗法

中度以上倒流的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的治疗,应控制深静脉血液倒流。现有的手术方法包括瓣膜修补术、半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术和带瓣静脉段移植术。

对原发性深静脉瓣膜功能不全伴有大隐静脉瓣膜功能不全者,除选择上述控制深静脉血液倒流的手术外,应同时作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱和筋膜上或筋膜下交通支静脉结扎术。

14.6.1 (1)交感神经节阻滞术

交感神经节阻滞术可减轻疼痛和水肿,对伴有动脉反射性痉挛者有良好的作用,尤其是在深部大静脉血栓形成形形形成的急性期应用,疗效更为显著。

14.6.2 (2)静脉结扎术

在血栓的上方结扎静脉,可预防肺栓塞的发生。

14.6.3 (3)血栓摘除术

当急性静脉血栓时施行血栓摘除术,可缩短病程和预防肺栓塞,还能减少和减轻在非手术疗法或结扎静脉后所遗留的静脉功能不全现象。

14.6.4 (4)静脉剥离术

可行隐静脉系统剥离术。

14.7 术前准备

(1)按手术前一般准备常规。

(2)按下肢静脉曲张术前准备(见下肢静脉曲张)。

14.8 麻醉要求

一般用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。

14.9 中注意点

(1)瓣膜修复时,使游离缘处于弧形的半挺直状态,既不过紧,也不太松,如以生理盐水冲洗,可见二瓣叶的游离缘有弹性的对直、拉紧,合拢后呈弧形。

(2)半腱肌-股二头肌袢成形术,应注意形成的肌袢有足够的长度(距切口5cm),不可过短,以免术后持续压迫胭静脉回流。

(3)如同时行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱和交通支静脉结扎术,术中注意点见下肢静脉曲张手术。

(4)腹股沟区切口中的细小管道应仔细结扎,以防术后发生淋巴瘘而影响切口愈合。

14.10 术后处理

(1)按下肢静脉曲张术后护理。

(2)瓣膜修复成形术后应予肝素抗凝1周,此后过渡到华法令口服抗凝,至少持续半年。

14.11 出院标准及随访

切口愈合能行走,无并发症,即可出院。3个月及半年后复查治疗效果,注意有无复发。

15 预后

静脉血栓若不经治疗,预后不佳,继发感染后果严重。

16 静脉血栓的预防

静脉结扎术:在血栓的上方结扎静脉,可预防肺栓塞的发生。

17 相关药品

肝素、双香豆素、凝血酶、纤溶酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶、吲哚美辛、保泰松、丹参、丹参注射液、葡萄糖、丹参片、板蓝根、益母草、毛冬青

18 相关检查

凝血时间、纤溶酶

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