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经尿道尿道瓣膜切除术

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2 经尿道尿道瓣膜切除术的别名

经尿道后尿道瓣膜切除术;trans-urethral resection of urethral valves

3 分类

小儿外科/尿道阴囊及其它疾病的手术

4 ICD编码

58.39

5 概述

经尿道尿道瓣膜切除术用于后尿道瓣膜的治疗。 后尿道瓣膜是尿道黏膜的皱襞肥大,由于它突入尿道,故可引起不同程度的尿道梗阻,甚至肾功能障碍(图12.23.1-1)。后尿道瓣膜是起源于精阜前缘的黏膜皱襞,胚胎学起源尚不清楚。在正常后尿道通常可见一个嵴样突起。尸解暴露前尿道壁可显示出瓣膜呈两个小叶(图12.23.1-2)。内镜可见到多数瓣膜在中线前缘融合在一起(图12.23.1-3~12.23.1-5)。

按young分类,可分3型(图12.23.1-6):

Ⅰ型:瓣膜起源于精阜的远侧端,止于尿道上,瓣膜为2条(图12.23.1-6A,12.23.1-7,12.23.1-8),有的瓣膜在精阜远端先互相融合,然后分为2条止于尿道侧壁(图12.23.1-6B),有时只有1条瓣膜(图12.23.1-6C)。

Ⅱ型:瓣膜起于精阜的近侧端,向上向外,止于膀胱颈部。此型罕见。

Ⅲ型:瓣膜在精阜的远端或近端,呈隔膜状,中央只有一小孔,似虹膜(图12.23.1-9)。

因后尿道瓣膜可造成尿路梗阻,继发后尿道扩张、膀胱壁增厚、小梁形成、输尿管扩张、肾积水以及肾功能衰竭,故一经确诊,即应行手术治疗。

6 适应

经尿道尿道瓣膜切除术适用于后尿道瓣膜诊断明确,有梗阻表现者。

7 禁忌症

尿道畸形、狭窄,不能放入尿道电切镜者,以及上尿路梗阻、肾功能极差,不能耐受手术者。

8 术前准备

1.留置尿管,引流膀胱,解除梗阻,如引流24h病儿情况无改善,应考虑一侧或双侧经皮肾造口术

2.合并泌尿系感染时,做尿培养,选用适宜的抗生素治疗。

3.积极纠正水电解质平衡紊乱。

9 手术步骤

1.以10号尿道扩张器扩张尿道。如有困难可切开尿道外口。

2.使用婴儿10号装有带钩球形电极头的切除镜,接上零度观察镜,镜鞘擦干,涂上可溶性润滑剂,插入闭孔器,放入尿道后拔除闭孔器,重新装上操作镜,在直视下轻轻地向前送入膀胱,记录输尿管口的形状、位置及憩室的存在(图12.23.1-10)。

3.切除镜转动180°,在低压液体灌注下逐渐从膀胱颈向外退,在刚超过精阜部位即可窥见帘状的瓣膜。将切除镜继续向外退,使球形电极位于12点位置,并应用短促的切割电流切开瓣膜(图12.23.1-11A、B)。

4.操作重复进行,转动切除器对10点、2点、8点、最后是4点部位的残余瓣膜组织进行处理,所有残存的游离漂浮的瓣膜组织不须处理,拔出切除镜,膀胱加压排尿没有尿道梗阻的表现后,插入8号尿管引流膀胱48h。

如有明显的出血,可以先做部分切除,留置尿管引流2~3d后再进行治疗。稍大儿童可用13号切除镜,方法同上(图12.23.1-12)。

5.早产婴婴儿或未成熟婴儿后尿道瓣膜的处理  对体重少于2.5kg的婴儿来说,企图通过10号切除镜是不可能的,可考虑下列方法:

(1)所有婴儿通常都能将8号膀胱镜插入尿道,再用输尿管镜用的电灼头做瓣膜电灼。

(2)气囊导管(fogarty)切除法:将气囊导管送入膀胱,气囊注水0.1~0.2ml,然后向外拉,直到球囊到达瓣膜,急速牵拉导管,使瓣膜破裂。

(3)会阴尿道造口术:通过会阴尿道造口处通常能放入10号切除镜至瓣膜处,切除瓣膜。但本法术后常并发感染、狭窄或形成憩室。

(4)顺行内镜切除术:用10号或13号切除镜经膀胱造口进入膀胱颈,可以清楚地看到瓣膜,并用电灼切除之。

(5)膀胱造口:当无合适的专科器械切除瓣膜时,对小婴儿做膀胱造口是一良好及安全的暂时治疗措施,它能直接解除梗阻,保护肾功能。待日后条件具备时再做瓣膜切除。

(6)留置尿管引流:只能短期引流,解除后尿道梗阻。常用于迅速改善病儿情况,为瓣膜切除术做准备。

10 术后处理

经尿道尿道瓣膜切除术术后做如下处理:

1.术后48h拔除尿管,临床检查排尿后膀胱是否排空,必要时可用超声检查证实。多尿、低钾和代谢性酸中毒常出现,需要纠正。一旦纠正,感染消除,血肌酐很快降至正常。

2.术后3个月测血肌酐、尿素氮

3.术后6个月部分病儿须重新切除瓣膜,使尿道无任何狭窄。另外须测定是否还有膀胱输尿管反流。约1/3病儿术后症状消失,应用肾扫描明确肾皮质厚度并做静脉肾盂造影随诊。

4.附加手术  有下列情况必须手术:

(1)持续性的血肌酐升高:婴儿在解除梗阻、感染控制代谢障碍纠正10~14d后,血肌酐如仍无改善,有必要做肾或输尿管膀胱连接处的探查手术,解除输尿管膀胱连接处的梗阻。术后第1周或第2周常见输尿管膀胱连接处的轻度停滞,但多数不必处理。如果检查发现有严重的梗阻,可做暂时输尿管皮肤造口,输尿管重新整形或移植

(2)顽固的反流:如果核素扫描见反流侧肾功能很差,可做肾切除,另侧输尿管重做整形或移植术。

5.长期随访  婴儿早期存在肾功能损伤,需要监测直至成年。儿童期血肌酐不断升高,个别严重病例须考虑青春期肾移植术

11 并发症

1.术后梗阻加重,肾功能衰竭。

2.感染、败血症。因瓣膜手术前双肾均可积水,且有反流,术后引流不畅致肾盂感染,严重时出现败血症。因此,术后应该做尿液培养、细菌计数药敏试验,选择有效抗生素防治感染。

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