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经皮球囊主动脉瓣成形术

1 拼音

jīng pí qiú náng zhǔ dòng mài bàn chéng xíng shù

2 英文参考

PBAN

percutaneous balloon aortic valvuloplasty

3 操作名称

经皮球囊主动脉瓣成形术

4 经皮球囊主动脉瓣成形术的别名

PBAN

5 适应

经皮球囊主动脉瓣成形术适用于主动脉瓣狭窄伴或不伴轻度返流者,有心绞痛晕厥心衰心脏扩大四症之一,且主动脉瓣口面积<0.75cm2及跨瓣压差达6.67kPa(50mmHg),或尽管症状轻微但跨瓣压差<9.33kPa(70mmHg)且拒绝或不能耐受外科换瓣手术者。

6 禁忌

1.主动脉瓣膜狭窄合并中、重度主动脉返流。

2.心导管术禁忌。

3.存在严重冠状动脉病变或其他瓣膜疾患需外科手术治疗者。

7 准备

1.除一般常规检验外,还应包括血沉、抗“O”、C反应蛋白等项目。

2.二维超声心动图及多普勒检查,有条件者还需行食管超声检查。

3.器械准备  端侧孔导管,猪尾导管,导管鞘,房间隔穿刺针及配套器械,球囊导管,导引钢丝,特殊导引钢丝,扩张管,穿刺针。

8 方法

1.经股动脉逆行法

(1)右心导管检查:穿刺右股静脉,放置7F鞘管,插入Swan-Ganz导管,测定右心压力、血氧和心排血量。对高危或高龄患者可在右心室内放置临时起搏电极导管。

(2)左心导管检查:穿刺右股动脉,放置8F鞘管。如髂动脉扭曲或存在周围动脉疾患时,可采用右肱动脉切开。注入肝素100U/kg,经右股动脉插入猪尾导管,在直导引钢丝导引下,经升主动脉送至左心室,拔出导丝,导管接测压系统,回撤导管连续测定左心室、主动脉压力,计算压差。行左心室和主动脉造影,确定主动脉瓣位置,测量瓣环直径,计算瓣口面积,确定返流程度。冠心病和老年患者,在测定左室和主动脉压力后作冠状动脉造影

(3)球囊导管扩张:①球囊导管选择:球囊直径=瓣环直径×90%,或球囊直径比瓣环直径小1~2mm,以直径18mm,20mm或23mm的球囊应用较多。重度主动脉瓣狭窄者,先用直径15mm球囊,随后逐渐增加球囊直径。再次扩张的球囊直径较前次只能加大1mm。②球囊导管导入:将长270cm的加硬导引钢丝远端5cm段弯成猪尾导管形状,经猪尾导管或Sones导管送至左心室,退出导管,保留钢丝。再用局麻药浸润股动脉穿刺点周围,退出8F鞘管,用12F扩张器扩大动脉穿刺口,送入14F鞘管,该鞘管可通过25mm以下的球囊导管。用4~5倍稀释的造影剂反复冲洗球囊,排尽囊内气体,抽吸球囊使其回缩至最小。沿导引钢丝插入球囊导管,轻轻逆钟向旋转球囊前送通过鞘管,沿动脉逆行,使球囊中部位于狭窄的主动脉瓣处。③球囊充盈扩张:注入少量造影剂调定球囊位置,持续监护Ⅰ、Ⅱ和V1导联心电图,持续监测主动脉压力。以6~8个atm,在3s内迅速充盈球囊并见球囊腰状征消失,迅速排空球囊。若出现低血压ST-T抬高或短阵室速,应立即回吸排空球囊。在一次扩张后,应等到血压恢复到基础水平,再作下一次扩张,可重复扩张2~4次。每次扩张后,应将球囊退至主动脉瓣上,留猪尾部分在左心室内,测定跨瓣压力阶差,听心音。若未达成功标准且无返流杂音,则递增球囊直径继续扩张,注意球囊直径越大,血液动力学和心电图改变越快。若扩张结束,则完全排空球囊,保留导丝,退管至动脉鞘管处,逆钟向旋转同时撤出。④血流动力学评价:重复左心导管检查,沿导丝送入双腔导管至左室,测主动脉跨瓣压差,行左室造影和主动脉根部造影。若用三腔球囊导管,可直接通过球囊导管测定主动脉跨瓣压差。

(4)PBAV成功标准:①主动脉跨瓣压差下降≥50%;②瓣口面积增加≥25%;③杂音减轻或消失;④心搏出量增加。

2.经静脉房间隔穿刺法经股静脉和房间隔穿刺,放置Mullins鞘管入左心房,测左房压,充分肝素化,经鞘管插入6F端孔漂浮导管至左心房,过二尖瓣,随血流出左心室,至降主动脉。经导管送入导引钢丝入降主动脉,退出漂浮导管和鞘管,用直径5mm球囊导管扩张房间隔,退出球囊导管。沿导引钢丝插入PBAV球囊导管,放置在主动脉瓣处。以3~4atm迅速充盈球囊,见球囊腰状征消失并伴暂时性低血压,立即排空球囊。其他要求同前。扩张后退出球囊导管,沿导丝插入导管或漂浮导管测量跨瓣压力阶差。

3.双球囊法若股动脉狭窄扭曲,不能通过直径20mm球囊,或用直径20mm球囊扩张效果不佳,则可在单球囊扩张法基础上,再经对侧股动脉放置另一球囊导管,两球囊同时充盈扩张。

4.术后观察3d,给予抗生素预防感染,并口服抗血小板凝聚药物2个月。

9 注意事项

注意并发症的防治。

1.股动脉损伤、局部血肿血栓形成  外周血管并发症可高达14.1%,主要原因是:①导管外径过粗;②老年人常合并血管疾患。

2.栓塞  钙化碎片从主动脉瓣脱落引起体循环栓塞约1%~2%。

3.心律失常  室早、短阵室速多见,一般不需特殊处理,偶可发生传导阻滞或室颤。

4.重度主动脉瓣关闭不全  见于球囊瓣环比>1∶1.3的患者。主动脉撕裂罕见。

5.心脏穿孔  多由导引钢丝定形不良及较硬的球囊导管对心室壁施压过大所致。

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