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经阴道子宫切除加前后壁修补术治疗子宫脱垂

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2 经阴道子宫切除加前后壁修补术治疗子宫脱垂的别名

vaginal hysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior;colpohysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior;经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术;vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior colporrhaphy

3 分类

产科/妇科手术/阴道及经阴道手术/子宫脱垂手术

4 概述

经阴道子宫切除加前后壁修补术治疗子宫脱垂用于子宫脱垂的手术治疗。 子宫颈外口下降到坐骨棘平面以下,称子宫脱垂。宫颈下降,未达阴道口,为Ⅰ度轻;宫颈下降达阴道口、未出口外,为Ⅰ度重。宫颈脱出于阴道口外,宫体仍在阴道内,为Ⅱ度轻;宫颈及部分宫体脱出于阴道口外,为Ⅱ度重。宫颈、宫体全部脱出于阴道口外,称Ⅲ度子宫脱垂(图11.1.3.5.3-1)。常伴有不同程度的阴道前、后壁膨出和宫颈延长。

1843年Esselman经阴道切除子宫以治疗重度子宫脱垂,150年来术式不断改进,麻醉输血及监护等技术日趋完善,经阴道子宫切除术被广泛采用。切除了子宫,将其两侧组织的断端缝合,即封闭其空隙,更加强盆底的支持功能;同时修补阴前后壁,可防膀胱直肠再度膨出,并加强肛提肌功能。切除肥大、延长的宫颈,可消除恶性病变的威胁;切除子宫,可治疗功能性子宫出血、中小型子宫肌瘤等并发病。但操作比较复杂,手术需时较长,出血感染机会较多,故应慎重(图11.1.3.5.3-2~11.1.3.5.3-7)。

5 适应

经阴道子宫切除加前后壁修补术治疗子宫脱垂适用于更年期、绝经期、Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂,伴宫颈肥大、延长或癌前病变,并发功能性子宫出血、中小型子宫肌瘤等。

6 禁忌症

1.全身状况不良,如严重心脏病、高血压病肾炎糖尿病肝硬化、肝功能损害、活动肺结核、肺功能不全、长期咳嗽精神异常、恶性肿瘤出血性疾病及严重贫血等均不宜手术,待好转后再考虑。

2.外阴炎、阴道炎(滴虫、真菌或老年性)、重度宫颈糜烂盆腔炎等,应于控制后施术。

3.子宫颈和(或)阴道溃疡,未愈合时不宜手术;如溃疡表浅、且位于切除范围内者,亦可手术。

4.宫颈或宫体有恶性病变者。不宜作子宫脱垂手术。宫颈原位癌或很早期子宫体癌,可考虑经阴道切除子宫,修补阴道前、后壁。

5.月经期妊娠期哺乳期均不宜手术。月经净后3~7d施术,则下次月经来潮前切口已愈合。如孕期手术,则子宫脱垂复发的可能性大。哺乳期组织脆弱,缝线易切组织,易出血,感染易扩散

7 术前准备

1.术前数日吃富营养、易消化饮食、术前2d少渣饮食,术前晚餐少量为宜,手术日禁早餐,以免术时呕吐

2.术前3d开始,每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部,后以清水冲净,再用1∶1000新洁尔灭冲洗,擦干阴道壁。

3.手术前晚清洁灌肠

4.手术前1天备皮,备皮范围包括耻骨联合、外阴部、大腿上1/3内侧面臀部下面及肛门周围;估计手术困难、需经腹部手术者,同时清理腹部皮肤

5.因手术经阴道进入腹腔,消毒应更严密。应作好输血准备。

8 麻醉和体位

硬膜外持续麻醉,或腰椎麻醉。

膀胱截石位阴道前后壁修补术

9 手术步骤

9.1 1.经阴道子宫切除术及阴道前壁修补术

(1)常规消毒外阴及阴道,铺盖消毒巾。以金属导尿管导尿。用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上,以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道,暴露宫颈,再以双爪钳或组织钳夹住宫颈前唇,向阴道外口牵引。注普鲁卡因生理盐水加适量肾上腺素高血压者禁用)入阴道黏膜下、膀胱两侧等处(图11.1.3.5.3-8)。阴道前壁的膀胱沟(图11.1.3.5.3-9)下作弧形切开,两侧应达侧穹窿

(2)用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间,剪刀尖应靠阴道壁,一张一合,自膀胱分离阴道壁,小心尿道口方向、直达尿道口下约1cm处。后纵形剪开阴道前壁。切口呈倒置的T字形(图11.1.3.5.3-10)。

(3)用鼠齿钳夹住已剪开的阴道前壁,向两侧牵引,暴露切口下的膀胱。钝性分离,推开耻骨膀胱宫颈筋膜,达到耻骨直肠肌的内缘(图11.1.3.5.3-11)。

(4)牵引子宫颈向下,可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜,剪开此筋膜、并向两侧延伸(图11.1.3.5.3-12)。

(5)用纱布包裹手指,分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织,上推达膀胱子宫腹膜反褶处,游离膀胱(图11.1.3.5.3-13)。

(6)用小长拉钩将膀胱向上牵引,显露膀胱子宫腹膜反褶,用弯血管钳夹住腹膜,切开,并向两侧延长切口(图11.1.3.5.3-14)。缝1针丝线留作腹膜边缘的标记。

(7)推膀胱向上(图11.1.3.5.3-15),随即置拉钩于腹膜腔,牵开切口,同时使膀胱向上侧方,输尿管亦随膀胱上移,可免受损伤(图11.1.3.5.3-16)。

(8)将宫颈向前上方牵引,显露宫颈后壁及阴道后穹窿。在阴道后壁与宫颈上皮接合处环形切开,两侧与前壁切口相连(图11.1.3.5.3-17)。

(9)向前上方牵紧子宫颈,从宫颈上剥离阴道壁,露出宫颈旁的主韧带及后侧方的子宫骶骨韧带(图11.1.3.5.3-18)。

(10)切开后穹窿部的腹膜,用手指向两旁扩大切口,并伸入子宫直肠陷凹,检查韧带、附件及子宫有无粘连(图11.1.3.5.3-19)。

(11)用弯血管钳夹住左侧宫骶韧带,切断双重缝合结扎(图11.1.3.5.3-20)。

(12)用弯血管钳夹住左侧主韧带,内有子动脉下行支,切断,双重缝合结扎(图11.1.3.5.3-21)。

(13)同法处理右侧子宫骶骨韧带和主韧带。

(14)将子宫体自前穹窿内或后穹窿内牵出,以3把长弯血管钳紧邻宫体左侧缘夹住阔韧带。包含输卵管、圆韧带和卵巢韧带(图11.1.3.5.3-22)。在内侧1~2把钳间切断,用10号丝线双重缝合、结扎。同法处理右侧阔韧带和输卵管后,切除子宫。

(15)检查卵巢有无异常,检查各韧带及输卵管残端有无出血、线结有无松脱(图11.1.3.5.3-23)。

(16)牵引前缝于腹膜边缘的标记线,露出腹膜切口边缘,开始缝合盆腔腹膜(图11.1.3.5.3-24)。

(17)用4号丝线从右侧前腹膜穿针,逐一提起各残端的牵引线,缝针逐一穿过各残端组织,最后由后腹膜穿出,结扎。各韧带及输卵管残端露于腹膜外。同法缝合左侧腹膜。最后缝合两侧之间的腹膜,即关闭腹腔(图11.1.3.5.3-25)。

(18)将两侧的圆韧带、输卵管、卵巢韧带及子宫骶骨韧带用4号丝线分别相对缝合,以加强盆底的托力。

(19)在阴道横沟与膀胱沟之间的膀胱,如膨出严重,可用1-0铬制肠线在其壁上做1次或2次荷包缝合;膨出较轻,可在膀胱表层筋膜上间断缝合数针,均可缩小膨出的膀胱。然后将膀胱及尿道两侧的筋膜缝合于中线上(图11.1.3.5.3-26),矫正膀胱和尿道膨出。

(20)剪除阴道前壁多余的部分。以2-0铬制肠线相对间断缝合阴道壁。缝针穿过壁下各韧带残端,以防出现阴道壁下死腔。

9.2 2.阴道后壁修补术(Posterior Colporrhaphy)

修补阴道后壁的目的主要是将因子宫脱垂而扩大了的生殖裂孔缩小,即将两侧肛提肌缘缝合于直肠之前。

(1)将鼠齿钳分别夹着两侧小阴唇内下方(约在前庭大腺管开口之下方),将两钳向中线并拢,以两指伸入阴道、感到松紧适宜为度,然后将鼠齿钳向两侧提取拉开,用刀切会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线(图11.1.3.5.3-27)。

(2)用两把鼠齿钳分别钳住横切口的上、下缘,作为牵引。在会阴体与阴道壁之间用剪刀稍加分离,随即用弯剪刀沿正中线一张一合,分离阴道后壁与直肠,剪刀尖紧靠阴道后壁,避免损伤直肠(图11.1.3.5.3-28)。

(3)用纱布包裹手指,将阴道后壁向上、外分离、暴露直肠及其侧方的肛提肌(图11.1.3.5.3-29)。

(4)直肠膨出重,在直肠壁上做一两次荷包缝合,缩小膨出的直肠壁。后用2-0铬制肠线,自顶端开始将直肠两侧的筋膜相对间断缝合于直肠前的中线(图11.1.3.5.3-30)。

(5)相对间断缝合肛提肌内缘,在第一缝线结扎前,应先测试阴道腔,可容二指为适宜。缝完后肛提肌裂缩小(图11.1.3.5.3-31)。

(6)沿虚线部位剪除两侧的多余阴道黏膜。用2-0铬制肠线、自顶端开始间断缝合阴道壁。用丝线间断缝合会阴的皮肤,或用肠线于皮下连续缝合(图11.1.3.5.3-32)。手术结束后,阴道口应能通过二指。

10 中注意要点

1.切开腹膜时,注意避免损伤膀胱。解剖关系不清楚时,以左手示、中指经后穹窿切口伸入盆腔,于子宫体前顶出腹膜反褶处,切开。

2.钳夹子宫峡部两侧组织时,宜紧贴子宫,防止损伤输尿管。钳夹各韧带、输卵管组织不宜太多,以免滑脱。

3.各韧带及输卵管宜用3把钳钳夹,在内侧1~2钳之间切断,残端尚有两钳夹住,当不易滑脱。各残端宜用7-0丝线缝合结扎2次,以防1次缝扎之线结滑脱。

4.各残端在腹膜外以专用缝线相对缝合,但不宜用残端之牵引线相互结扎,以防结扎不牢而松结。

11 术后处理

经阴道子宫切除加前后壁修补术治疗子宫脱垂术后做如下处理:

1.参考阴道前后壁修补术。

2.术后24h取去枕头,头平卧位血压偏低者宜垂头仰卧位数小时,24h后平卧或半坐卧位。

3.因术时出血较多、术后亦可能出血,麻醉可致血压降低,故应根据病情每半小时测血压、脉搏1次,至6h平稳后,改1~2h 1次。手术经阴道进入腹腔,有感染的机会,应注意测量体温

4.术后当日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液应达3000ml,术后1~2d每日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液达2500ml。术后1~2d宜进流食,3~4d进半流质食物,第5日进普通饮食。

5.术后24h取出填塞在阴道内的纱布。

6.给予抗生素,持续1周。

12 并发症

12.1 1.出血或血肿

术时血管或残端结扎不牢固,术后短时间内可发生大量出血,应拆开阴道壁缝线,寻找出血的血管,重新缝扎。如只少量出血,可用纱布填塞阴道压迫止血,并用止血药物如云南白药等。

12.2 2.创口感染

阴道皱襞多,故不易彻底消毒。术野小血管渗血的积聚,有利于细菌繁殖,术后有血肿形成,则更易发生感染。轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出,伴有阴道灼热感;重者体温波动、升高,阴道壁缝合处愈合不良或坏死,有脓性分泌物,可应用抗生素,引流,并保持外阴清洁

12.3 3.泌尿道并发症

①尿少(<600ml/d),由于术后不愿喝水或天热汗多所致,应自静脉补充生理盐水或5%葡萄糖液;②尿道炎膀胱炎,多因反复导尿所致,有尿频、尿急、血尿症状,给予抗生素、利尿剂等治疗。

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