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痉证

1 拼音

jìng zhèng

2 概述

痉证为病证名[1]。亦称痓证[1]。指以项强口噤角弓反张四肢抽搐为主症的一种病症[1]。主要由津血虚少,筋脉失养所致[1]。可见于多种疾病[2]

如因金疮破伤,创口不洁,感受风毒之邪,也可发痉,名为“破伤风”,与一般痉证不尽相同[2]

痉证病情危急,应抓紧施治。针刺有较好的止痉效果,但针刺中应防止因肢体的抽动导致弯针断针。抽搐停止后,要针对病因进行治疗。[3]

痉证常见于现代医学中的高热惊厥、破伤风、癫痫、颅脑外伤癔病、脑肿瘤流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎,继发于各种传染病脑膜炎等疾病中[1][3]

3 古人论述

历代医家对痉证的发病原因,从外感致痉逐步认识到内伤亦可致痉。由于病因学说的丰富和发展,给痉证治疗不断开创了新的途径。《内经》对痉证的病因是以外邪立论为主,认为系风寒湿邪,侵袭人体,壅阻经络而成。如《素问·至真要大论篇》说:“诸痉项强,皆属于湿”,“诸暴强直,皆属于风。”《灵枢·经筋》篇也说:“经筋之病,寒则反折筋急。”《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上,不仅以表实无汗表虚有汗分为刚痉柔痉,并提出了误治致痉的理论,即表证过汗,风病误下疮家误汗以及产后血虚,汗出中风等,致使外邪侵袭,津液受伤,筋脉失养,而引发本证。《金匮要略》有关伤亡津液因而致痉的认识,不仅对《内经》理论的发挥,同时也为历代医家提供了内伤致痉的理论基础。《景岳全书·痉证》篇说:“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致搐挛僵仆者,皆是此证。如中风之有此者,必以年力衰残,阴之败也;产妇之有此者,必以去血过多,冲任竭也;疮家之有此者,必以血随脓出,营气涸也……凡此之类,总属阴虚之证。”温病学说的发展和成熟,更进一步丰富和扩充了痉证病因病机的认识。提出了热盛伤津肝风内动,引发本证的论述,使痉证病因学说,渐臻完备。如《温热经纬·薛生白湿热病篇》说:“木旺由于水亏,故得引火生风,反焚其本,以致痉厥。”同时,在外邪致痉中也补充了“湿热侵入经络脉髓中”的认识。[2]

中医学里尚有“瘛疭”一证。瘛疭即抽搐。《张氏医通·瘛疭》篇说:“瘛者,筋脉拘急也,疭者,筋脉弛纵也,俗谓之抽。”《温病条辨·痉病瘛疭总论》中又说:“痉者,强直之谓,后人所谓角弓反张,古人所谓痉也。瘛者,蠕动引缩之谓,后人所谓抽掣,搐搦,古人所谓瘛也。”可见瘛疭即可为痉证症状表现之一,也可单独出现而为病。[2]

4 痉证的病因病机

痉证为筋脉之病。病因病机,归纳起来,可分为外感和内伤两个方面。外感是风寒湿邪,侵袭人体,壅阻经络,气血不畅,或热盛动风,或热灼津液而致痉。内伤是阴虚血少,虚风内动,筋脉失养而致痉。外感和内伤在病因上虽不相同,但导致发痉的病机,都是阴阳失调,阳动而阴不濡所致。[2]

筋脉因风寒湿邪壅阻经络,气血不畅,失其濡养,或高热耗阴、亡血、过汗、误下等阴血亏竭,失其濡养,则筋脉拘急,而成痉证[2]。正如《景岳全书·痉证》篇说:“愚谓痉之为病……其病在筋脉,筋脉拘急所以反张。”

4.1 邪壅经络

风寒湿邪,壅滞脉络,气血运行不利,筋脉失养,拘急而成痉[2]。《金匮要略方论本义·痉病总论》就痉证形成指出:“脉者人之正气正血所行之道路也,杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急踡挛之证见矣。”

4.2 热甚发痉

热甚于里,消灼津液,阴液被伤,筋脉失于濡养,引起痉证,或热病伤阴邪热内传营血,热盛动风,引发本证[2]。《临证指南医案·痉厥》:“五液劫尽,阳气内风鸱张,遂变为痉。”

4.3 阴血亏损

素体阴虚血虚,或因亡血,或因汗下太过,致使阴血损伤,难以濡养筋脉,因而成痉[2]。正如《景岳全书·痉证》篇说:“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致搐挛僵仆者。”

5 类证鉴别

痉证应与中风、痫证作如下鉴别[2]

中风:中风可兼有筋脉拘急的抽搐症状,但同时可见口眼㖞斜半身不遂,清醒后多有后遗证。

痫证:昏迷时筋脉拘急,四肢抽搐,但为时较短,多吐涎沫,或发出异常叫声,苏醒抽搐即止,一如常人。

痉证:是以项背强直,四肢抽搐,甚则角弓反张为主症的病证,并可见于多种疾病的过程中。

6 痉证的辨证论治

痉证是以阴阳失调,阳动阴不濡而筋脉失养为主要病机的病证,其治疗,必须详辨外感与内伤,虚证实证,切勿滥用镇潜熄风之品,治标而忽视其本。一般说,外感发痉,多属实证,为外邪壅阻经络,气血运行不畅,或邪入里,热盛动风,或热灼津液,筋脉失养而成。邪盛者,先祛其邪,如属风寒湿邪,应分清主次,治宜祛风、散寒、除湿;如邪热入里,实热内结,消灼阴液致痉者,治宜泄热存阴。内伤发痉,多属虚证,是由阴血不足,筋脉失养,肝风鼓动所致。正虚者,当先扶正。治宜滋阴养血。痉证在临床上属于阴伤血少者为多见,所以在治疗上滋养营阴是不可忽视的一环。[2]

6.1 邪壅经络

6.1.1 邪壅经络型痉证的症状

头痛,项背强直,恶寒发热,肢体酸重,苔白腻,脉浮紧[2]

6.1.2 证候分析

风寒湿邪,阻滞经络,故头痛,项背强直。外邪侵于肌表,营卫不和,则恶寒发热。湿阻经络肌肉,故肢体酸重。苔白腻,脉浮紧,均属风寒湿邪在表之候。[2]

6.1.3 治法

祛风散寒,和营燥湿[2]

6.1.4 邪壅经络型痉证的方药治疗

羌活胜湿汤[备注]羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》):羌活独活川芎蔓荆子甘草防风藁本。方中以羌活、独活、防风、藁木祛风胜湿;川芎、蔓荆子通络祛风止痛。邪祛络通,则痉自解。如寒邪较甚,苔薄白,脉浮紧,病属刚痉,治宜解肌发汗,方用葛根汤[备注]葛根汤(《伤寒论》):葛根麻黄桂枝生姜、甘草、芍药大枣治之。方中葛根解肌养筋,以舒拘急;麻黄、桂枝解表散寒;芍药、甘草益阴和里,并制麻桂发汗之猛;姜、枣调和营卫。如风邪偏盛,症见项背强直,发热恶寒,头痛汗出,苔薄白,脉沉细,病属柔痉,治宜和营养津,方用栝蒌桂枝汤[备注]栝蒌桂枝汤(《金匮要略》):栝蒌根、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。以桂枝汤调和营卫,解散表邪;栝蒌根清热生津,柔和筋脉。[2]

身热,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮小便短赤,苔黄腻,脉滑数,此为湿热入络。治宜清热化湿,疏通经络,方用三仁汤[备注]三仁汤(《温病条辨》):杏仁白蔻仁薏苡仁厚朴半夏通草滑石竹叶地龙秦艽丝瓜络威灵仙等以通经活络[2]

6.2 热入营血

6.2.1 热入营血型痉证的症状

高热不退,肢体挛急,角弓反张,口噤不开,心烦躁动,甚至神昏谵语斑疹隐现,舌红绛,苔黄燥,脉弦数。[3]

6.2.2 证候分析

热入营血,心神受扰,故心烦躁动。热邪深入心包,则见神昏谵语。营阴亏损,热极生风,故肢体挛急、角弓反张、口噤不开。热邪迫血妄行,血溢络外,故斑疹隐现。舌红绛、苔黄燥、脉弦数,均为热盛伤及营阴之象。[3]

6.2.3 治法

清热凉血,镇痉宁神[3]

6.2.4 热入营血型痉证的针灸治疗

[3]

选穴:以手厥阴心包经足厥阴肝经穴为主。取劳宫大陵太冲行间合谷大椎阳陵泉

随证配穴头晕头痛者,加百会太阳。口噤不开者,加下关颊车烦躁神昏者,加水沟内关。斑疹隐现者,加血海膈俞曲泽委中

刺灸方法:针用泻法。

方义:热入营血而发抽搐,病在心、肝两经,故取手足厥阴经的原穴大陵、太冲,荥穴劳宫、行间,以清心泻肝。合谷、大椎泻热止痉,开窍宁神。阳陵泉舒筋通络,平肝止痉。

6.3 高热伤津/热甚发痉

6.3.1 症状

发热胸闷,口噤齘齿,项背强直,甚至角弓反张,手足挛急,腹胀便秘咽干口渴,心烦急躁,甚则神昏谵语,苔黄腻,脉弦数[2]

6.3.2 证候分析

邪热薰蒸阳明气分,宿滞中焦阳明燥热内结,腑气不通,故胸闷、腹胀、便秘。热盛伤津,筋脉失养,则口噤齘齿,项背强直,甚至角弓反张,手足挛急,咽干口渴。热扰神明故心烦急躁,甚则神昏谵语。苔黄腻,脉弦数均为实热壅盛之象。[2]

6.3.3 治法

泄热存津,养阴增液[2]

6.3.4 热甚发痉型痉证的方药治疗

增液承气汤[备注]增液承气汤(《温病条辨》):大黄芒硝玄参麦冬生地黄。方中以大黄荡涤积热,芒硝软坚化燥;玄参、生地、麦冬养阴增液,滋润肠燥。使热去津回则热痉可解。如热盛伤津,并无腑实之证,可用白虎加人参汤[备注]白虎加人参汤(《伤寒论》):知母石膏、甘草、粳米人参以清热救津。如抽搐较甚者,可酌加地龙、全蝎菊花钩藤等熄风通络之品。如烦躁较甚,可加淡竹叶栀子清心除烦。[2]

温病邪热,内传营血,热盛动风,症见壮热头痛,神志昏迷,口噤抽搐,角弓反张,舌质红绛,苔黄燥,脉弦数,治以凉肝熄风,清热透窍。方用羚羊钩藤汤[备注]羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》):羚羊角桑叶川贝、鲜生地、钩藤、菊花、白芍药、生甘草、鲜竹茹茯神。方中以羚羊角、钩藤、菊花、桑叶清热凉肝,熄风止痉;白芍、生地、甘草养阴增液,柔肝舒筋;贝母、竹茹清热化痰;茯神宁心安神。神昏谵语或神志昏迷,可加服安富牛黄丸[备注]安宫牛黄丸(《温病条辨》):牛黄郁金犀角黄连朱砂冰片珍珠山栀雄黄黄芩麝香金箔至宝丹[备注]至宝丹(《太平惠民和剂局方》):朱砂、麝香、安息香、金银箔、犀角、牛黄、琥珀、雄黄、玳瑁龙脑以清热透窍。若邪热羁久,灼伤真阴,症见时时发痉,舌干少苔,脉虚数,可用大定风珠[备注]大定风珠(《温病条辨》):白芍药、阿胶、生龟版、生地黄、火麻仁五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草鸡子黄、生鳖甲平肝熄风,养阴止痉。以上证治,同时可参照温病有关病证。[2]

6.3.5 高热伤津型痉证的针灸治疗

[3]

治法:清热生津,熄风止痉。

选穴:以督脉、足厥阴肝经穴为主。取大椎、风府、太冲、行间、合谷、阳陵泉。

随证配穴:口噤不开者,加下关、颊车。口干而渴者,加廉泉金津玉液。角弓反张者,加后溪筋缩腓肠肌痉挛者,加承山

刺灸方法:针用泻法。

方义:本型病机为热极生风,故取大椎、风府、合谷以清泻风热(大椎、风府还疏通项背经气),取太冲、行间以平肝熄风。阳陵泉乃筋之会穴,为舒筋通络首选要穴

6.4 阴血亏虚

6.4.1 阴血亏虚型痉证的症状

素体阴亏血虚,或在失血、汗、下太过之后,项背强急,四肢抽搐,头目昏眩,自汗神疲气短,舌淡红,脉弦细。[2]

6.4.2 证候分析

气血两虚,不能营养筋脉,故项背强急,四肢抽搐。血虚不能上奉于脑,则头目昏眩。血去而元气耗伤,卫外不固,故神疲气短而自汗。舌淡红,脉弦细均为阴血亏虚之征。[2]

6.4.3 治法

滋阴养血[2]

6.4.4 阴血亏虚型痉证的方药治疗

四物汤[备注]四物汤(《太平惠民和剂局方》):当归、白芍药、川芎、熟地黄合大定风珠[备注]大定风珠(《温病条辨》):白芍药、阿胶、生龟版、生地黄、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄、生鳖甲加减。方中当归、川芎、白芍、熟地补血调血,充养百脉。大定风珠平肝熄风,养阴止痉。阴血得复,筋脉柔和,则痉证自除。如头晕、虚烦失眠者,可加炒栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤以清热安神,如纳呆腹满者,可加砂仁鸡内金陈皮等以理气和胃,如大便溏薄,面色眺白,舌质淡,脉细者,可加党参白术等以益气健脾[2]

6.4.5 阴血亏虚型痉证的针灸治疗

[3]

治法:益气养血,滋阴止痉。

选穴:以手阳明大肠经足阳明胃经足太阴脾经及相应背俞穴为主。取合谷、手三里足三里、血海、三阴交肝俞脾俞

随证配穴:头晕目眩者,加百会、太阳。面肌𥆧动者,加四白翳风咽干口燥者,加照海涌泉

刺灸方法:以针刺为主,加灸。针用平补平泻法。

方义:手足阳明为多气多血之经,脾为后天之本,气血生化之源,故取相应的手三里、足三里、血海、三阴交补益气血。脾俞可健脾生血。肝主筋而藏血,肝俞可养肝而调筋,筋润则痉止。合谷祛风止痉。

7 痉证的其他疗法

7.1 针灸治疗

印堂、百会、合谷、大椎、筋缩、后溪、太冲、申脉等穴,酌情选用3~5穴。热甚者加曲池十二井;神昏加水沟、涌泉;痰甚者加内关、丰隆[1]

7.2 耳针疗法

7.2.1 方一

取肝、脑、神门脑干等穴,强刺激[1]

7.2.2 方二

肝、皮质下、脑干、神门、交感。强刺激,留针30~60min,间歇行针数次。[3]

7.3 电针疗法

在前述体针的基础上,可于合谷、太冲、阳陵泉、四白等穴接通电针机输出电极,选用连续波、快频率刺激20~30min。[3]

8 痉证的预防

由于痉证往往多见于某些疾病的危重阶段,可危及生命,因此其防治颇为重要。见到高热、失血的病症,要及时清热、滋阴、养血,防止痉证的发生[2]

9 医案

沈×,男,11个月。先有发热、咳嗽,经用西药抗生素治疗未效,体温上升至41.4℃,并突然出现项背强直,角弓反张,手足拘急,两目上翻,牙关紧闭,意识丧失,呼吸急促,鼻翼扇动,口中白沫从齿缝、鼻孔中飞溅而出。先取十宣,用三棱针点刺出血;再取水沟、中脘、足三里,针刺泻法。患儿呼吸由急促转为平稳,抽搐也见减轻,30min后体温降至39℃。又取大椎、曲池、昆仑丘墟、阳陵泉,针用泻法。约1h后全身抽搐症状基本消失,但项背强直尚存。最后取长强穴泻之,上症即消,神志清醒。针后7h,体温恢复正常,遂愈。(现代针灸医案选)

10 文献摘录

《灵枢·经筋》:“足少阴之筋……其病……主痫瘛及痉……在外者不能俛,在内者不能仰,故阳病者,腰反折不能倪,阴病者不能仰。”

《素问·骨空论篇》:“督脉为病,脊强反折。”

《金匮要略·痉湿暍病》:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝萎桂枝汤主之。”“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。”

《景岳全书·痉证》:“愚谓痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张。其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。”“痉之为病,即《内经》之痉病也,以痉作痓,盖传写之误耳。其证则脊背反张,头摇口噤,戴眼项强,四肢拘急,或见身热足寒,恶寒面赤之类皆是也。”

《温热经纬·薛生白湿热病篇》:“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中,宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子丝瓜海风藤、酒炒黄连等味。”

11 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:595.
  2. ^ [2] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:214-217.
  3. ^ [3] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:31-33.

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