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脊髓中央管症候群

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1 概述

脊髓中央管症候群又可称为“挥鞭性损伤”,为颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤,通常有较轻微或隐匿的骨损伤。近年来,由于高速公路的出现及车速的不断提高,此类损伤日渐增多。X线多无异常征象,临床经验不足者易将其漏诊、误诊,影响治疗,应引起重视。伤情较重者大多残留后遗症,尤其是对手部功能的影响较大。脊髓中央管症候群的主要病理解剖改变位于脊髓中央管处,常常合并脊髓中央综合征,故又名“颈椎过伸性损伤”。

脊髓中央管症候群的临床表现,主要是上肢重于下肢的四肢瘫感觉分离及颈部症状

脊髓中央管症候群的手术治疗不宜在早期进行。仅极少数损伤后表现节段性不稳,症状加重并确有骨性致压物存在者方可考虑手术。一般选择伤后3周左右手术,此时创伤反应已减退,且病情大多稳定。根据脊髓致压物的部位和范围,选择适宜的进路和减压方法

2 疾病名称

脊髓中央管症候群

3 英文名称

superextended injury of cervical spine

4 脊髓中央管症候群的别名

myelocoele syndrome;挥鞭性损伤;颈椎过伸性损伤

5 分类

骨科 > 脊柱脊髓损伤 > 下颈椎损伤

6 ICD

S14.6

7 脊髓中央管症候群的病因

脊髓中央管症候群常由于高速行驶的车辆紧急刹车,额、面部撞击到前方阻挡而致伤。

8 病机

8.1 发病机理

脊髓中央管症候群的发生大多见于高速行驶的车辆急刹车或撞车时。此时,由于惯性的作用,司机或乘客的面、颌、额等部遭受来自正前方的撞击(多为挡风玻璃或前方座椅的靠背),使头颈向后过度仰伸(图1);而瞬间,其头颈又向前屈(图2),因此,也易引起屈曲性损伤。此外,来自前方的其他暴力、仰颈位自高处跌下以及颈部被向上、向后的暴力牵拉等均可产生同样后果。

上述暴力视其着力点不同,除可造成颈椎后脱位、Hangman骨折、下颈椎椎弓根骨折(图3)、齿突骨折伴寰枢关节脱位等各种损伤外,其最严重的后果是对脊髓的损害。

颈椎在正常仰伸时,椎管内的脊髓及硬膜囊呈摺叠样(手风琴式)被压缩变短;但如果前纵韧带断裂、椎间隙分离,则可使脊髓反被拉长。此时的硬膜囊具有一定的制约作用,在这种情况下,如该伤者颈椎椎管较狭窄,则易使脊髓嵌夹于突然前凸、内陷的黄韧带与前方的骨性管壁之中。尤其是在椎管前方有髓核后突或骨刺形成的前提下,这种对冲性压力最后易集中到脊髓中央管处,以致引起该处周围的充血水肿出血。如中央管周围受损程度较轻,则大部分病理过程有可能完全逆转痊愈;但如果脊髓实质损伤范围较大,伤情重,则一般难以完全恢复,且易残留后遗症。

此外,脊髓中央管症候群也易见于类风湿性脊柱炎强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥大(DISH)综合征或Marie-Striimpell综合征这类患者。主要是因为,此类患者由于病残而使颈椎活动范围明显受限,甚易发生颈椎损伤,尤其是在饮酒之后,或因视力差或一过性脑缺血发作跌倒时。当患者面部朝前跌跤时,可引起颈椎后伸损伤,多见于颈6、颈7水平,以致前纵韧带、纤维环及椎间盘断裂;后纵韧带亦多撕裂;偶尔有关节突关节的关节囊分离,也可伴有程度不同的神经损伤。

脊髓中央管症候群可有以下三种结果:

(1)无神经损伤:由于后伸损伤,脊髓很少受挤压,特别是当椎管较宽时。

(2)脊髓前动脉受损:引起动脉血栓形成四肢麻痹

(3)脊髓不完全性损伤:前髓直接损伤,或因挤压而致中央型脊髓损伤。脊柱越僵硬,损伤与不稳的程度也愈重,大多需要手术治疗。

8.2 病理改变

颈椎过度伸展常伴有脊髓损伤。许多作者认为,超伸展时,脊髓可能被椎管后部皱折的黄韧带与前部椎体后缘相互挤压致伤,导致以颈脊髓中央管为中心或脊髓前部的损伤,相应的临床表现为脊髓损伤中央综合征和前脊髓综合征。Marar为验证临床观察和损伤机制的推测,应用尸体解剖的实验报道,证实了颈椎强力后伸时,颈椎的损伤和脊髓受到前后挤压。但是,这种类型的脊髓损伤并非一定由颈椎过伸损伤所致,有时垂直压缩外力使椎体爆裂性骨折也可引起这类型的脊髓损伤。资料表明,脊髓中央管症候群,最多合并脊髓损伤中央综合征和前脊髓综合征。除此之外,尚有严重的脊髓不全损伤和部分性脊髓损伤(非典型Brown-Sequard综合征)。因此,不应把脊髓损伤中央综合征与脊髓中央管症候群等同起来,即这种脊髓伤多可由颈椎过伸伤所致,而后者不一定都导致脊髓中央综合征。暴力的大小,颈椎原有退行性变及椎管变化都能影响颈椎损伤程度和脊髓损伤类型。颈椎受超伸展暴力作用最容易合并脊髓中央和前部损伤,但是,还可能由于剪切暴力造成损伤节段上位椎体向后移位,引起脊髓严重的类似横切损伤,或偏于某一侧的部分损伤。外力消失后,颈部肌肉收缩及弹性作用瞬间复位,故X线片上极少残存脱位征象。

9 脊髓中央管症候群的临床表现

9.1 颈部症状

除颈后部疼痛外,因前纵韧带受累,脊髓中央管症候群亦多伴有颈前部的疼痛;颈部活动明显受限,尤其是仰伸动作(切勿重复检查);颈部周围有明显压痛。

9.2 脊髓受损症状

脊髓中央管症候群的病理改变位于中央管周围,愈靠近中央管处病变愈严重,因此锥体束深部最先受累。临床上表现为上肢瘫痪症状重于下肢,手部功能障碍重于肩肘部。患者感觉功能受累,临床上表现为温觉与痛觉消失,而位置觉及深感觉存在,这种现象称为感觉分离。严重者可伴有大便失禁及尿潴留等。

10 脊髓中央管症候群的并发症

脊髓中央管症候群常合并脊髓损伤。

11 辅助检查

11.1 X线平片

伤后早期X线侧位片,对脊髓中央管症候群临床诊断的意义最大,应争取获得一张清晰的平片。典型病例在X线片上主要显示:

11.1.1 (1)椎前阴影增宽

损伤平面较高时,主要表现为咽后软组织阴影增宽(正常在4mm以内),而损伤平面在颈4~5椎节以下时,则喉室后阴影明显增宽(正常不超过13mm)。

11.1.2 (2)椎间隙增宽

受损椎节椎间隙前缘的高度多显示较其他椎节宽,且在受损椎节前上缘可有小骨片撕下(约占15%~20%)。

11.1.3 (3)其他特点

大多数脊髓中央管症候群病例显示椎管矢状径小于正常值,约半数病例可伴有椎体后缘骨刺形成。

11.2 MRI检查

对椎间盘突出、软组织损伤及脊髓受累程度的判定意义较大,对每个脊髓中央管症候群病例均应视为常规进行。

11.3 其他

CT检查对骨骼损伤及髓核脱出的判定有一定作用,可酌情选用;并注意有无椎板或其他部位骨折征。脊髓造影在急性期不宜选用。

12 脊髓中央管症候群的诊断

不熟悉脊髓中央管症候群而误诊者并非少见。缺乏对脊髓中央管症候群基本病理变化和X线表现的认识,尤其对症状轻微者或老年人更易误诊。因此诊断时应注意以下几点:

12.1 外伤

脊髓中央管症候群的发生情况如前所述,多系来自面颌方向的暴力。详尽病史的采集,常能提供损伤机制;颅脑伤患者,也应设法了解损伤时的姿势和暴力。如患者对事故当时情况记不清,可根据患者面颌部有无表皮及皮下损伤进行判定。

12.2 临床表现

脊髓中央管症候群的临床表现,主要是上肢重于下肢的四肢瘫、感觉分离及颈部症状。

典型的脊髓损伤中央综合征,常能提示脊髓中央管症候群,而其他类型脊髓损伤,必须结合其他各项检测再作出判断

考虑其他机制引起的颈椎脊髓伤时,例如椎体垂直压缩性骨折等也可能造成脊髓中央综合征。

12.3 影像学检查

X线平片、MRI和CT检查能明确诊断。

颅及面部损伤都应摄颈椎X线片,对任何有怀疑的患者,把颈椎摄片列为常规,以避免因其他部位损伤掩盖了颈椎损伤。

侧位X线片上必须清晰显示上下颈椎结构,上颈椎损伤而神经症状表现低位时,必须注意观察低位颅颈椎有无变化,伸屈侧位X线片有一定价值。

13 鉴别诊断

13.1 脊髓前中央动脉症候群

因两者可在完全相似的外伤情况下(例如在急刹车时)发生,也均出现瘫痪,因而易混淆,其鉴别见表1。

13.2 脊髓空洞症

病理解剖改变部位两者相似,症状类同,故易混淆。但本病一般无外伤史,且X线平片上椎体前阴影无增宽征,而MRI检查时显示脊髓中央有空洞形成。

13.3 急性椎间盘脱出症

因急性椎间盘脱出症发生突然,见于外伤后,且伴有脊髓症状,故需鉴别。髓核脱出时其外伤并不一定严重,甚至一般的咳嗽即可引起;脊髓受累以锥体束为主,少有感觉分离现象,MRI检查有确诊意义。

13.4 其他

除上述疾病外,还应注意脊髓中央管症候群与颈椎椎管狭窄症脊髓型颈椎病及其他伤患鉴别。

14 脊髓中央管症候群的治疗

14.1 急性期治疗

手术疗法为主,除一般治疗措施外,还要求注意以下四点:

14.1.1 (1)颈部的制动与固定

应及早采用颅骨或Glisson带行持续牵引。牵引力线略向前屈,一般为5°~10°,切勿仰伸。牵引重量不宜过重,1.0~1.5kg即可。持续牵引2~3周,然后采用头颈胸石膏塑料颈托以保护1~2月。在牵引期间,应用速尿地塞米松静脉点滴,以利脱水并提高机体应激能力。其牵引目的是使颈椎损伤节段得到制动,略屈曲位能使颈椎椎前结构(韧带等)愈合,后结构例如折皱的黄韧带舒展并恢复常态。

14.1.2 (2)保持呼吸道通畅

尤其是对损伤平面较高者,应酌情给予氧气吸入行气管切开。

14.1.3 (3)脊髓脱水疗法

按前述的方法及要求进行,在临床上多以地塞米松及高渗葡萄糖溶液为主。

14.1.4 (4)预防并发症及肢体功能锻炼

应注意预防坠积性肺炎、尿路结石及褥疮等并发症,加强以手部为主的双上肢功能锻炼与康复

14.2 手术疗法

手术治疗不宜在早期进行。仅极少数损伤后表现节段性不稳,症状加重并确有骨性致压物存在者方可考虑手术。一般选择伤后3周左右手术,此时创伤反应已减退,且病情大多稳定。

14.2.1 (1)手术适应

适应证:脊髓损伤后非手术治疗无明显效果并确定有准确损伤节段;影像学检查X线,CT或MRI有明显骨损伤并对脊髓有压迫者;临床症状持续存在,在保守治疗过程中有加重趋势;合并颈椎病变和后纵韧带骨化,因外伤而诱发者,待病情稳定后手术治疗。

14.2.1.1 ①椎管明显狭窄者

脊髓中央管症候群病例中约80%的患者伴有椎管狭窄,但矢状径小于10mm者并不多见。对这类病例如不及时减压,则势必影响脊髓功能的进一步恢复。

14.2.1.2 ②椎管内有致压物

这种情况较少发生,偶见于合并伤者。如证实有骨片或髓核已陷入椎管、并对脊髓形成压迫时,则需行手术切除。

14.2.1.3 ③伴有黄韧带肥厚并内陷者

这种情况可从CT或MRI检查中确定,如证实其已压迫脊髓时,则应将其切除,以促进脊髓功能的恢复。

14.2.2 (2)术式选择

根据脊髓致压物的部位和范围,选择适宜的进路和减压方法。

可分为前路及后路两种减压术式。椎管狭窄及黄韧带病变者应行颈椎后路减压、并扩大椎管矢状径。而对椎管内有骨性致压物者,应视致压物所在位置而决定行前路还是后路切除。伴有椎体后缘骨刺形成者,需选择前路术式,在切除致压骨、恢复椎节高度与椎管列线的同时,可选用颈椎前路锁定钢板或Cage内固定。对确认有黄韧带内陷的病例,可在颈后路切除减压术后选用椎板固定夹、椎弓根钉或颈后路钢板固定(图4)。

14.2.3 (3)手术注意事项

①术中切勿仰伸,包括麻醉及施术过程中均不应使颈椎过伸,以防加重病情。

②避免牵拉硬膜囊:尤其是后路施术时,对硬膜囊切勿牵拉,以防处于恢复阶段的脊髓再次损伤。

③冰水降温保护脊髓:术中,包括颈椎前路及后路减压术时,可用5~10℃的冰冷等渗氯化钠注射液冲洗术野,以达到局部降温、保护脊髓的作用。

14.3 后期病例

后期脊髓中央管症候群病例指伤后3周至3个月来诊者。对后期病例的治疗主要是对颈椎的保护、制动及一般疗法;有手术适应证者,仍需施术切除致压物及扩大椎管矢状径。

14.4 晚期病例

晚期脊髓中央管症候群病例指伤后3个月以上的病例。除有致压物或椎管明显狭窄者需行手术疗法外,一般以肢体(尤其是手部)的功能重建和康复为主。

15 预后

一般脊髓中央管症候群病例的脊髓神经功能可大部分恢复,尤以轻症者更为满意,康复后可不留后遗症。但中央管周围损伤较为严重的病例则手部功能难以完全恢复。伴有其他损伤、椎管内有骨块残留、椎管矢状径小于10mm及延误治疗者,预后大多欠理想

过伸性颈椎损伤引起的脊髓中央综合征,预后通常比较良好,症状越轻恢复越快且全面。通常下肢最先开始恢复,最早于伤后3小时即见恢复,其次是膀胱功能,上肢恢复最迟,手部功能恢复最差,常因脊髓损伤波及前角细胞,致手内在肌萎缩,而残留某种功能障碍。其他类型脊髓损伤,同样取决于损伤的严重程度。

16 相关药品

氧、地塞米松、葡萄糖、氯化钠

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