医学百科

类风湿性关节炎

目录

这是一个重定向条目,共享了类风湿关节炎的内容

1 拼音

lèi fēng shī xìng guān jiē yán

2 英文参考

rheumatoid arthritis[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

rheumatoid arthritis[21世纪英汉汉英双向词典]

3 西医·类风湿性关节炎

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病,多见于中年女性[1]。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎,随病情进展,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形功能丧失[1]。其病理为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。70%患者血清中出现类风湿因子

类风湿性关节炎在女性多发,男女之比为1:2~1:3[1]。可发生于任何年龄,发病高峰在30~50岁之间[1]。我国类风湿性关节炎患病率约为0.28%[1]。本病是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要病因之一。

类风湿性关节炎的病因尚不明确,一般认为遗传内分泌以及环境因素中的反复感染、寒冷刺激、疲劳等因素在其发病中具有重要作用[1]

类风湿关节炎部分患者发病期有受寒冷、潮湿、劳累、创伤精神因素等影响。

3.1 疾病分类

普通外科,风湿免疫

3.2 类风湿性关节炎的病因

病因尚不明。可能与下述因素有关。

3.2.1 感染因子

如支原体、分支杆菌肠道细菌EB病毒、HTLV-I和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体,但均未找到确证。

3.2.1.1 细菌因素

实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。

3.2.1.2 病毒因素

RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

3.2.2 遗传因素

本病的易感性是与遗传基础即I类HLA有关。国内外的资料都显示具有HLA-DR4分子者发生类风湿性关节炎的相对危险性是正常人群的3—4倍,提示DR4分子是本病易感的基础。这基础来源於DR4的B链的地三高变区第70—74位点氨基酸序列。除DR4的某些亚型(HLAβI*0401、HLAβI*0404、HLAβI*0405、HLAβI*0408)有这段氨基酸序列外,DR3和DR6的某些亚型也有。这段氨基酸序列被称为共同表位并是类风湿性关节炎易感性的遗传基础。

本病在某些家族中发病率较 高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

3.2.3 性激素

研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

3.2.4 其他因素

寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

3.3 类风湿性关节炎的发病机制

类风湿性关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。有以下假设可说明两者间的相互作用:1、HLA可以作为某些病原体的受体,2、病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合,3、分子模拟作用,即与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段,如HLA-DR4某些亚型与EB病毒壳抗原(gp110)间则有一段相同的氨基酸,使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。

当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬,经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA-DR分子结合成复合物,若此复合物被其T细胞的受体所识别,则该T辅助淋巴细胞被活化,引起一系列的免疫反应,包括激活B淋巴细胞,使其分化为浆细胞,分泌大量免疫球蛋白,其中有类风湿因子。

类风湿因子是免疫球蛋白IgG  Fc端的抗体,它与自身的IgG相结合,故又是一个自身抗体。类风湿因子和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。

细胞因子是细胞间相互作用的重要介质。它们由不同的但活化了的细胞所分泌,如被抗原-HLA复合物活化了的巨噬细胞能分泌IL-1、IL-6、TNF等,它们起了活化T淋巴细胞的辅助因子。活化了淋巴细胞则分泌IL-2、IL-3、IL-4、y干扰素等,y干扰素又转而促进巨噬细胞的HLA-DR分子的表达,IL-2促使T淋巴细胞本身的增殖及巨噬细胞的活化。细胞因子一方面使巨噬细胞、淋巴细胞在疾病过程中持续被活化,造成类风湿性关节炎慢性过程,另一方面它是许多临床表现的因素。如IL-1等促使花生四烯酸代谢造成滑膜炎症,它也激活胶原酶和破骨细胞,致使关节软骨和骨破坏,促使肝合成急性蛋白以致血沉C反应蛋白升高。

3.4 类风湿性关节炎的病理改变

类风湿性关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性,滑膜下层有小血管扩张,内皮细胞肿胀,细胞间隙的增大,间质有水肿中性粒细胞浸润。当病变进入慢性时期,滑膜便的肥厚,形成许多绒毛样突起,突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的1—3层增生到5—10层或更多,其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞,有巨噬细胞样功能。滑膜下层有大量淋巴细胞,呈弥散状分布或聚集成结节状,如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4(+)T淋巴细胞,其次为B淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。

绒毛具有很大的破坏性,它又名血管翳,是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。

血管炎症可发生在类风湿性关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉,管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着,内膜有增生导致血管腔的狭窄和堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现,常见于关节伸侧受压部位的皮下组织,但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织,周围有上皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。

类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异,但基本变化相同。其特点有:①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润,甚至淋巴滤泡形成。②血管炎,伴随内膜增生管腔狭小、阻塞,或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。

3.4.1 关节腔早期变化

滑膜炎,滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润,有时有淋巴滤泡形成,常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂,并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量γ球蛋白补体复合物组成,关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。没膜炎的进一步变化是血管翳形成,其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使没膜绒毛变粗大外,并有淋巴滤泡形成,浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎,滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞,或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。

血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延,被覆于关节软骨面上,一方面阻断软骨和滑液的接触,影响其营养。另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨,软骨下骨,韧带肌腱中的胶原基质的侵蚀作用,使关节腔破坏,上下面融合,发生纤维化性强硬、错位,甚至骨化,功能完全丧失,相近的骨组织也产生废用性的稀疏。

3.4.2 关节外病变

有类风湿性以下小结,见于约10%~20%病例。在受压或磨擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性网芽肿结节,中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质,边缘为栅状排列的成纤维细胞。再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数病员肉芽肿结节出现的内脏器官中。

3.4.3 脉管病变

类风湿关节炎时脉管常受侵犯,动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有叁种:①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎,类似于结节性多动脉炎;②亚急性小动脉炎,常见于心肌骨骼肌神经鞘内小动脉,并引起相应症状。③末端动脉内膜增生和纤维化,常引起指(趾)动脉充盈不足,可致缺血性和血栓性病变;前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血,后者可致指(趾)坏疽,如发生于内脏器官则可致死。

3.4.4 肺部损害

肺部损害可以有:①慢性胸膜渗出,胸水中所见“RA”细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞。②Caplan综合征是一种肺尘病,与类风湿关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积,并在其邻近的浆细胞中查获RF。③间质性肺纤维化,其病变周围可见淋巴样细胞的集聚,个别有抗体的形成。

淋巴结肿大可见于30%的病例,有淋巴滤泡增生,脾大尤其是在Felty综合征

3.5 类风湿性关节炎的临床表现

类风湿性关节炎发病年龄自20岁至60岁,以45岁左右为最常见,女性患者约2—3倍于男性。大部分患者起病缓,在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、钠差等症状。

3.5.1 关节表现

3.5.1.1 晨僵

病变的关节在静止不动后出现较长时间(半至数小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉,出现在95%以上的类风湿性关节炎患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比,它常被作为观察本病活动性的指标之一。其他病因的关节炎也可出现晨僵,但不如本病明显。

3.5.1.2 痛与压痛

关节痛往往是最早的关节症状,最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节、其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节。多呈对称性、持续性但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。

3.5.1.3 关节肿

多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿、常见的部位为腕、掌指、近指、膝关节、亦多对称性。

3.5.1.4 关节畸形

多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性和骨性强直的畸形,又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置,出现手指关节的半脱位尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉萎缩、痉挛则使畸形更为加重。

3.5.1.5 关节功能障碍

关节痛肿和畸形造成了关节的活动障碍。美国风湿病学员将因本病而影响了生活能力的程度分为四级。

1级  能照常进行日常生活和各项工作。

2级  可进行一般的日常生活和某种职业工作,但对参与其他项目的活动受限

3级 可进行一般的日常生活,但对参与某种职业工作或其他项活动受限。

4级  日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

总之,本病的关节炎有以下特点:它是一个主要累及小关节尤其是受关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作,如不给予恰当治疗则逐渐加重。加重的程度和速度在个体间差异甚大。

3.5.2 关节外表现

3.5.2.1 类风湿结节

是本病较特异的皮肤表现,出现在20%—30%的患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一,结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表现本病的活动。

3.5.2.2 类风湿血管炎

可出现在患者的任一系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎,少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎,严重者因巩膜软化而影响视力

3.5.2.3

1、肺间质性变  是最常见的肺病变,见于约20%患者。虽有肺功能异常但临床常无症状,有时通过肺X线检查方能发现。只有少数发展为慢性纤维性肺泡炎。

2、结节样改变  肺内出现单个或多个结节,为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化,咳出后形成空洞。

3、胸膜炎  见于约10%患者。为单侧或双侧性的少量胸水,偶为大量胸水。胸水呈渗出性,糖含量很低。

3.5.2.4 心包炎

心包炎是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液,多不引起临床症状。

3.5.2.5 胃肠道

患者可有上腹不适、胃痛恶心、钠差、甚至黑便、但均与服用抗风湿药物所致。很少由类风湿性关节炎本身引起。

3.5.2.6

类风湿关节炎的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害。也可因长期的类风湿性关节炎而并发淀粉样变

3.5.2.7 神经系统

1、脊髓受压  都由颈椎骨突关节的类风湿病变而引起。表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱,腱反射多亢进,病理反射阳性。

2、周围神经因滑膜炎而受压,如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合症,多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。

3.5.2.8 血液系统

类风湿关节炎出现低血红蛋白细胞性贫血。贫血因病本身所致或因服用非淄体抗炎药而造成胃肠道长期少量失血所致。Felty综合症是指类风湿性关节炎者伴有脾大和中性粒细胞减少,有的甚至同时有贫血和血小板减少。

3.5.2.9 干燥综合症

约30%~40%本病患者出现此综合症。口干、眼干的症状多不明显,必需通过各项检测证实有干燥性角结膜炎口干燥症

3.6 类风湿性关节炎的诊断

类风湿性关节炎起病多隐匿,以关节症状为主,但部分患者起病急剧。隐匿起病者,发病初期症状不典型,可表现为一个或几个关节的肿或疼痛[1]

起病急剧者,几天或数周内出现典型的关节症状[1]

关节炎常表现为对称性、小关节肿痛,小关节肿胀、僵直感在晨起时明显,可持续1小时以上[1]。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝和足趾关节最为多见,并伴活动受限[1]。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现[1]

类风湿性关节炎作为系统性自身免疫病,其全身表现及脏器受累亦不少见[1]。类风湿结节可出现于20%~30%的患者[1]。约有四分之一的类风湿性关节炎患者可能发生血管炎,此为病情严重的临床表现,并有相应累及器官的表现,如神经炎、眼炎、指端坏疽等[1]。RA亦可累及心、肺、消化系统[1]

3.6.1 诊断标准

目前,类风湿性关节炎的诊断采用“1987年美国风湿病学会分类标准”[1]。为使类风湿性关节炎的诊断标准得以一致,美国风湿病学院于1958年制定了本病人的分类标准,并于1987年进行修正。符合以下7项中4项或以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎[1]

1.晨僵≥1小时(病程≥6周)[1]

2.至少3个以上关节区域的关节炎: 关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个(病程≥6周)[1]

3.手关节炎:腕、掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀(病程≥6周)[1]

4.对称性关节炎:两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称,病程≥6周)[1]

5.类风湿结节:骨突部位,伸肌表面或关节周围的皮下结节[1]

6.类风湿因子阳性[1]

7.放射学改变:在手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松[1]

上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等时病例的选择,在临床医疗工作中也以此作为诊断标准。但容易遗漏一些早期或不典型的病症,对此临床医师需结合本病的特点为对称性、多发性的慢性小关节炎、症状可以相继出现而进行综合考虑。

3.6.2 检查

3.6.2.1 血象

有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。

一般都有轻度至中度贫血,为正细胞正煞费苦心素性贫血,如伴有缺铁,则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常,在活动期可略有增高,偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高,可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。

3.6.2.2 血沉

血沉是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。本身无特异性

3.6.2.3 C反应蛋白

C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白。它的增高说明本病人的活动性。

3.6.2.4 类风湿因子(RF)及其它血清学检查

类风湿因子(RF)是一种自身抗体,可分为lgM型RF、lgG型RF、lgA型RF。在常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的为lgM型RF,它见于约70%的患者血清,其滴度与本病的活动性和严重性成比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮原发性干燥综合症、系统性硬化、亚急性细菌型心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病,甚至在5%的正常人也可出现低滴度的RF。因此RF阳性者必须结合临床表现,方得诊断本病。

类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF,和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF,目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验(LAT)和羊红细胞凝集试验(SCAT),这两种方法对IgM-RF特异性较大,敏感性较高,重复性好,检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人,病变活动重,病情进展快,不易缓解,预后较差,且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能,须结合临床。此外RF为自身抗体,也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮,SjÖgren氏综合征、慢性肝炎、结节病传染性单核细胞增多症麻风结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF(+)。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性,故RF阳性,不一定就是类风湿关节炎,但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。

近来发现类风湿性关节炎患者血清中抗类风湿关节炎协同核抗原抗体(抗RANA抗体)的阳性率(93%~95%),明显高于其他各种类型关节炎的患者(约19%0)及健康人(约16%),可作为诊断类风湿关节炎的一项有力证据。

抗核抗体在类风湿关节炎的阳性率约10%~20%。血清补体水平多数正常或轻度升高,重症者及伴关节外病变者可下降。

3.6.2.5 免疫复合物和补体

70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物,尤其是活动期和RF(+)患者。在急性期和活动期,患者血清补体均有升高,只有在少数合并有血管炎者出现低补体血症。

3.6.2.6 关节滑液中的白细胞

关节滑液中的白细胞明显增多,达2000—75000/mm3且中性粒细胞占优势。其粘度差。含糖量低(低于血糖)。

3.6.2.7 关节X线检查

关节X线检查对本病人的诊断、对关节病变的分期、监察病情的演变均殊重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。X线片中可以见到关节周软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松(1期)关节间隙因软骨的破坏尚便的狭窄(2期),关节面出现凿样破坏性改变(3期)晚期则出现关节半脱位的关节破坏后的纤维性和骨性强直。

早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀,提示关节软骨的消失,只出现在病程持续数月以上者。半脱位,脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁,可见两骨间的关节面融合,丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见,并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头,亦可因用皮质类固醇治疗而增多。

3.6.2.8 类风湿结节的活检

其典型的病理改变有助于类风湿性关节炎的诊断。

关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液,其中中性粒细胞可达1万~5万/mm3或更高,细菌培养阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞,称类风湿细胞(regocyte)。渗出液中初体的相对浓度(与蛋白质含量相比较)降低,RF阳性。

3.7 需要与类风湿性关节炎鉴别的疾病

在类风湿性关节炎的诊断过程中,应注意与骨关节炎痛风性关节炎反应性关节炎银屑病关节炎和其他结缔组织病所致的关节炎相鉴别[1]

3.7.1 增生性骨关节炎

发病年龄多在40岁以上,无全身疾病。关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成,血沉正常,RF阴性。

3.7.2 风湿性关节炎

本病尤易与类风湿关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶抗透明质酸酶均为阳性,而RF阴性;⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显着。

3.7.3 结核性关节炎

类风湿关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

3.7.4 强直性脊柱炎

在70年代前本病多被误认为类风湿性关节炎的一个亚型,现已明确无论在病因、病理、临床表现等方法都不相同,因此强直性脊柱炎是一个独立风湿性疾病。强直性脊柱炎多见于男性青壮年、以非对称性的下肢大关节炎为主,骶髂关节炎具典型的X线改变。有家族史,90%以上患者HLA-B27(+)。血清RF都阴性。

3.7.5 骨性关节炎

本病多见于50岁以上的老年人。关节痛不如类风湿性关节炎明显。以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为提高。血沉增快多不明显。血清RF都阴性。

3.7.6 系统性红斑狼疮

有部分患者因手指关节肿痛而被误诊为类风湿性关节炎。然本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶性红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体,抗双链DNA抗体多阳性,补体则多低下。

系统性红斑狼疮与早期类风湿关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

3.7.7 硬皮病

硬皮病,好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与RA混淆。本病早期为自限性,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化,呈“苦笑状”面容则易鉴别。

3.7.8 混合结缔组织病

混合结缔组织病临床症状与RA相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性,而Sm抗体阴性。

3.7.9 皮肌炎

皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、肾病变也多见,而关节病损则少见。ANA(+),抗PM-1抗体抗Jo-1抗体阳性。

3.8 类风湿性关节炎的治疗方案

由于本病的病因不明,目前临床上尚缺乏根治本病的方案和预防本病的措施。治疗本病人的目的是:1、减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状,2、控制疾病的发展,防止和减少关节、骨的破坏,达到较长时间的临床缓解,尽可能的保持受累关节的功能,3、促进已破坏的关节、骨的修复。为达到上述目的,早期诊断和尽早的进行合理治疗是极为重要的。

治疗措施包括一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗,其中以药物治疗最为重要。

3.8.1 一般性治疗

包括休息、关节制动(急性期),关节功能锻炼(恢复期)、一物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热、内脏受累患者。

3.8.2 药物治疗

根据作用,抗类风湿性关节炎的药物可分为:改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药。后一类药物目前尚在探索和实验阶段,下面主要对前一类药物进行叙述。

改善症状的抗风湿药物分为非淄体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素等。

类风湿性关节炎诊治应在风湿病专科医师指导下进行,除少数轻症患者外,多采用改善病情药联合用药,如甲氨蝶呤+氯喹、甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶等,用药期间应注意不良反应的叠加[1]硫唑嘌呤别嘌醇血管紧张素抑制剂合用时,应减少剂量[1]

3.8.2.1 非淄体抗炎药

非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用[1]

非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素前列环素、血栓素等炎性介质,从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象,达到控制关节肿、痛的目的。是治疗本病不可缺少的,非特异性的对症之治疗的药物。属于这类药品的包括许多品种,结构不同,要代动力学亦不尽向东,剂量用法亦各相异,但有以下的共同特点:1、均为口服药,2、除个别外都属酸类化合物,3、由于胃粘膜的前列腺的合成亦受到抑制因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃不适、胃痛、恶心、泛酸、甚至胃粘膜出血,4、久用这类药物后可出现肾间质性损害。

使用该类药物时应注意单品种、短疗程[1]

以下列举国内常用的几种药物:

1、乙酰水杨酸阿司匹林)每日总量为4—6g,分3—4次服用。最大剂量达每日9g。本药不良反应较多,除胃肠道反应外,尚有耳鸣头晕、肝损害等。目前已较少应用以本病。

2、吲哆美辛  对关节的肿痛有良效。日量为75—150mg,分3次服。胃肠道反应较多。属同类结构的有舒林酸阿西美辛、前者适用于老年患者及肾功能有损者。

吲哚美辛栓,50~100mg,塞肛,每晚一次或早晚一次[1]

3、布洛芬  疗效好,不良反应少,是常用于治疗关节肿痛的药物。布洛芬,400~600mg,一日3~4次[1]芬必得系其缓释剂服法为300mg,日两次。

4、萘普生  每日剂量为0.8—1.0g,分2次服。不良反应少。

5、双氯酚酸  25mg,一日3~4次[1]。除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的转氨酶升高及皮疹。

6、吡罗昔康  本药的特点是半衰期长,故每日只需服用一次,每次20mg。

上述各种药至少需服两周方能判断其疗效,效果不明显者可改用另一种非淄体抗炎药。由于本类药物间的协同作用不明显,因此不需要同时服用两种非淄体药物。

非甾体抗炎药常见副作用为胃肠道损伤,可酌情加用抗酸剂和(或)黏膜保护剂[1]。如:雷尼替丁,150mg,一日1~2次;或奥美拉唑,20mg,一日1~2次;和(或)枸橼酸铋钾,0.3g,一日2~3次[1]

3.8.2.2 改善病情的抗风湿药

由于本类药物起效时间长于非淄体抗炎药故名。又因它们作用于类风湿性关节炎病程中的不同免疫成分,并认为它们有控制病情进展的可能。故又名这类药物为改变病情药其中部分属免疫抑制剂。在临床治疗时,多采用本类药物与非淄体抗炎药联合应用方案。本类药物中常用的药有:

1、甲氨蝶呤(MTX)本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶,同时具抗炎作用。每周剂量为7.5—20mg,以口服为主(一日内服完)亦可静注或肌注。4—6周后起效。疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑等。停药后多能恢复。

甲氨蝶呤,口服、肌内注射和静脉注射均可,多口服,7.5~15mg,每周1次,服药期间应定期检查血常规和肝功能[1]

2、雷公藤  具抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。本药有不同制剂。

雷公藤多苷,10~20mg,一日2~3次[1]。注意生殖系统、肝损伤和骨髓抑制的副作用[1]

病情稳定后可酌情减量。其主要不良反应为对性腺毒性,出现月经减少、停经精子活力及数目降低,皮肤色素沉着,指甲便薄软,肝损,胃肠到反应等。

3、金合剂分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂硫代苹果酸金钠,每周肌注一次,由最小剂量开始,逐渐增至每次50mg,待有效后注射间隔可延长。口服片剂金诺芬,每日剂量6mg,分两次口服。3个月后起效,不良反应少。适用于早期或轻型患者。

4、青霉胺,开始剂量为125mg,日2—3次,无不良反应者则每2—4周后加倍剂量,至每日量达500至750mg。对症状改善后减量维持。不良反应较多,包括胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、口异味、肝肾损害等。

5、柳氮磺胺吡啶  剂量为每日2g,分次费用,由小剂量开始。不良反应少,但对磺胺过敏者禁用。

柳氮磺吡啶,口服每日0.25~0.5g开始,之后每周增加0.5g,直至2.0~3.0g,维持剂量0.5~1.0g/d,用药期间注意血常规和肝功能[1]

6、硫唑嘌呤  抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg,病情稳定后可改为50mg维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。

硫唑嘌呤,50~150mg,一日1次,用药期间注意检查血常规[1]。硫唑嘌呤与别嘌醇及血管紧张素酶抑制剂合用时,应减少剂量[1]

7、环磷酰胺  抑制细胞生长。本药毒副反应较多,多用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。静脉冲击疗法的用法为每平方米体表面积用药0.75—1.0g,每月一次,症状控制后延长其间歇期,或用200mg,静脉注射,隔日一次。口服法为100mg,每日一次,不良反应包括骨髓、性腺受抑,胃肠道反应,肝损害,出血性膀胱炎。用药期间宜大量饮水以防膀胱并发症。

8、环孢霉素A  是近年来治疗本病的免疫调节剂。每日剂量为每公斤体重3—5mg,一次口服。其突出的不良反应为血肌酐血压上升,宜服用期间严密监测。

环孢素多用于重症患者,常用剂量2~3mg/(kg·d),用药期间注意检查血压、血常规和血肌酐[1]

9、氯喹 0.25g,每日1次,服用氯喹应注意眼部损害,有心脏病史者慎用或禁用[1]

3.8.2.3 肾上腺皮质激素

本药有强大的抗炎作用,可使关节炎症状得到迅速而明显的改善,但由于它不能根本控制本病因此它和非淄体抗炎药一样,停药就症状复发。长期使用皮质激素造成停药困难的依赖性和许多不良反应的出现。本药适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非淄体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。泼尼松强的松)每日量为30—40mg,症状控制后递减,以每日10mg维持。逐渐以非淄体药物代替。

糖皮质激素起效快,可迅速解除症状[1]。应同时联用改善病情药物,泼尼松5~10mg,一日1~2次[1]。病情改善后及时减量至停用[1]

3.8.2.4 实验性治疗

包括一些生物制剂如γ干扰素,抗TNFa抗体,抗T淋巴细胞及其受体的单抗等。有望能阻断类风湿性关节炎发病环节以控制疾病,疗效有待观察。另一些治疗如血浆换置、去淋巴细胞引流、放射治疗都应用于一些难治的重症患者。

药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关节超过20个,起病2年内就出现关节骨破坏,RF滴度持续很高,有关节外症状者则应尽早采用联合治疗方案,包括一种以上的慢作用抗风湿药及非淄体抗炎药品的联合应用。

3.8.3 外科手术治疗

包括关节置换和滑膜的切除手术。前者实用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节,而且手术不能改善类风湿性关节炎本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解,但当滑膜再次增生时病情又趋复发。

3.8.4 其他措施

可进行理疗,主要有热浴、蜡浴、红外线等,目的在于用热疗以增加局部血液循环,使肌肉松弛,起到消炎镇痛作用。同时进行功能锻炼,保存关节的活动功能,加强肌肉的力量和耐力。晚期畸形者,可配合手术治疗。

3.9 类风湿性关节炎的预后

发病呈争骤者的病程进展较短促,一次发作后可数月或数年暂无症状,静止若干时后再反复发和。发作呈隐袭者的病程进展缓慢渐进,全程可达数年之久,其间交替的缓解和复发是其特征。约10%~20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活,最终使关节固定在异常位置,形成畸形。据国外统计,在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10%。

影响类风湿性关节炎愈后的有以下因素:

1、疾病的自然病程规律在各个患者不一,有少数(约10)在短期发作后可自行缓解,不留后遗症。另有少数(约15%)在极短的1—2年间就进入到关节骨的明显破坏。大多数患者则出现发作与缓解的交替过程并出现轻重不等的关节畸形和功能受损。

2、治疗的早晚和治疗方案的合理性,应尽早在疾病早期得到充分而合理的治疗,因为该时关节炎尚有可逆性可能,待至关节软骨受到破坏则往往是不可逆的。对有持续多关节肿痛、RF(+)、早期X线出现骨破坏、有皮下结节等关节外症状、具HLA-DR4或DR1者应尽早、积极应用联合方案治疗。

造成本病死亡的原因中与本病有关的有:系统性血管炎、感染、淀粉样变等。

3.10 类风湿性关节炎患者饮食调理

1、多食含硫的食物,如芦笋、鸡蛋、大蒜洋葱。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料,同时硫也有助于钙的吸收

2、多食含组氨酸的食物,如稻米小麦和黑麦。因为许多关节炎患者体内积聚大量的铜和铁,而组氨酸有利于清除机体过剩的金属

3、经常吃新鲜的菠萝,可减少患部的感染。

4、保证每天食用富含维生素的食物,如亚麻籽、稻米麸、燕麦麸等。

5、少食或不食花椒茄子番茄土豆茄属蔬菜,以防这些食物的茄碱干扰患者的酶,而造成疼痛不适。

6、禁服铁或含铁的复合维生素。因为铁与疼痛、肿胀和关节损伤有关。

7、关节炎患者不要经常使用铁锅烹饪。用铁锅炒菜,类风湿风性关节炎容易复发,发病后血清中的铁含量下降。

健康食品

1、葡萄精华素所含的天然维生素C和OPC(葡萄籽中含有的一种被称为“原花色素”的物质)是天然的抗氧化剂,对关节退化引起的慢性炎症有良好的效果。

2、芹菜籽油可以治疗关节疼痛,这是因菜籽油的成分中含有对关节软骨有益的营养物质,而这种物质能够缓解关节疼痛,起到防治关节炎的作用。

3、氨基葡萄糖取自海产品,如虾、蟹的外壳,对膝关节退行性病变有抑制退化、促进修复的功效。另外,三文鱼油月见草油也是相当有益的健康食品。

4 中医·类风湿性关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis[2])为病名[3]。是指以关节病变引起肢体严重畸形,关节滑膜炎及浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病[2]。属祖国医学痹证”范畴[3]。病因目前尚不清楚[3]

风关中医的“痹症”范畴,其临床特征则与“历节病”、“白虎历节风”较为相似。汉代张仲景在《金匮要略方论》中,对“历节病”的主要病因、临床表现及治疗方药已有较系统的论述。其中所载桂枝芍药汤乌头汤越婢加术汤等方因其疗效显著,至今仍被沿用。继后,在唐代《备急千金要方》、明代《普济方》、清代《张氏医通》等著作中,对本病关节晚期变形的特点均有形象的描述,并收载了治疗历节病的各类药物处方针灸按摩等多种治疗方法。

现代有关资料首见于1957年,主要介绍针灸治疗类风关的经验。在50~60年代中以传统疗法治疗为主。进人70年代后,报道逐渐增多,尤其是80年代,广大医者在继承发掘古人宝贵经验的基础上又大胆创新,取得了某些突破性进展。在病名上,根据类风关的特殊关节症状,参照古代文献有关记载并结合临床体会,有医者提出类风关为“尪痹”一名,并为不少医家所接受。在治疗方面,除传统方药和针灸外,用专方、单方治疗本病的报道令人瞩目。如雷公藤,迄今为止是公认治疗本病的较为理想的有效新药。初步统计,本药临床报道已逾千例,有效率在86.7%~98.4%之间。多年随访资料证明其远期疗效也是乐观的。雷公藤对调节机体免疫功能的作用已得到普遍承认,目前除了对其化学成分、药理、毒副作用作进一步研究外,还致力于雷公藤的剂型、剂量的改革,力求发挥其更有效的治疗作用。

近年来还较广泛地开展了对类风关病人的实验研究。已发现大部分患者微循环变化为管袢模糊,排列紊乱,血流减慢,提示气血运行不畅。通过对178例患者舌象观察,发现腻苔者占67.4%,说明湿邪阻滞和痰浊凝结是导致本病的重要因素之土。亦有医者运用中医痹证理论研制痹证动物造模,经种种测定,证明造模结果与痹证病机理论、临床表现一致,为痹证证候群提供了现代药理学实验依据。此外,通过对患者铺灸疗法治疗前后的动态变化的实验检测,证明具有调节、提高机体免疫功能的作用。实验研究的嘏道虽不多,但为进一步摸索治疗本病之规律提供了宝贵的依据,不失为可喜的开端。

4.1 类风湿关节炎的诊断要点

①发病多为青壮年,起病缓慢[3]

②游走性、多发性关节炎,左右对称,有反复发作[3]

③以四肢小关节最常受累,尤其以掌指和近侧的指间关节,有时肿大成梭形,有些关节最后形成持久性强硬畸形[3]。掌指关节处的尺侧.偏向畸形具有特征性[3]

④皮下结节,常在骨突处的伸面及关节附近出现[3]

⑤典型的放射线改变(侵蚀性病变)并包括关节端的脱钙[3]

⑥类风湿因子检查阳性[3]

4.2 类风湿关节炎的中医辨证治疗

目前中医辨证分型比较趋于一致,主要分为风寒湿型、风湿热型、气血两虚脾肾阳虚肝肾阴虚、痰瘀交阻六型。

4.2.1 疗效标准

近期治愈:治疗后受累关节肿痛消失,关节功能改善或恢复正常,血沉、类风湿因子已恢复正常,且停药后可维持3个月以上。

显效:受累关节肿痛明显好转或消失,血沉、类风湿因子滴度降低,或已恢复正常,但关节肿胀尚未消失。

有效:治疗后受累关节疼痛或肿痛有好转。

无效:治疗1~3个疗程(每个疗程30天)以上,受累关节肿痛无好转。

4.2.2 风寒湿型

4.2.2.1 症状

关节肿痛,游走不定或痛有定处,遇寒加重,得热则减,关节屈伸不利或局部发凉,四肢关节深重,局部肌肤麻木不仁,全身畏寒怕冷,大便溏薄,小便清长。舌淡,苔白腻,脉象沉紧或沉缓。

4.2.2.2 治法

祛风除湿,散寒通络。

4.2.2.3 处方

麻黄6克,细辛3克,桂枝10克,独活10克,桑枝15克,威灵仙15克,白术15克,茯苓30克,甘草10克。

加减:关节剧痛加炙川乌、杭白芍;关节疼痛游走不定加秦艽海风藤;关节麻木漫肿加薏苡仁苍术。用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.2.2.4 疗效

以上方为主共治疗160例,有效率为91.4%~93.0%之间。

4.2.2.5 常用成方

乌头汤、麻辛附子汤蠲痹汤

4.2.3 风湿热型

4.2.3.1 症状

起病较急,关节肿胀,疼痛剧烈,局部灼热发红,手不可近,活动受限,兼有发热口渴,烦闷不安,喜冷恶热小便短赤。舌质偏红,舌苔白干或黄糙,脉滑数或濡数。

4.2.3.2 治法

清热祛风除湿通络

4.2.3.3 处方

防己15克,知母15克,生地30克,玄参20克,独活9克,桑枝15克,桂枝6克,忍冬藤30克,秦艽15克,茯苓15克,甘草3克。

加减:热盛加石膏、生地;血沉增快可酌加土茯苓黄柏龙胆草

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.2.3.4 疗效

上方加减共治疗169例,有效率为90.9%~96.6%。

4.2.3.5 常用成方

桂枝芍药知母汤白虎加桂枝汤防己黄芪汤等。

4.2.4 气血两虚

4.2.4.1 症状

关节疼痛,肿胀变形,行握俱艰,面色眺白,心悸乏力,身疲困倦。舌体胖大,舌质淡,苔薄白,脉沉细弦紧。

4.2.4.2 治法

益气补血散寒除湿通络。

4.2.4.3 处方

人参6克,黄芪20克,当归15克,茯苓20克,白术20克,鸡血藤20克,熟地15克,羌、独活各15克,桂枝9克。

加减:心悸乏力加炙远志龙眼肉;关节疼痛甚加制乳香没药;面色眺白、少气无力加全当归,并加重黄芪用量。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.2.4.4 疗效

以上方为基础加减共治疗117例,总有效率为94%左右。.

4.2.4.5 常用成方

当归补血汤四君子汤归脾汤等。

4.2.5 脾肾阳虚

4.2.5.1 症状

关节忡痛,长期反复难愈,病变骨节僵硬,活动受限,屈伸不利,疼痛悠悠,同时见面色淡白,肌肉瘦削,神倦乏力,纳食减少,畏寒,腰腿酸软,大便溏薄,小便清长,夜尿频。舌质淡,苔薄白,脉象沉细弱。

4.2.5.2 治法

温阳益气,疏经通络。

4.2.5.3 处方

生黄芪20克,白术、桂枝、制川乌、防己各15克,桑枝30克,当归、白芍各12克,炙甘草10克。

加减:大便溏薄加扁豆;夜尿频数加补骨脂吴茱萸。.

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.2.5.4 疗效

共治疗73例,有效率为93.3%~96.8%。

4.2.5.5 常用成方

真武汤人参健脾丸独活寄生汤等。

4.2.6 肝肾阴虚

4.2.6.1 症状

关节疼痛难愈或拘挛不利,局部常有轻度灼热红肿,疼痛多以夜间为明显,同时伴有形体羸瘦,头晕目眩,耳鸣咽干心烦少寐,手足心热腰膝酸软。舌质红,少苔或无苔,脉象细数。

4.2.6.2 治法

滋养肝肾,和血通络。

4.2.6.3 处方

生地30克,玄参20克,防己15克,石斛15克,鸡血藤、15克,当归15克,川牛膝15克,茯苓15克,泽泻12克,知母9克,黄柏9克。

加减:头昏眼花枸杞子、杭菊花;午后烦热可酌加女贞子旱莲草骨蒸劳热加地骨皮、杭白芍。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.2.6.4 疗效

以上方为基础经治56例,有效率在85.7%左右。

4.2.6.5 常用成方

六味地黄丸青娥丸五虎蠲痹散加减。

4.2.7 痰瘀交阻

痹证历时较长,关节强直,关节周围呈黯黑,疼痛剧烈,筋健僵硬,肌肉萎缩,或见关节畸型,或出现皮下结节,全身情况较差。舌质紫暗有瘀斑,脉来濡涩。

4.2.7.1 治法

活血化瘀祛痰通络。

4.2.7.2 处方

桃仁12克,红花6克,川芎9克,地龙10克,半夏12克,白芥子12克,制乳没各6克,当归12克,乌梢蛇12克,蜈蚣粉0.6克(吞)。

加减:头昏、面色晦暗酌加炙黄芪赤芍;肌肉萎缩加党参、白术;关节疼痛甚加虎杖鹿衔草;皮下有结节可酌加王不留行

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.2.7.3 疗效

经治疗150例,有效率为91.6%~94.3%。

4.2.7.4 常用成方

身痛还瘀汤、补阳逐五汤、桃红四物汤等。

4.3 类风湿性关节炎的专方治疗

4.3.1 益肾蠲痹九

组成:熟地黄仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、当归、蜂房蕲蛇地鳖虫僵蚕蜣螂炮山甲全蝎、蜈蚣、地龙、甘草等适量。

用法:上药共研极细末,泛丸如绿豆大。每服6克,1日2次,饭后服

疗效:经治疗200例,近期治愈67例,显效82例,有效45例,无效6例,总有效率为97%。

4.3.2 蚂蚁丸

组成:蚂蚁50克,人参1克,黄芪7.5克,当归4克,鸡血藤7.5克,淫羊藿5克,巴戟天5克,薏苡仁5克,丹参7.5克,制川乌2.5克,威灵仙5克,蜈蚣2.5克,牛膝2.5克。

用法:上药碾碎过筛,炼蜜调和为丸,每丸重12克。每日服1丸。服药时将核桃1个去皮壳大枣1枚去核,药1丸切极碎,盛碗中,打入鸡蛋1个搅匀,蒸成蛋糕状,用白开水或小米粥空腹送服,3个月为一疗程。

疗效:共治疗112例,近期治愈34例,显效46例,有效24例,无效8例,总有效率为92.9%。

4.3.3 雷公藤合剂

组成:雷公藤2500克,制川、草乌各320克,红花、炒杜仲各180克,当归、生黄芪各180克。

用法:上药加水7500毫升,煎取药汁3000毫升;药渣再加水7500毫升,煎取药汁5000毫升;药渣第3次加水4000毫升,煎取2000毫升。三次共取药汁10000毫升,冷却后加人50~60度白酒1000毫升,混匀分装入洗净白盐水瓶中,有效期1年,毋需加防腐剂。临服时每瓶合剂加白(冰)糖100克,溶化分服

疗效:经治疗92例,有效率为83.7%。

4.3.4 雷公藤煎

组成:雷公藤根(去皮之木质部分)15克。

用法:上药加水500毫升置瓦锅内,用文火煎煮2小时,煎成200毫升,滤出药液,再加水400毫升,煎成200毫升,前后二汁混合为1日量,分2次服,7日为一疗程,停3~4天继续治疗。

疗效:共治疗155例,显效76例,有效60例,无效19例,总有效率为87.7%。

4.3.5 玄驹丸

组成:蚂蚁(以广西产大黑蚂蚁为佳)。

用法:将蚂蚁焙干研成粉末加蜂蜜制成丸,1天3次,每次服5克,白开水送服,30天为一疗程,连服3个月。

疗效:共治36例,显效27例,有效9例,有效率100%。

4.4 老中医治疗类风湿性关节炎经验

吴圣农医案

祝××,女,54岁。1985年5月7日入院。患者近5年来四肢小关节肿胀且痛,手指关节呈梭型,僵硬,活动困难。手指关节x片示:关节间隙变窄,血沉65毫米/小时,类风湿因子阳性,抗“O”500单位以下。经用强的松、炎痛喜康抗生素中药等治疗效果欠佳,近3周来有低热,痛势较前加重。先投疏风化湿之剂,症状未见改善。诊其脉沉而涩,舌质淡紫,苔薄白,舌下静脉暗。辨证为正虚血瘀,久而化热。治以活血化瘀,益气通络,用补阳还五汤小活络丹加减。

处方:黄芪15克,桂枝、赤芍、归尾各9克,鸡血藤30克,细辛3克,姜黄9克,寻骨风12克,生、熟薏苡仨各12克,小活络丹10克(分吞)。

药服7剂,痛减热退。连服37剂,手指活动自如。复因寒热不节,又感外邪,上症又发。仍以上方加麻黄6克散寒通络,再服21剂,痛止肿消。复查血沉25毫米/小时,类风湿因子弱阳性,粘蛋白4.1毫升,双链DNA20%,临床痊愈出院。

按:本例属阳气虚弱而寒凝血瘀证。血瘀的关键为气滞,气滞的主因是阳虚。故用活血温阳益气,阳气旺盛则邪浊自化,脉络通利则肿痛自除。方中黄芪、桂枝、细辛、麻黄,温阳益气,散寒化瘀;归尾、赤芍、鸡血藤活血化瘀;防己利湿;小活络丹通络散寒止痛,使瘀血蠲除,经脉流畅。

4.5 中医治疗类风湿性关节炎用药规律

治疗类风关的方药很多,为了寻找用药规律,我们选择了至少经治30例以上患者,有效率在86.6%~96.6%之间的自拟方共21篇资料,可初步反映目前治疗类风关用药的趋向。

应用频度(例)报道文献(篇)药   物
>100015雷公藤。
300~5007黄芪、当归。
4~5青风藤、秦艽、制川乌。
100~299>5制草乌、桂枝、白术、独活、防己、乌梢蛇、麻黄、甘草。
1~4寻骨风、赤芍、红花、细辛、地龙、苍术、首乌羌活伸筋草、白芍、防风、豨签草、马钱子、怀牛膝、海风藤、威灵仙、制附子
30~992~5鸡血藤、忍冬藤、知母、茯苓、大枣、莪术、桑枝、老鹳荨、制乳香、制没药、生地、全蝎、骨碎补、川芎。

从上表可看出,雷公藤为目前治疗类风关之首选药物,资料表明,无论其单用、复方或提取物均可获较满意疗效,雷公藤的广泛运用,为治疗类风关开拓了一条新的途径。其次,以补气活血、散寒温经、祛风除湿、补肾壮骨之类的中药为多用,与类风关中医辨证分型及病机分析基本吻合,可供今后寻找临床规律、筛选药物参考,以进一步提高疗效。

4.6 类风湿性关节炎的针灸治疗

4.6.1 方一

针灸治疗可参考风湿性关节炎[3]。另外可采用耳针,在耳壳探查压痛点,以痛点处作为针刺点,采用强刺激手法,效果亦佳[3]

4.6.2 方二

取穴主穴大椎身柱神道至阳筋缩脾俞肾俞小肠俞委中阳陵泉足三里太溪丘墟配穴:上肢受累加天宗,下肢受累加秩边

操作:大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、小肠俞、委中等穴均用徐疾泻法;脾俞、肾俞、太溪等穴均用浅刺轻捻补法;足三里用徐疾补法;阳陵泉、丘墟等穴用平补平泻法,天宗用“合谷剌”,使感应向肩部放射。秩边穴用“输刺”,使感应向下肢放射。每周2次,10次为一疗程。

疗效:共治疗34例,显效10例,有效20例,无效4例,总有效率为88.2%。

4.6.3 蜂针

取穴:上肢:肩榭、蠕俞、肩井曲池少海外关中渚等;下肢:风市阳关犊鼻、委中、阴谷、阳陵泉、足三里、解溪昆仑等;腰部:肾俞、气海俞大肠俞关元俞、小肠俞、膀胱俞等。

操作:a.过敏试验:上午先予一只蜜蜂螫刺病人腰椎一侧皮肤,10秒钟后拔出。若无明显反应,下午在另一侧皮肤上再用一只蜜蜂螫刺,1分钟后拔出。若半小时内仅有轻度反应(红肿范围直径在5毫米以内),体温、血压、尿常规无明显变化者,为阴性。若呈中度局部反应,须进行脱敏后,再行治疗。b.具体方法:局部常规消毒,用镊子轻轻夹住蜜蜂头部,使其腹部末端接触皮肤,蜜蜂即弯曲腹部伸出尾部的钩针刺人。30分钟后用镊子拔出螫针,再行局部消毒,每日1次,蜜蜂只数可逐渐增多,最多一次用20余只。

疗效:共治19例,其中显效12例,有效7例。

4.6.4 铺灸

取穴:督脉(大椎穴~腰俞穴)。

操作:敷药制备:斑麝粉(50%麝香,20%斑蝥粉,15%丁番粉,肉桂15%)1~1.8克,去皮大蒜500克捣烂成泥,陈艾绒200克。

病人俯卧裸露背部,在脊柱上作常规消毒,涂上蒜汁,在脊柱正中线撤上斑麝粉,并在脊柱自大椎穴至腰俞穴处铺敷2寸宽、5分厚的蒜泥一条,然后在蒜泥上铺成长蛇形艾炷一条,点燃艾炷头、身、尾三点,让其自然烧灼。燃尽后再继续铺艾炷施灸(一般以2~3壮为宜)。灸毕移去蒜泥,用湿毛巾轻轻揩千。时间在夏暑三伏天,以白天为宜。灸后起泡可用消毒针挑破,用药棉揩干,再涂上龙胆紫

疗效:治疗65例,近期治愈12例,显效21例,有效23例,无效9例,总有效率为86%。

4.6.5 穴住注射疗法

取穴:上肢:肩髃、曲池、外关、阳池、合谷,以曲池、外关穴为主;下肢:鹤顶、阳陵泉、犊鼻、绝骨、解溪、昆仑、太冲,以阳陵泉为主;腰背:大椎、身柱、大杼、至阳、命门,以大抒穴为主。

操作:药物:追风速注射液(由凤仙透骨草、骨碎补等药制成)古每次穴位注射时选用3~6穴位,每穴注射药液0.5~0.8毫升,10次为一疗程。

疗效:共治疗500例,近期治愈57例,显效154例,有效28例,无效9例,总有效率为98.2%。

4.7 推拿疗法治疗类风湿性关节炎

以下方法适用于关节疼痛、僵硬肿大、手足麻木[4]

①用两手拇指同时按压两侧风池1~3分钟。

②用拇指指腹按揉阳池1分钟,力度适中。

③用拇指点按阴陵泉1分钟,力度适中。

④用拇指指尖按压昆仑3分钟。

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:219-221.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:539.
  4. ^ [4] 查炜.经络穴位按摩大全[M].南京:江苏科学技术出版社,2014.

分享到

编辑

词条类风湿性关节炎banlangfengchuile合作编辑创建

分类

相关条目