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慢性胆囊炎

1 拼音

màn xìng dǎn náng yán

2 英文参考

ronic cholecystitis

3 疾病代码

ICD:K81.1

4 疾病分类

消化内科

5 疾病概述

慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)系指胆囊慢性炎症性病变,大多为慢性结石性胆囊炎,占85%~95%,少数为非结石性胆囊炎,如伤寒带菌者。本病可由急性胆囊炎反复发作迁延而来,也可慢性起病。临床表现无特异性,常见的是右上腹部或心窝部隐痛,食后饱胀不适,嗳气,进食油腻食物后可有恶心,偶有呕吐。在老年人,可无临床症状,称无症状性胆囊炎

6 疾病描述

慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)系指胆囊慢性炎症性病变,大多为慢性结石性胆囊炎,占85%~95%,少数为非结石性胆囊炎,如伤寒带菌者。本病可由急性胆囊炎反复发作迁延而来,也可慢性起病。临床表现无特异性,常见的是右上腹部或心窝部隐痛,食后饱胀不适,嗳气,进食油腻食物后可有恶心,偶有呕吐。在老年人,可无临床症状,称无症状性胆囊炎。

7 症状体征

在不同患者可有甚大区别,且与实际的病理变化也常不一致;大多数病人合并有胆囊结石,过去多有胆绞痛发作史。患者症状可以明显地继急性胆囊炎首次发作后即不断出现,也有发病隐匿,症状轻微,甚至诊断确定后才注意有症状存在。

1.消化不良 表现为上腹饱闷、不适、饱食后上腹不适。

2.对脂肪性食物不耐受。

3.右上腹痛 患者还常感右肩胛骨下或右腰部隐痛,有时和胆绞痛相仿。

4.体检除右上腹轻度触痛外,常无阳性体征。偶可扪及肿大的胆囊,亦可在第8~10胸椎右侧有压痛。

8 疾病病因

1.慢性结石性胆囊炎 与急性胆囊炎一样,因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成,即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。

2.慢性非结石性胆囊炎 在尸检或手术时,此型病例占所有胆囊病变患者的2%~10%。

3.伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎 又称瓷瓶样胆囊。结石引起的炎症与刺激,导致胆囊壁钙化所形成,钙化可局限于黏膜、肌层或两者皆有。以65岁以上的女性病人多见。

4.黄色肉芽肿样胆囊炎 比较少见,约占胆囊炎性疾病的0.7%~1.8%。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应形成。

9 病理生理

1.慢性结石性胆囊炎 与急性胆囊炎一样,因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成,也即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚,全层间有淋巴细胞浸润,胆囊内含黏液性物,可见沉淀物、胆沙或结石;重者肌层为纤维组织所代替,胆囊壁瘢痕化,胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细菌培养往往阴性

2.慢性非结石性胆囊炎 在尸检或手术时,此型病例占所有胆囊病变患者的2%~10%。

(1)代谢紊乱:由于胆固醇代谢的紊乱,致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症,其中约有半数可有胆固醇结石之形成。胆囊外观多无明显异常,囊壁可稍增厚,色泽稍显苍白;胆囊黏膜明显充血肥厚,黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀,形如草莓,故本病亦称“草莓胆囊”。

(2)感染细菌可来自肠道和胆道,上行至胆囊;在败血症时,细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约1/3患者的胆汁培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于病毒感染引起,约15%的患者既往有肝炎史。真菌寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。

(3)运动功能障碍:胆道运动和(或)十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后,胆囊张力和动力变异,排空时间延长,胆囊增大,渐渐出现胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。

(4)血管因素:由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害,胆囊浓缩功能减低或丧失,终致胆囊壁纤维化。

3.伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎 又称瓷瓶样胆囊。结石引起的炎症与刺激,导致胆囊壁钙化所形成,钙化可局限于黏膜、肌层或两者皆有。以65岁以上的女性病人多见。胆囊可正常大小或较小,甚至如拇指端大。胆囊壁增厚呈灰白色,囊腔结石可为一枚或多枚,甚或充满整个胆囊,黏膜呈细颗粒状或仍较光滑但有胆石印痕。胆囊底或体部可见憩室内含胆汁。镜下见胆囊黏膜扁平、萎缩且显著纤维化,肌层肥厚;炎细胞数少,只有少许淋巴浆细胞及巨噬细胞,也可见肉芽肿性异物巨细胞反应,巨细胞内有胆固醇结晶,胆囊壁血管可有闭塞性末梢动脉炎。瓷瓶样胆囊的胆囊癌发生率较高,有其病理意义。

4.黄色肉芽肿样胆囊炎 比较少见,占胆囊炎性疾病的0.7%~1.8%。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应形成。病初时,由于急性胆囊炎和梗阻,胆汁通过溃疡面进入间质或破裂Aschoff-Rokitanky(阿孝夫-罗基坦斯基)窦,吞噬集中在炎症的部位,消化脂质形成大、圆、苍白的黄色瘤细胞,导致局限性或弥漫性破坏性炎症。肉眼见胆囊壁有黄色肿块,胆囊壁增厚,并与邻近器官粘连;胆囊可有穿孔,与胃肠道形成瘘,外观难与胆囊癌区分。

10 诊断检查

11 诊断:

1.临床症状及体征。

2.实验室及其他辅助检查。

12 实验室检查

十二指肠引流收集胆汁进行检查,可发现胆汁内有脓细胞、胆固醇结晶、胆红素钙沉淀、寄生虫卵等。胆汁培养可发现致病菌

13 其他辅助检查

1.B超检查 最有诊断价值,可显示胆囊大小、囊壁厚度、囊内结石和胆囊收缩情况。

2.放射学检查 腹部X线平片可显示阳性结石、胆囊钙化及胆囊膨胀的征象;胆囊造影可显示结石、胆囊大小、形状、胆囊收缩和浓缩等征象。

3.口服、静脉胆管造影除可显示结石、胆囊大小、胆囊钙化、胆囊膨胀的征象外,还可观察胆总管形态及胆总管内结石、蛔虫肿瘤等征象,对本病有很大诊断价值。有条件时以逆行胰胆管造影为好,不仅结果可靠,并可行十二指肠镜下治疗。

14 鉴别诊断

慢性胆囊炎应与以下疾病相鉴别。

1.反流性食管炎 因有胃-食管酸性或碱性液体的反流,故胸骨后烧灼感或疼痛是主要症状,部分患者同时伴上腹部隐痛或不适,故易与慢性胆囊炎相混淆。胃镜检查及24h食管内pH值动态监测对反流性食管炎有重要诊断价值。如系碱性反流,则测定食管内胆汁酸含量对诊断有帮助(Bilitec-2000 胆汁监测仪)。而B超检查可确定慢性胆囊炎的诊断。

2.慢性胃炎消化性溃疡 多为上腹部的隐痛与饱胀等,常无慢性胆囊炎急性发作时的右上腹绞痛。消化性溃疡的上腹部疼痛常具有节律性,疼痛与饮食关系更加密切。十二指肠溃疡除有饥饿痛外,还常有夜间痛,同时常伴有反酸症状。胃镜检查对慢性胃炎及消化性溃疡的诊断有重要帮助。必须指出,少数患者慢性胆囊炎可与慢性胃炎或消化性溃疡并存。

3.慢性胰腺炎 慢性胰腺炎的上腹部疼痛等症状常与慢性胆囊炎、胆石症相类似(但需注意,慢性胆囊炎者有时可并存有慢性胰腺炎)。慢性胰腺炎还常有左侧腰背部的疼痛,疼痛常与体位有关,即平卧位时疼痛加重,躯体前倾时疼痛可减轻。B 超、CTMRI、EPCP及胰腺外分泌功能检查等均有利于慢性胰腺炎与慢性胆囊炎的鉴别。

4.右侧结肠病变 升结肠或肝曲部癌可引起右上腹疼痛不适,易误诊为慢性胆囊炎(有时两者也可并存)。但升结肠或肝曲癌多有大便习惯的改变。钡剂灌肠或结肠镜检查可发现肿瘤。B超检查对结肠癌的诊断也有重要的辅助价值。

5.心绞痛 有少数心绞痛患者的疼痛可位于剑突下,与慢性胆囊炎的疼痛部位与性质相类似。但前者的疼痛持续时间比胆绞痛要短,多数患者休息后疼痛可缓解。心电图血清肌酸磷酸激酶等测定有利于心绞痛的诊断。少数慢性结石性胆囊炎患者可出现早搏心脏病症状,但其心脏本身并无病变,在行胆囊切除术后,早搏等心脏症状也随之消失。这种因胆囊病变而引起的心脏症状,称之为“胆心综合征”。

15 治疗方案

1.内科治疗

(1)一般治疗:低脂饮食,可减少发病机会。

(2)解痉、镇痛:一般情况下可给予33%硫酸镁10~30ml口服利胆,或单用抗胆碱能药物,如阿托品0.5mg,或山莨菪碱10mg肌内注射解除Oddi括约肌痉挛。

(3)驱虫治疗:如十二指肠引流物发现有梨形鞭毛虫华支睾吸虫感染者,应进行驱虫治疗。

(4)溶石疗法:口服熊去氧胆酸鹅去氧胆酸溶石,但疗效不肯定。近年来,通过逆行胰胆管造影放置鼻胆管,鼻胆管内直接将溶石药物注入胆管及胆囊内,可提高疗效,但疗程较长,费用也较昂贵。

(5)抗菌治疗:对于感染性胆囊炎或其他类型胆囊炎合并细菌感染者,应给予抗生素抗感染治疗,抗生素应用方案与急性胆囊炎基本相同。

2.外科治疗 一些非结石的慢性胆囊炎可通过饮食控制及内科治疗而维持不发病,但疗效不可靠。对伴有结石者,由于其反复急性发作的可能性大,且可引发一系列并发症,因而目前普遍认为手术仍是慢性胆囊炎的最佳治疗方案。

(1)有症状的患者,尤其是反复发作伴有胆囊结石的慢性胆囊炎患者,手术切除胆囊,根本去除感染病灶,防止一切并发症,是首选的治疗方案。

(2)对临床症状轻微、不典型或诊断不确定的患者,手术切除胆囊疗效可能较差,所以手术时应注意适应证的选择。

(3)对于全身情况较差而不利于手术的患者,应先给予积极的内科治疗,待全身情况好转后再行手术治疗。

3.内镜治疗

(1)腹腔镜下胆囊切除术:对于与周围组织无明显粘连的慢性胆囊炎或合并胆囊结石的胆囊炎,尤其是全身一般情况不宜实施普通外科手术者,可通过该方案切除胆囊。

(2)十二指肠镜下Oddi括约肌切开术:对于伴有胆管结石的慢性胆囊炎患者,有条件的情况下必须在手术前作ERCP及乳头括约肌切开取石术,再根据情况决定是否手术切除胆囊。

16 并发症

1.胆囊积水 慢性胆囊炎时,胆囊黏膜上皮分泌黏液过多。当胆石阻塞于胆囊管时不断增加的黏液使胆囊缓慢地无痛地逐渐扩张(如迅速地扩张会引起疼痛)。若无急性炎症发生,则胆汁为无菌的。此时右上腹可扪及一无痛性肿大的胆囊。胆囊积水应与因胆总管缓慢阻塞引起胆囊扩张相鉴别。后者的扩张不是因为黏液分泌引起,并伴有黄疸,而胆囊积水不伴有黄疸。

2.白胆汁 当胆囊积水持续数周,胆色素分解吸收后,胆汁变成无色透明。

3.石灰乳胆汁 糊状或乳状,胶状石灰石沉积于胆囊内称之为石灰乳胆汁。1.3%~3.4%的胆石症手术患者可见有石灰乳胆汁。男女之比为1∶2.7。1911年Churchman报道首例石灰乳胆汁以来,目前对此病已有深入了解。

4.瓷器样胆囊 所谓瓷器样胆囊是胆囊壁钙化,似瓷器样硬而易碎。瓷器样胆囊见于0.06%~0.8%的胆囊摘除术。男女之比为1∶3。平均发病年龄为54岁。癌变率大于25%。

17 预后及预防

18 预后

慢性胆囊炎经手术治疗者,大多数症状消失而痊愈,但也有少数患者可出现与术前类似的症状,或这些症状稍有减轻。这主要是患者还可能存在胆道的某些其他疾患所致。

19 预防

参见“急性胆囊炎”。

20 流行病学

本病分成慢性结石性胆囊炎与慢性非结石胆囊炎。临床上最为多见的是结石性胆囊炎,其发病率高达85%~95%,胆囊急性炎症消退后遗留下来的病理状态,是慢性胆囊炎最常见的类型。

21 特别提示

低脂饮食,可减少发病机会。有胆囊结石的患者早期治疗。

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