医学百科

脑脓肿

1 拼音

nǎo nóng zhǒng

2 英文参考

brain abscess

cerebral abscess

encephalopyosis

pyencephalus

3 概述

通常所说的脑脓肿系指由细菌引起者。凡化脓性细菌侵入脑部,引起脑的化脓性炎症,并局限性形成脓腔,称为脑脓肿。其发病率约占神经外科住院病人总数的1.3%。脑脓肿多发生于幕上,幕下少见,任何年龄均可发病,但以青年占多数。

正常脑组织抵抗细菌感染能力较强,即使是开放性颅脑损伤,只要做到及时、彻底的清创,并发脑脓肿的机会也不多,仅占所有脑脓肿患者中的5%,战时火器性穿透伤脑脓肿的发生率约为9%。脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关,在火器性穿透伤中污染的弹片残留较高速射入的枪弹更易引起感染,后者在飞行中因磨擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此外,经由颌面部、鼻副窦或耳颞部、乳突气房等处射入颅内的穿透伤,感染的可能性则明显增多,尤其是在病人患有鼻副窦炎症的情况下,更易发生。

4 发病机理

脑脓肿的感染途径有:①耳源性脑脓肿,多发生于颞叶,其次为小脑,偶然亦可发生于额叶、顶叶与枕叶,以慢性中耳炎引起的多见,多数脑脓肿为单发,少数可呈多发或多房性。②血源性脑脓肿(又称转移性脑脓肿),是远离脑部的感染灶在栓子脱落后随血行转移到脑部而形成脓肿。栓子可通过动脉静脉或椎管静脉丛进入脑白质内,继而形成脓肿。③外伤性脑脓肿,由颅脑火器伤污染的异物和碎骨片直接进入脑内,或在平时开放伤、颅底骨折时,细菌通过伤口或气窦直接进入脑内而形成脓肿。④鼻源性脑脓肿,多因额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎与蝶窦炎而引起,但较少见。⑤隐源性脑脓肿。由于原发感染灶隐匿或已消失,感染的来源难于判明,严格说来,应属血源性脑脓肿,临床上往往以脑瘤收入院,经检查或手术证实。

外伤性脑脓肿的发病时间差异很大,可自伤后数周乃至多年之后,甚至数10年。常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多,溶血链球菌及厌氧链球菌次之,偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。外伤性脑脓肿多为单发,但可有多房,脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2周前后,处于化脓性脑炎及脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化,炎性细胞浸润充血水肿较明显,尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成,周围有肉芽组织纤维组织、网状内皮细胞及胶质细胞增生,构成完整的包膜,脓壁的厚度与时间成正比,1个月的壁厚约1mm,为时较久的慢性脓肿,其壁厚度可超过脓腔直径。

5 临床表现

依据病情发展的快慢与严重程度,脑脓肿又可分为急性脑脓肿(暴发性脑脓肿)与慢性脑脓肿。通常临床上又将脑脓肿的形成分成三期,即急性脑炎期、化脓期与脓肿包膜形成期。由于脑脓肿形成的迟早、大小与位置的差异,因而症状常常有很大的不同。

外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被脑外伤所掩饰,所表现的发烧、头疼颅内压增高以及局限性神经功能障碍,均易与脑外伤相混淆,尤其是位于脑的非功能区,如额极、颞尖等所谓“哑区”,故时有遗误。迨至脓肿形成之后,临床表现又与颅内占位病变相似,这时全无颅内感染的征象,仅有颅内高压,除头痛嗜睡、脉缓,或偶有癫痫发作外,别无特点。如果脓肿位于重要脑功能区,则常有局部神经缺损体征可有助于定位。

6 诊断

为了早期确诊,在病史的询问中应注意有无化脓性病灶的存在和相应的体征与症状表现,而及时进行头颅X线CTMRI等检查,能及时提供准确的定位及定性依据,诊断是不难的。脑脓肿一旦确诊,主要的治疗措施是手术,并同时全身应用抗生素与支持疗法。一般手术方法有:脑脓肿穿刺术,引流术与切除术。通常大多数主张先采用简单和对脑组织损害小的方法,若不奏效再考虑手术切除。

脑脓肿影像学表现见图4.5.4-1。

外伤性脑脓肿的诊断大多依靠特殊性辅助检查,因为当脓肿局限之后,病人不仅没有体温升高,而且脑脊液检查也往往无异常发现,或只有少量白细胞的增多也不能作为诊断依据。颅骨X线素片检查,有助于了解有无碎骨片或异物存留。脑血管造影对体积较大的脑脓肿,造成脑中线结构移位,血管有抱球状无血管区,或有脓肿壁毛细血管出现“涂染”现象,都有利于明确诊断。CT扫描无疑是最准确、快速的检查方法,既可显示脓肿的大小、部位,又能看到脓肿的多少,有无分隔、积气及其与周围重要结构的关系。同时还可以通过强化扫描来了解脓壁的厚度,从而估计脓肿的期龄,以便选择适当的治疗方法。MRI检查更有其独到的优点,不仅在脓肿形成期,于T2加权图像上能显示坏死区周围的属特征性的低信号带,而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化,作出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区,在T2加权图像上呈明显的高信号,脑炎中心区为稍低信号,并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强,则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化,并有助于临床治疗上的参考。

7 治疗措施

外伤性脑脓肿的治疗,原则上与耳源性或血源性脑脓肿相同,一般在脓肿还未形成前,仍处于化脓性脑炎阶段,可以采用非手术方法,给予大剂量的强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例,保守治疗亦取得较满意的效果不过,对外伤后颅内异物残留而成为有感染核心的脑脓肿,即使在化脓性脑炎期,是否能完全防止脑脓肿的形成,还值得怀疑。对已有包壁形成的脓肿,应及时施行手术治疗。通常对病程短、脓壁薄,位于脑重要机能区的脓肿,多采用穿刺引流术;对病程长、脓壁厚,位于非功能区的脓肿,或包裹有异物的脓肿,则宜行手术予以摘除。

1.穿刺引流术:根据脓肿的定位,选择近病灶的非功能区,在局麻下行颅骨钻孔或锥孔后使用脑针穿刺脓肿,进入脓腔时往往有明显的落空感,将脑针再稍深入1~1.5cm,以防脱出。然后用空针缓缓抽出脓液,待2/3的脓液排出后,即可以等量的抗菌盐水,每次5ml反复冲洗脓腔,直至冲洗液转清。随后拔出脑针,经原穿刺孔的方向和深度插入硅橡胶管或导尿管。此时因脓腔内尚存有冲洗液,故可仔细调整引流管在最佳引流位置,再经头皮刺孔出颅外并固定之。钻孔切口如常分层缝合,不放引流。术后每日或隔日用庆大霉素4万~8万u,及生理盐水溶液冲洗脓腔。全身继续抗菌治疗,定期复查CT,待脓腔闭合即可拔管。

2.脓肿切除术:全麻下施术,于病变区行骨瓣开颅,弧形切开硬脑膜,选择近病灶的菲功能区。若颅内压不甚高,可直接通过脑皮层切口分离至脓肿壁,完整将其摘除才能避免脓液外溢造成污染。若颅压甚高或脓肿巨大时,则需用空针先行穿刺排空脓腔,再注入庆大霉素4万~8万u,并用双极电凝封闭穿刺孔之后,紧靠脓壁周围的水肿组织钝性分离摘除脓肿。脑部创腔需用庆大霉素(1500u/ml)或杆菌肽(500~1000u/ml)溶于生理盐水中反复冲洗。术毕分层严密缝合,不放引流。术后继续抗菌治疗至体温正常及脑脊液阴转后1~2周为止。

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