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颞下颌关节

1 拼音

niè xià hé guān jíe

2 英文参考

articulatio temporomandibularis

3 概述

颞下颌关节由颞骨的关节面、下颌骨髁状突、关节盘、滑膜、关节囊韧带组成(图10.6.1.6-0-1~10.6.1.6-0-3),具有转动和滑动功能,属真正的联动关节,是人体最复杂关节之一。

3.1 颞骨关节面

颞骨的关节面包括关节窝和关节结节两部分。关节窝呈一横卵圆形,实际似三角形。底边为关节结节,外边为颧弓后续部分,内边为岩鼓裂、岩鳞裂和鼓鳞裂,内外两边向后相交于一点,为三角形顶点,此处呈锥形突起,即关节后结节,常常是经耳前切口解剖进入关节的重要标志。关节窝内侧为蝶骨嵴,如蝶骨嵴骨折,可使髁状突向内侧移位。关节窝顶很薄,其上即为颅中窝内容物,因此关节创伤可影响颅脑,髁状突可穿破关节窝顶进入颅中窝。

脑膜动脉自颌内动脉第一段分出后,即沿关节囊内侧上升,由棘孔入颅,紧贴颅骨内面,穿行于硬脑膜内。皮昕等采用X线摄影及直接测量法,对108例颅骨颞下颌关节窝及关节结节与脑膜中动脉的关系进行了研究,结果发现:①108例中64例(占59.26%)关节窝的颅腔面有脑膜中动脉(主要是后支)超过,100例关节结节颅腔面有脑膜中动脉前支越过;②关节窝的颅腔面至动脉的距离,在关节窝中部约1.48mm,在关节窝周围为2.44~2.80mm;③关节结节嵴顶至对应部位动脉的距离,外侧段为11.08mm,内侧段为6.58~7.81mm,中段为7.10~7.50mm。提示大部分关节窝、绝大部分关节结节与脑膜中动脉关系密切,因此,对累及关节窝与关节结节的手术,需谨慎设计,细心操作,防止穿通颅中窝,损伤脑膜中动脉及脑组织

关节结节位于颧弓根部,侧面观为明显的突起,正面观稍凹陷。关节结节有两个斜面,前斜面是颞下窝的延长,斜度较小,后斜面为功能面,是关节的负重区,也是承受功能压力主要部位,损伤性关节疾病常破坏此处。关节结节高度随年龄而变化,幼儿低,成人高,老年人又变平坦,一般为7~10mm,降低关节结节不得超过这个高度。

3.2 髁状突

髁状突的上面呈卵圆形,关节面由纤维软骨覆盖,内外径长,前后径短,向内突出多,向外突出少。侧面观,有一横嵴将髁状突顶分为前后两个斜面,前斜面较小,为功能面亦称关节面,是关节的负重区,许多关节病变常最早破坏此区。后斜面较大,髁突后移位易引起损伤。从后面观,髁状突顶也有内外两个斜面,外侧斜面是关节应力集中处,它的改建活动大于内侧斜面。髁状突外侧极有一粗糙面,是关节盘和韧带附着处。

3.3 关节盘与关节腔

关节盘由纤维软骨组成,内外径大于前后径,中央较薄,前缘及侧缘较厚,后缘最厚。前后向矢状剖面观,关节盘呈双凹形,在关节内位置与关节窝一致,凹面分别与关节结节后斜面及髁状突相对。关节盘从前到后可分为四部分,即前带、中间带、后带和双板区(图10.6.1.6-0-4~10.6.1.6-0-6)。前带位于关节结节下方,向前突出形成一个脚形突起,即关节盘脚或称关节盘前伸部,此突起向上附着到关节结节前斜面及翼外肌上头,即颞前附着,向下附着到髁状突前斜面前端即下颌前附着。中间带介于关节结节后斜面与髁状突前斜面之间,薄而致密,为关节盘的功能负重区。后带介于髁状突横嵴与关节窝之间,后带的后缘位于髁状突横嵴的上方。双板区,即关节盘后附着,上板止于鳞鼓裂即颞后附着,下板止于髁状突后斜面后端即下颌后附着。关节盘内侧和外侧有粗大纤维束直接附着于髁状突内侧极和外侧极,为盘内侧附着和盘外侧附着(图10.6.1.6-0-7~10.6.1.6-0-9)。关节盘中间带和后带由胶元纤维和弹力纤维组成,无血管神经分布。双板区上板由胶元纤维和粗大的弹力纤维组成,下板由粗大的胶元纤维组成,上下板之间为含有丰富的神经血管结缔组织所充满,其间静脉交织成网,血运丰富。当髁状突向前下移动时,此区血管扩张而形成负压,因此进行关节盘手术切开此区时,可有明显的出血,此时让病人咬紧牙消除该区负压,出血即可停止。

关节腔位于关节窝与髁状突之间,关节盘居中,四周与关节囊相连,因而把关节间隙分为上下互不相通的两个腔,上腔大而松,下腔小而紧。人刚出生时,关节腔内表面覆盖一层滑膜组织,随着关节功能出现,关节面的滑膜逐渐消失,滑膜组织仅覆盖于关节囊内层及双板区上、下表面,在髁状突、颞骨关节面和关节盘的周围,逐渐移行为纤维组织。滑膜表面光滑发亮,双板区的滑膜形成较多的褶皱突向关节腔内,称为滑膜绒毛(图10.6.1.6-0-1),其中含有丰富的血管神经和淋巴管,因此滑膜非常容易出血,关节内手术须注意保护。

3.4 关节囊和韧带

关节囊上起自关节结节、颧弓、关节窝边缘及鼓鳞裂,下止于髁状突颈部及蝶骨嵴,外侧被颞下颌韧带所加强(图10.6.1.6-0-10),为韧性很大的囊袋,松而薄,是人体中惟一没有外伤可以脱位,而脱位时关节囊并不撕裂的关节。关节囊前内部与翼外肌上头融合,后部由关节盘后部伸展而成。关节囊内、后、外侧壁和前壁的外侧部分由耳颞神经支配,在髁状突颈部后内阻滞耳颞神经,一般可使颞颌关节获得麻醉

关节韧带主要为颞下颌韧带、蝶下颌韧带和茎突下颌韧带(图10.6.1.6-0-11~10.6.1.6-0-13)。颞下颌韧带又称侧副韧带,上宽下窄,分浅、深两层,有部分纤维和关节囊相融合。浅层起于颧弓,呈扇形向下后止于髁状突颈部的外侧和后缘。深层起于关节结节,水平向后止于髁状突外侧。关节韧带的主要功能是悬吊下颌,限制下颌在正常范围内活动。此外还有蝶下颌韧带,起自内耳蝶骨,穿过鼓鳞裂,止于关节囊的内后上方及关节盘的后内缘,这种关节与内耳之间的连接关系,可能与关节病出现耳症有关。

3.5 颞下颌关节血管及神经

颞下颌关节血液供应来自颈外动脉的分支,关节外侧面主要有颞浅动脉及其分支面横动脉(图10.6.1.6-0-14),关节内侧面主要有颌内动脉的关节深支、鼓前动脉、颞深后动脉、翼外肌动脉及脑膜中动脉等(图10.6.1.6-0-15)。这些血管发出分支进入关节囊,并彼此吻合在关节囊内形成血管网。关节囊特别是后附着有丰富的血管丛,滑膜内有毛细血管,但关节盘中央区无血管分布,双板区疏松结缔组织中血管丰富,静脉交织成网。

颞下颌关节的神经主要来自耳颞神经、嚼肌神经、颞深后神经和翼外肌神经、这些神经发出关节分支分布于关节囊的不同部位,由于关节囊有丰富的游离神经末梢,因此对疼痛非常敏感。关节盘无神经分布,仅在双板区及关节盘边缘有游离神经末梢。

颞浅动、静脉,面横动脉、颌内动脉、耳颞神经及面神经颞下颌关节手术关节密切。颞浅动脉先走行于腮腺实质内,然后穿出腮腺上极,在皮下层内由颧弓根浅面向上走行,颞浅静脉与之伴行,在动、静脉之间有耳颞神经。面横动脉为颞浅动脉穿出腮腺前分出,横向走行于腮腺深面与颞下颌韧带之间(图10.6.1.6-0-16)。由耳前进路显露关节,常遭遇此动脉,需结扎。

面神经颞支和颧支,通常由髁状突前越过颧弓至颞部(图10.6.1.6-0-14),颞支至外耳道前最凹处的距离为2.0±0.5cm(图10.6.1.6-0-17),表示耳屏前翻瓣或颧弓切口前伸的安全范围(图10.6.1.6-0-18~10.6.1.6-0-20)。由耳前切口显露关节,为避免损伤血管及神经可自外耳道软骨与腮腺包膜之间无血管区分离,将腮腺及其筋膜组织瓣翻起,颞浅血管及耳颞神经则被推向前方,面神经颞支及颧支也包含在翻起的组织瓣内而得到保护。颌内动脉由颈外动脉分出后,经髁状突颈部深面,走行于关节囊与蝶下颌韧带之间,手术如误伤此动脉,可引起凶猛出血,进行颞下颌关节及髁状突颈部手术时,应特别注意对此血管保护。

3.6 颞下颌关节区筋膜

颞筋膜被覆颞肌,起于上颞线,向下至颧弓上2cm处分为深浅两层,浅层较厚,止于颧弓外侧面上缘;深层较薄,与颧弓内侧面骨膜相融合,两层筋膜间隔以少量脂肪组织。腮腺嚼肌筋膜包绕腮腺与嚼肌,向上附着于颧弓下缘,并与颧弓骨膜、颞筋膜浅层融合成一层致密的纤维组织,而且与浅筋膜混合。面神经颞支与颧支越过颧弓,并位于三层混合的致密结缔组织之中。在颞区,颞支与颞浅血管及耳颞神经均位于浅筋膜层内。因此颞颌关节手术时,按图示的解剖路线切开(图10.6.1.6-0-21),可避免面神经分支的损伤。

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